La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en la práctica clínica. De hecho, en España más del 4% de los sujetos mayores de 40 años presentan FA1. Los pacientes con FA tienen un riesgo aumentado de presentar complicaciones tromboembólicas, y la anticoagulación es el tratamiento más eficaz para disminuir este riesgo2. Sin embargo, a pesar de la anticoagulación, los pacientes con FA continúan con un riesgo elevado de presentar eventos cardiovasculares y una mayor mortalidad, lo que obliga a realizar una aproximación global del paciente con FA, mediante el tratamiento adecuado de las comorbilidades y de los factores de riesgo cardiovascular3,4.

La diabetes es una de las enfermedades crónicas más frecuentes, y su presencia aumenta el riesgo de desarrollar FA5,6de un 35 a un 60%. Además, en los sujetos con diabetes tipo 2, en comparación con los que no tienen FA, aquellos pacientes que sí la sufren tienen un aumento del 61% en el riesgo de muerte por cualquier causa, del 77% en la mortalidad cardiovascular, del 68% en el riesgo de insuficiencia cardiaca, y del 79% en el riesgo de desarrollar complicaciones tromboembólicas, en particular el ictus6,7. Por lo tanto, es necesario, de una parte, la adecuada anticoagulación de estos pacientes, y de otra, el empleo de aquellos fármacos antidiabéticos que han demostrado una mayor protección cardiovascular, como los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y los agonistas del receptor péptido similar al glucagón tipo 1 (AR-GLP1)8,9.

En marzo de 2020 se declaró la pandemia por la enfermedad coronavírica de 2019 (COVID-19), y se impusieron unas estrictas normas de confinamiento y de distanciamiento social hasta junio de 2020, que sin duda alteraron la atención sanitaria, no solo por la saturación del sistema sanitario, sino también por el miedo al contagio, lo que cohibió a los pacientes a la hora de acudir a los centros sanitarios10,11. Aunque en España se han realizado varios trabajos acerca del abordaje del paciente con FA y diabetes, algunos de ellos seguidos por cardiólogos, hasta la fecha no se conoce adecuadamente el impacto que ha tenido la COVID-19 en el pronóstico y seguimiento de los mismos12–14.

El objetivo principal de este estudio fue analizar las características clínicas y el abordaje de pacientes con FA y diabetes atendidos en cardiología, así como los eventos (mortalidad, ictus, hemorragia mayor e ingresos cardiovasculares) ocurridos durante el seguimiento, y analizar si la pandemia por la COVID-19ha influido o modificado la evolución de esta población. Además, se calcularon las variables y tratamientos asociados con los eventos, en particular los cambios realizados en los tratamientos antidiabéticos y anticoagulantes y su impacto en la mortalidad.

Esta población, el diseño del estudio y el tratamiento que los cardiólogos les prescriben en 201912 se ha descrito previamente. En 5 hospitales de Andalucía y Extremadura, los cardiólogos clínicos realizaron la inclusión de los pacientes entre el 1 de febrero y el 31 de diciembre de 2019. Se incluyeron de manera consecutiva a todos los pacientes que se atendían en las consultas externas de cardiología general ambulatoria, que padecían FA y diabetes de manera concomitante, independientemente del motivo inicial de la consulta. El presente estudio pretende analizar y describir la evolución de esta población a medio plazo. Se realizó a los pacientes un seguimiento prospectivo, de acuerdo con la práctica clínica habitual de cada centro. El estudio se aprobó por los comités éticos de los centros participantes y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado por escrito, antes de su inclusión en el estudio. La Agencia de Investigación de la Sociedad Española de Cardiología participó en el diseño, puesta en marcha, monitorización y control de calidad del estudio.

Se recogió basalmente los datos generales de la historia clínica (datos biodemográficos, factores de riesgo cardiovascular, enfermedades cardiovasculares, así como otras comorbilidades y los antecedentes de hemorragia o factores que aumentaran el riesgo de hemorragia). La hemorragia mayor se definió como hemorragia intracraneal o cualquier episodio de hemorragia que presentase inestabilidad hemodinámica y precisara de intervención e ingreso hospitalario. La razón internacional normalizada (INR) lábil se definió como un tiempo en rango terapéutico <65% por el método de Rosendaal, de acuerdo con los últimos 4 valores del INR2. También se analizó el tipo de la FA (paroxística, persistente o permanente) y se calcularon los valores de las escalas CHA2DS2-VASc, HAS-BLED y 2MACE en cada paciente15–17. Además, se realizó una exploración física y un electrocardiograma durante la consulta para determinar el ritmo cardiaco. Se recogieron los parámetros del ecocardiograma realizado en los 3 meses previos o en el momento de la consulta, así como de la analítica sanguínea realizada en los 3 meses previos a la consulta o solicitada durante la misma. El filtrado glomerular estimado (FGe) se midió con la fórmula MDRD-4. Se definió la enfermedad renal crónica como un FGe <60ml/min/1,73 m2. Asimismo, también se valoró el tratamiento antidiabético y anticoagulante previo a la consulta.

