Se recogieron de forma prospectiva y consecutiva entre septiembre de 2016 y febrero de 2017 los ECG de 300 pacientes adultos valorados en consultas de cardiología de un hospital terciario español, de los cuales 150 pacientes presentaban DSVI y 150 tenían función sistólica ventricular izquierda preservada.

Se definió la presencia de DSVI como una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <50%9 observada en ecocardiografía transtorácica mediante el método de Simpson2. Esta prueba se obtenía de la historia del paciente y debía ser reciente (12 meses previos) y haberse realizado en el propio centro.

A cada paciente se le realizó un ECG de 12 derivaciones estándar, con velocidad 25mm/s y voltaje 10mm/mV. En cada ECG se determinaron, mediante medición directa, los diferentes parámetros estudiados en cada una de las derivaciones: amplitud, duración, profundidad, componente positivo y componente negativo de onda P, supra- e infradesnivelación del segmento ST, duración y profundidad de onda Q, duración, amplitud y presencia o no de melladuras en onda R, duración, profundidad y presencia o no de melladuras en onda S, presencia de T negativa, relación entre R y S, duración total de QRS, tipo de ritmo y alteraciones de la conducción intraventricular. La medición de los parámetros electrocardiográficos fue llevada a cabo por un único operador, cardiólogo, con experiencia en electrocardiografía. Dicho investigador era ciego a los resultados de la ecocardiografía, y asimismo, los operadores que realizaron los estudios ecocardiográficos desconocían los resultados de los ECG.

Se definió la presencia de ondas Q patológicas como el hallazgo de ondas Q de cualquier morfología en las derivaciones V1, V2 o V3, o la presencia de ondas Q de más de 40ms de duración y 0,2mV de profundidad (o >25% de la siguiente onda R) en el resto de derivaciones10-13 (salvo en aVR).

Las melladuras («fragmentación» del QRS) se definieron como irregularidades que alteraban visualmente la línea recta de la vertiente ascendente o descendente de la onda R u onda S del QRS14.

La presencia o ausencia de bloqueo de rama izquierda (BRI) se estableció según los criterios clásicos utilizados en la práctica clínica habitual para identificar BRI (QRS>120ms, QS o rS en V1, onda R monofásica sin onda Q en V6 y DI)15, siempre priorizándose la facilidad de su identificación.

Además de las variables electrocardiográficas, se recogieron variables epidemiológicas y clínicas de los pacientes, entre ellas: edad, sexo, factores de riesgo cardiovascular y patología cardiovascular relevante previa.

La muestra estudiada, cuyas características quedan reflejadas en la tabla 1, tenía una edad media de 71,3 años, con un 68% de varones. Un 76,7% de la muestra presentaba hipertensión arterial, un 29% de los pacientes eran diabéticos y un 59,3% tenía dislipidemia. Dichas características se distribuyeron de forma similar en ambos grupos (con la salvedad de que en el grupo de DSVI el porcentaje de varones, síndrome coronario agudo y revascularización previa era ligeramente mayor).

Además, un 27% de los pacientes presentaba fibrilación auricular y un 13,7% era portador de marcapasos. El grupo con DSVI presentaba una FEVI media de un 32,9%, mientras que la media de FEVI en el grupo control fue del 62,5%. La etiología más frecuente de DSVI fue la cardiopatía isquémica, que se dio en el 46% de los pacientes.

En el grupo con DSVI se observó que la duración media del QRS fue mayor que en el grupo control (110,5 frente a 87,5ms; p<0,001). La mayor duración del QRS en los pacientes con DSVI se observó en cada una de las 12 derivaciones estándar por separado (tabla 2), así como en las subdivisiones V1-V6, V1-V3, V4-V6 y derivaciones de los miembros.

Respecto a los diferentes elementos del complejo QRS, en los pacientes del grupo con DSVI se observó una mayor duración de las ondas S (sumatorio del total de derivaciones, sumatorio de derivaciones precordiales V1-V6, precordiales derechas V1-V3, y derivaciones de miembros), así como mayor profundidad de ondas S (sumatorio del total de derivaciones, de precordiales y de precordiales derechas), y mayor duración de la onda R (total de derivaciones, precordiales izquierdas V4-V6, y derivaciones de miembros). La amplitud de la onda R fue menor en el grupo de DSVI (sumatorio del total de derivaciones, de precordiales, precordiales izquierdas, precordiales derechas y derivaciones de miembros) que en el grupo control (tabla 2).

