Se realizó un estudio observacional y retrospectivo de todos los episodios de bacteriemia diagnosticados en un laboratorio de microbiología que centraliza desde abril de 2019 todos los cultivos realizados en la Comunidad Autónoma de Cantabria, constituida por 584.000 habitantes. Todos los centros públicos de la comunidad (un hospital de tercer nivel y 2 de segundo nivel) comparten una historia clínica electrónica única. Cada incorporación de un paciente se actualiza en una estructura centralizada indexada mediante la tarjeta sanitaria del Sistema Nacional de Salud y se actualiza, asimismo, si el paciente ha fallecido, siempre que lo haga dentro de la comunidad, mediante consulta periódica semanal al Registro Civil. Para cada paciente se puede acceder a los resultados del laboratorio de microbiología y a los recursos de atención primaria. Los datos clínicos de los pacientes se obtuvieron de la revisión de las historias clínicas electrónicas mediante un formulario específicamente establecido para los propósitos del estudio. El estado vital se comprobó con fecha de 31 de enero de 2022. En este artículo se cumple con las responsabilidades éticas y no aparecen datos de pacientes.

La población del estudio incluyó a todos los pacientes con un hemocultivo positivo para cocos grampositivos, clasificados en 4 grupos sin rigor microbiológico, pero de uso habitual en el contexto de las EI: S. aureus, S. CoN, Enterococcus spp. o Streptococcus spp., que suponen alrededor del 70-80% de los episodios de EI en Europa8,9. El periodo de estudio incluyó los datos desde abril de 2019 hasta septiembre de 2020. Se excluyó a pacientes menores de 18 años, a los residentes en otra comunidad autónoma o a los sujetos a protección de datos. Se incluyó tanto a pacientes hospitalizados como a los tratados ambulatoria o domiciliariamente.

Se consideró hemocultivo positivo el aislamiento en al menos un frasco de uno de los microorganismos citados y el mismo caso en los cultivos positivos para el mismo microorganismo en un mismo paciente en un periodo ≤ 30 días. Pasados 30 días se consideraron como casos independientes. Si había varios microorganismos se consideró como culpable al primero en la línea temporal o aquel con mayor número de frascos positivos si el aislamiento fue en la misma fecha. Se consideró como de origen nosocomial si el tiempo transcurrido entre el ingreso hospitalario y la fecha de extracción del primer hemocultivo positivo fue mayor de 48 h.

Se consideraron episodios de EI los casos que cumplían criterios de Duke o los casos con aislamiento microbiológico en material valvular obtenido por cirugía o necropsia10. Con fines estrictamente descriptivos, el tiempo hasta el diagnóstico de EI se midió entre la fecha del primer hemocultivo positivo y la primera fecha en que constaba el diagnóstico en la historia clínica. Los ecocardiogramas fueron llevados a cabo en los centros hospitalarios correspondientes por operadores expertos con nivel III de la American Society of Echocardiography.

El objetivo primario del estudio fue establecer la prevalencia de EI. Los objetivos secundarios fueron determinar los factores demográficos o epidemiológicos asociados al diagnóstico definitivo de EI y determinar el impacto sobre la supervivencia de dicho diagnóstico.

Las variables categóricas se resumen como frecuencia y porcentaje y las variables cuantitativas como media±desviación estándar o mediana y rango intercuartílico (RIC), según se distribuyeran o no normalmente. Para las comparaciones entre grupos se empleó el test de χ2 para variables categóricas y, debido a la presencia de distribución no normal, el test de Kruskall Wallis para las variables cuantitativas. La asociación de las variables demográficas y clínicas con el diagnóstico de EI se analizó mediante regresión logística penalizada según lo descrito por Firth et al.29. Con este procedimiento se pretendió evitar el problema de predicción perfecta o casi perfecta que se observó en algunas variables explicativas de nuestro estudio. La relación entre las características de la población y la supervivencia se modeló mediante regresión de riesgos proporcionales de Cox, calculándose asimismo la hazard ratio (HR) y el intervalo de confianza del 95% (IC 95%). En los análisis multivariables se introdujeron las variables que consiguieron una significación <0,10 en la regresión univariable. El tiempo hasta la muerte, o hasta que el caso se censuró, se analizó mediante el método de Kaplan-Meier y las curvas correspondientes se compararon mediante el test log-rank. En todas las regresiones, los intervalos de confianza se estimaron mediante remuestreo (bootstraping) con el uso de 100 repeticiones.

