Los seudoaneurismas ventriculares son una patología rara y potencialmente mortal1. Se producen cuando una rotura cardiaca queda contenida por pericardio o tejido cicatricial, sin miocardio en su pared1. Los síntomas no suelen ser específicos y el diagnóstico puede diferir durante mucho tiempo1. Su inclusión en el diagnóstico diferencial del dolor torácico favorecerá su diagnóstico precoz y la subsiguiente intervención, y evitará complicaciones potencialmente mortales, como son la rotura secundaria a su crecimiento y el consecuente desarrollo de taponamiento cardiaco agudo.
Se presenta el caso de un varón de 64 años, exfumador e hipertenso, que acudió al hospital por dolor torácico. Entre los antecedentes, destacaba haber presentado un traumatismo torácico cerrado secundario a un accidente de tráfico 10 años atrás.
Consultó por varios episodios de dolor precordial opresivo en reposo de unos 10min de duración. A su llegada a urgencias el paciente se encontraba asintomático, presentando cifras de tensión arterial elevadas (220/120mmHg). El electrocardiograma mostró signos de sobrecarga de cavidades izquierdas. Los marcadores de daño miocárdico fueron normales. El ecocardiograma puso de manifiesto un ventrículo izquierdo con hipertrofia leve de sus paredes y función sistólica conservada con contractilidad segmentaria normal, así como dilatación ligera de la aorta ascendente. Destacaba la presencia de una formación aneurismática en relación con el anillo mitral. Para filiar mejor la imagen se realizó un ecocardiograma transesofágico en el que se observó una cavidad de cuello estrecho que comunicaba con el ventrículo izquierdo, con material trombótico tapizando la pared, sin poder determinar si se trataba de un aneurisma o un seudoaneurisma ventricular (fig. 1A).
A) Ecografía transesofágica, plano medio esofágico de 2 cámaras donde se observa una cavidad con cuello estrecho que comunica con el ventrículo izquierdo compatible con seudoaneurisma ventricular con trombo mural en su interior (flecha). B) Reconstrucción curvilínea de la tomografía computarizada (TC) cardiaca donde se confirma la presencia de un seudoaneurisma en el ventrículo izquierdo con trombo mural en su interior y calcificación de su pared (flecha). C) Reconstrucción volumétrica de la TC cardiaca donde se muestra el seudoaneurisma (flecha) y su localización respecto a la raíz de la aorta y el origen del árbol coronario izquierdo. D) Resonancia cardiaca, secuencia de realce tardío, en la que no se observa retención de contraste en la pared del seudoaneurisma (flecha).
Se realizó tomografía computarizada cardiaca (figs. 1B y C y fig. 2) que puso de manifiesto una dilatación de la aorta ascendente (50,5mm) y confirmó la presencia de una formación aneurismática de 41,5mm de diámetro máximo en la base del ventrículo izquierdo, con cuello estrecho de 14mm permeable (captación de contraste en su interior), calcificación de su pared y trombo mural, lo que era compatible con un seudoaneurisma ventricular, sin poder descartar aún que se tratase de un aneurisma verdadero.
Tomografía computarizada cardiaca. A) Reconstrucción curvilínea en la que se observa la relación del seudoaneurisma respecto a la raíz de la aorta. B) Reconstrucción curvilínea que muestra la relación del seudoaneurisma respecto a la arteria circunfleja. C) Reconstrucción volumétrica del seudoaneurisma.
Para completar el estudio se realizó una cardiorresonancia que confirmó el diagnóstico de seudoaneurisma subaórtico en la región basal del ventrículo izquierdo, dado que no se observaba captación de contraste en su pared en las secuencias de perfusión de primer paso ni retención de gadolinio en las secuencias de viabilidad (fig. 1D) sin observarse, por tanto, miocardio rodeando la cavidad.
Se realizó una coronariografía que descartó la presencia de lesiones coronarias significativas.
El paciente fue remitido para valoración por parte del servicio de cirugía cardiovascular del hospital de referencia y aceptado para reparación quirúrgica.
Durante la cirugía, se decidió sustituir la válvula aórtica por una prótesis mecánica debido a que el orificio de entrada del seudoaneurisma se encontraba muy próximo al anillo valvular. Se selló el defecto ventricular con un parche de pericardio y se sustituyó la aorta ascendente por una prótesis híbrida.
El procedimiento transcurrió sin incidencias y el paciente evolucionó favorablemente, manteniéndose asintomático desde entonces.
El seudoaneurisma del tejido fibroso intervalvular mitroaórtico es una entidad muy poco frecuente (especialmente en localización subaórtica)2 potencialmente mortal3.
Puede ser congénito, especialmente asociado a válvula aórtica bicúspide3, aparecer como secuela de endocarditis infecciosa, cirugía cardiaca o, de forma más infrecuente, a traumatismos torácicos3,4. En el caso que se presenta, el paciente había sufrido un accidente de tráfico con traumatismo torácico años atrás, si bien no es posible asegurar la relación causal entre dicho evento y la presencia del seudoaneurisma. Lo que sí se puede decir es que la lesión era antigua, dada la calcificación de su pared y la presencia de trombo mural.
Se podría pensar que fuera congénito y se encontrara en relación con su aortopatía, ya que presentaba un aneurisma de aorta ascendente. Sin embargo, la válvula aórtica era trivalva y no presentaba insuficiencia, no había más miembros en la familia afectados, lo que iría en contra de un síndrome de dilatación de la aorta torácica familiar, el paciente no tenía otros signos o síntomas «bandera roja» de afectación típica de órganos y sistemas que hicieran pensar en conectivopatía; y en cambio, sí que presentaba cifras muy elevadas de tensión arterial y era exfumador, por lo que es probable que el mecanismo fisiopatológico de ambas lesiones, el seudoaneurisma y el aneurisma de aorta, fueran diferentes.
En cuanto a la clínica, es frecuente que curse de forma asintomática, pero también puede presentarse con dolor torácico, disnea, palpitaciones o eventos embólicos3,4.
El paciente presentaba clínica de dolor torácico y, si bien el árbol coronario izquierdo transcurría junto al seudoaneurisma, no se observó compresión del mismo (figs. 2B y C). Es posible que el dolor torácico se encontrara más en relación con la hipertensión arterial mal controlada y que el hallazgo del seudoaneurisma fuera incidental. El paciente se mantuvo asintomático durante el ingreso al optimizar las cifras de tensión arterial, lo que apoyaría esta hipótesis.
Las complicaciones incluyen la compresión de estructuras adyacentes (arterias coronarias, arteria pulmonar, válvula mitral), la fistulización a aurícula izquierda, aorta o tracto de salida del ventrículo, la rotura a pericardio con el subsiguiente taponamiento cardiaco, y el embolismo periférico de material trombótico2–4. Para prevenirlas, el tratamiento más recomendado es la cirugía3,5, aunque si el riesgo quirúrgico es elevado se puede considerar el tratamiento conservador3,5.
El diagnóstico diferencial con el aneurisma verdadero es fundamental por sus implicaciones pronósticas.
Es destacable el valor de la tomografía computarizada y la cardiorresonancia por su mayor resolución espacial y mejor caracterización tisular2,4, y es de gran utilidad cuando la ecocardiografía no es suficiente para alcanzar el diagnóstico definitivo.