Se observó, además, un mayor número de ondas Q patológicas en aquellos pacientes con DSVI que en el grupo control (3,5 frente a 2,9; p<0,001).

Respecto a las alteraciones de la conducción, la presencia de BRI fue más frecuente en los pacientes con DSVI (34,7 frente al 5,3%; p<0,001).

Las variables que se asociaron de forma independiente con la presencia de DSVI en el análisis multivariable, y que formaron parte del modelo final fueron: presencia de más de 3 ondas Q patológicas, duración de onda R en V6 superior a 60ms (1,5mm), presencia o ausencia de melladuras en onda S y presencia o ausencia de BRI (tabla 3). La discriminación del modelo fue buena (área bajo la curva ROC de 0,82; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,77-0,86), al igual que la calibración (p de Hosmer-Lemeshow=0,258).

Para facilitar la aplicación práctica del modelo, se desarrolló un sistema de puntuación binario, otorgando valores de 0 o 1 en función de la presencia o ausencia de cada variable (tabla 3). Dicha puntuación obtuvo una muy buena capacidad predictiva, con un área bajo la curva ROC de 0,81 (IC95%, 0,76-0,85) (fig. 1).

Figura 1.

Capacidad predictiva de la puntuación QRS-L. Se muestra el área bajo la curva ROC de la puntuación QRS-L para la predicción de disfunción sistólica ventricular izquierda.

(0.07MB).

El punto de corte de la puntuación QRS-L con mejor relación sensibilidad/especificidad para detectar DSVI fue de 2, lográndose una sensibilidad del 82%, una especificidad del 67%, un valor predictivo positivo del 71% y un valor predictivo negativo del 79%.

El riesgo predicho de presentar DSVI de acuerdo con la presencia de las diferentes variables predictoras electrocardiográficas y la puntuación obtenida en la puntuación QRS-L se presenta en la figura 2.

Figura 2.

Riesgo predicho de presentar disfunción sistólica ventricular izquierda de acuerdo con la puntuación obtenida en la puntuación QRS-L. DSVI: disfunción sistólica ventricular izquierda.

(0.07MB).

Un ejemplo del cálculo de la puntuación QRS-L en 2 pacientes diferentes, con y sin DSVI, se muestra en el material adicional.

En la muestra obtenida en la consulta de cardiología se observó una prevalencia de un 8% de disfunción ventricular. Al aplicar nuestra puntuación, y usándose como punto de corte para el diagnóstico de disfunción ventricular una puntuación ≥2, se obtuvo una sensibilidad del 50%, una especificidad del 83%, un valor predictivo positivo del 20% y un valor predictivo negativo del 95%. El área bajo la curva ROC en esta población resultó de 0,66 (IC95%, 0,51-0,79).

En la muestra obtenida en la consulta de la unidad de insuficiencia cardiaca, con una prevalencia de disfunción ventricular de un 50%, se obtuvieron valores de sensibilidad del 69%, especificidad del 76%, valor predictivo negativo del 64% y valor predictivo positivo del 80%. En esta muestra el área bajo la curva ROC fue de 0,73 (IC95%, 0,58-0,84).

Nuestro trabajo presenta varias limitaciones. En primer lugar, los artefactos de estimulación del ECG en pacientes portadores de marcapasos, que alteran la morfología del QRS basal, pueden suponer falsos positivos. La muestra para desarrollar la puntuación incluía pacientes con marcapasos, pero la proporción de los mismos fue baja (13%). Los pacientes en ambas muestras de validación presentaban conducción ventricular propia.

Además, signos electrocardiográficos complejos, y combinaciones de parámetros en múltiples derivaciones, no se incluyeron en el modelo, con el objetivo de facilitar la aplicación práctica y rápida de la escala y limitar el número de cálculos que podrían ser engorrosos y difíciles de interpretar. Entre ellos se encuentran parámetros potencialmente interesantes como predictores de DSVI, como la dispersión de los complejos QRS22, pero que han quedado fuera de este trabajo por el objetivo de sencillez ya discutido.

Por último, la capacidad predictiva de nuestra puntuación para descartar DSVI es limitada en muestras con alta prevalencia de DSVI, por su alta tasa de falsos negativos, y en este ámbito no debe emplearse como herramienta de cribado.