Para ajustar los resultados al hecho de que no en todos los episodios de bacteriemia se hizo ecocardiografía y que, en la mayoría de los casos, el diagnóstico de EI se basa en los hallazgos ecocardiográficos, se hicieron 2 tipos de análisis. En primer lugar, se hizo un análisis de sensibilidad en el que se repitieron los modelos solo en la población en la que se había realizado ecocardiografía. En segundo lugar, se ajustaron los distintos modelos predictivos mediante un sistema de modelos estructurales marginales30. En estos modelos, la contribución de cada episodio se ponderó por la inversa de su probabilidad de haberse realizado ecocardiografía condicionada a las variables del estudio. Adicionalmente, para evitar la gran variabilidad en las ponderaciones derivada de la alta correlación observada entre algunas variables y el haberse realizado ecocardiografía (tabla 1 del material adicional), se usaron ponderaciones estabilizadas31. Las ponderaciones estabilizadas se definen como el cociente entre la probabilidad bruta de haber hecho ecocardiografía dividida por la probabilidad de haberla hecho condicionada a las variables del estudio (P[Eco]/P[Eco/variables del estudio]) para los episodios en los que se hizo ecocardiografía y 1-P[Eco]/1-P[Eco/variables del estudio] para los episodios en los que no se hizo. Las probabilidades se estimaron mediante regresión logística en la que se usaron todas las variables consideradas en el estudio. El valor crítico se estableció en p <0,05 siempre en pruebas de 2 colas. El análisis estadístico se calculó con el programa estadístico Stata 16.1 (Station College, Estados Unidos).

Se incluyeron un total de 900 casos de hemocultivos positivos en 873 pacientes. Durante el periodo de estudio, 26 pacientes tuvieron 2 episodios de bacteriemia y un paciente tuvo 3. Los microorganismos más aislados fueron los S. CoN (548 casos; 60,9%), seguido de los Streptococcus spp. (138 casos; 15,3%), S. aureus (117 casos; 13,0%) y los Enterococcus spp. (97 casos; 10,8%). En la tabla 1 se resumen, según el microorganismo aislado, las principales características de la población total y por grupos. La mediana de edad fue de 69 años y 2 tercios de los pacientes fueron varones. No hubo diferencias entre grupos para el sexo. Se encontraron diferencias significativas entre grupos para la edad (mayor para Enterococcus spp.), diabetes mellitus y cardiopatía isquémica (más frecuentes en el S. aureus), prótesis valvulares cardiacas (más frecuentes en Streptococcus spp.), antecedentes de hepatopatía (más frecuente para Enterococcus spp. y S. aureus) y antecedentes de enfermedad cerebrovascular, demencia y disfunción renal avanzada (más frecuente en Enterococcus spp.). La adquisición se consideró nosocomial en casi la mitad de los casos (47,7%) y fue más frecuente en el caso de los S. CoN (56,2%) y menos frecuente para Streptococcus spp. (8,7%).

En un tercio de los casos se hizo ecocardiograma transtorácico, que se siguió de ecocardiografía transesofágica en 65 casos (7,2% del total de los episodios de bacteriemia). La exploración ecocardiográfica fue más frecuente en el caso de bacteriemia por S. aureus (72,6% de los casos) y menos frecuente tras el aislamiento de S. CoN (23,7%). S. aureus fue el aislamiento en el que con más frecuencia fueron positivos 3 o más frascos (52,1% de los casos) y los S. CoN en los que menos (16,8%; p<0,001). Los aislamientos fueron sospechosos de contaminación en 156 casos (17,3% del total de los episodios), de los que 155 correspondieron a S. CoN (el 28,3% de los aislamientos por este tipo de microorganismos) y uno a S. aureus.

En menos de la mitad de los casos (40,8%) se localizó el origen de la bacteriemia, que fue particularmente baja en el caso de los Streptococcus spp. (8,8%). Aparte de la posible contaminación, los focos más frecuentes fueron el respiratorio (18,3%), catéter o dispositivos intracardiacos (incluidas prótesis valvulares) (12,0%), abdominal (9,5%), piel y partes blandas (9,3%) y urinario (5,7%). La piel/partes blandas y los dispositivos intracardiacos fueron los focos más frecuentes para S. aureus (el 63,2% de los casos para este germen), el abdominal y urinario (73,3%) para los Enterococcus spp. y el respiratorio y piel/partes blandas (69,2%) para los Streptococcus spp.

Se diagnosticaron 36 casos de EI (4,0%). La EI se diagnosticó durante el primer episodio de bacteriemia en 34 casos y en un segundo episodio en 2 casos. El tiempo promedio (mediana) hasta el diagnóstico fue de 5,0 días (RIC=1,5-12 días). Para un seguimiento acumulado de 1.273,9 hemocultivos-año, la incidencia fue de 2,8×100 hemocultivos-año. La EI se diagnosticó por ecocardiografía en 32 casos (88,9%), mediante la anatomía patológica de la válvula nativa tras cirugía por insuficiencia valvular aguda en un caso y por técnicas nucleares, también con material valvular obtenido en la cirugía, en 3 casos. La mayor prevalencia de EI se produjo para S. aureus (9,40%), seguido de Streptococcus spp. (7,97%), Enterococcus spp. (5,15%) y S. CoN (1,64%) (p<0,0001). Limitando el análisis a los pacientes a quienes se les hizo ecocardiografía, la prevalencia global fue del 10,5%, con la mayor prevalencia de EI para el Streptococcus spp., seguido de Enterococcus spp. y S. aureus (fig. 1).

Figura 1.

Prevalencia de endocarditis infecciosa en la población total y en la población en la que se realizó ecocardiografía según el microorganismo. Se expresan porcentajes sobre la población total (barra rayada; n=900) y sobre la población en la que se realizó ecocardiograma (barra con puntos; n=306).

(0.51MB).

Para la determinación de los factores de riesgo de EI, debido al bajo número de eventos registrados y para evitar colinealidad, se construyó una nueva variable para analizar de forma conjunta los antecedentes de valvulopatía cardiaca, con o sin prótesis valvular, y los dispositivos electrónicos intracardiacos (que incluían marcapasos, desfibrilador y resincronizador). Los resultados de los distintos modelos utilizados se resumen en la tabla 2. En la tabla 2 del material adicional se resume el análisis uni- y multivariable de factores asociados a la incidencia de EI. La cardiopatía predisponente, el número de frascos con aislamiento positivo y los antecedentes de enfermedad pancreática se asociaron positivamente a la incidencia de EI. Mostraron tendencias no significativas a la asociación con EI tanto la ausencia de foco infeccioso evidente (positiva) como el diagnóstico previo de neoplasia (negativa). En el análisis ajustado, mantuvieron la significación la presencia de cardiopatía predisponente y el número de frascos con aislamiento positivo, pero no el antecedente de enfermedad pancreática o la ausencia de foco infeccioso. El antecedente neoplásico solo mostró una tendencia no significativa como factor protector. La mitad de las EI se produjeron en pacientes con cardiopatía predisponente y el 72% tuvieron 3 o más frascos con aislamiento positivo. Los resultados no cambiaron sustancialmente en el modelo multivariable ajustado a la ponderación con la probabilidad inversa de hacer ecocardiografía.

Los resultados en la población en la que se realizó ecocardiografía se resumen en la tabla 3 del material adicional. No se encontraron variaciones sustanciales, a excepción de los antecedentes de neoplasia, que perdió su significación estadística y la ausencia de foco aparente de la bacteriemia, que se asoció a EI de manera muy significativa (tabla 2).

En 873 pacientes, con un tiempo de seguimiento (mediana) de 605 días (RIC=101-78), se produjeron 349 muertes (40,0%). Fallecieron 17 pacientes con EI (47,2%) y 342 pacientes sin EI (39,6%; p=0,36). Los análisis uni- y multivariable de las variables asociadas a mortalidad se resumen en la tabla 4 del material adicional para la población total y en la tabla 5 del material adicional para la población en la que se realizó ecocardiografía. La incidencia de EI no se asoció a la mortalidad (HR=1,26; IC 95%: 0,77-2,09; p=0,36) (fig. 2) y los hallazgos no cambiaron ni en el modelo ajustado ni en el ajuste por la ponderación de la probabilidad inversa de realización de ecocardiograma. En la población en la que se realizó ecocardiografía hubo 126 muertes (41,9%) y tampoco se detectó asociación significativa entre el diagnóstico de EI y la mortalidad (tabla 2). En el análisis ajustado, la mortalidad se relacionó de forma significativa con la edad avanzada, ser exfumador y los antecedentes de neoplasia, hepatopatía, enfermedad cerebrovascular, demencia y disfunción renal avanzada. No hubo diferencias significativas entre los distintos microorganismos, aunque se apreció una tendencia a mayor mortalidad con respecto a los S. CoN para S. aureus (p=0,08) y Enterococcus spp. (p=0,06). Para los pacientes no diagnosticados de EI, no se detectaron diferencias entre aquellos a quienes no se les hizo ecocardiograma respecto a los que sí (HR=0,94; IC 95%: 0,75-1,18; p=0,61).

Figura 2.

Curvas de supervivencia de los pacientes con y sin diagnóstico de endocarditis.

(0.16MB).