Se recogieron los valores de hemoglobina glucosilada, creatinina, FGe y los cambios en el tratamiento que se produjeron durante el seguimiento. Asimismo, también se recogieron todos los eventos durante el seguimiento, en particular la mortalidad (total y por causas específicas), ictus, hemorragias mayores y menores, ingresos de origen cardiovascular, y las variables combinadas ingreso cardiovascular, ictus o hemorragia mayor e ingreso cardiovascular, ictus, hemorragia mayor o muerte. Se compararon los datos encontrados durante el seguimiento que coincidió con la pandemia por la COVID-19 y su posible influencia en ellos. Además, se analizó la relación de las variables y los tratamientos basales y eventos (mortalidad, ictus, hemorragia mayor, ingreso cardiovascular y variable combinada) durante el seguimiento, así como la relación entre la actitud tomada en la consulta basal y la mortalidad durante el seguimiento. Asimismo, se hizo un análisis multivariante para determinar la relación entre las variables basales y la mortalidad durante el seguimiento.

En el estudio inicial se incluyó a 658 pacientes, de los que a 633 (96,2%) se realizó un seguimiento completo durante 835,1±237,7 días (mediana 897 días). Basalmente, la edad media fue de 73,8±8,5 años, 54,3% varones. La mayoría tenían FA permanente (46,9%), el CHA2DS2-VASc medio fue 4,34±1,4 y el HAS-BLED 2,47±0,9. Las características basales completas se han descrito previamente12. Las características principales se muestran en la tabla 1 donde se comprueba que la población de REFADI basal y el 96,2% incluido en este registro son similares.

Los cambios en el tratamiento de los pacientes a lo largo del seguimiento se muestran en la tabla 2. Con respecto a los fármacos antidiabéticos, hubo un descenso en la prescripción de metformina (de 77,2 a 60,8%; p <0,01), junto con un aumento de los iSGLT2 (del 20,0 al 25,5%; p <0,01) y AR-GLP1 (del 4,2 al 9,1%; p <0,01). En cuanto a la terapia anticoagulante, la proporción de pacientes anticoagulados se mantuvo constante a lo largo del seguimiento (95,6 frente a 94,5%; p=0,24), pero con un aumento en la prescripción de anticoagulantes directos (ACOD) (62,0 frente a 70,3%; p <0,01) y un descenso en la proporción de pacientes que tomaba antagonistas de la vitamina K (AVK) (31,4 frente a 19,7%; p <0,01). En cuanto a la evolución de los parámetros analíticos, si bien los niveles de glucohemoglobina se mantuvieron constantes (7,0±1,2 frente a 7,1±1,4%; p=0,95), hubo cierto deterioro de la función renal a lo largo del seguimiento (FGe: 73,4±29,3ml/min/1,73 m2 frente a 63,2±23,0ml/min/1,73 m2; p <0,01).

A lo largo del seguimiento fueron frecuentes los ingresos de origen cardiovascular (19,4%), no así los ictus (4,3%) ni las hemorragias mayores (4,7%). Durante este periodo, 109 (17,2%) pacientes fallecieron (fig. 1), la mayoría de causa cardiovascular (35,8%), solo un 6,4% por COVID-19, 2,8% por ictus y 1,8% por hemorragia. La variable combinada ingreso cardiovascular, ictus, hemorragia mayor o muerte sucedió en el 35,5% de los pacientes (tabla 3).

Figura 1.

Supervivencia a lo largo del seguimiento. Curva de Kaplan-Meier.

(0.06MB).

Con respecto a los eventos, en el análisis univariante, los antecedentes de ictus se asociaron con un mayor riesgo de ictus, de hemorragia mayor y de la variable combinada ingreso cardiovascular o ictus o hemorragia mayor. El sexo masculino se asoció con un incremento en el riesgo de ingreso cardiovascular y de la variable combinada. La mayor puntuación CHA2DS2-VASc se asoció con el riesgo de presentar un ictus, hemorragia mayor, ingreso cardiovascular y la variable combinada. La mayor puntuación HAS-BLED se asoció con el riesgo de ictus y hemorragia mayor, la peor función renal con la variable combinada, y la menor fracción de eyección con el riesgo de hemorragias mayores, ingresos de origen cardiovascular y el desarrollo de la variable combinada (tabla 1 del material adicional).

Por otra parte, el encontrarse en ritmo sinusal se asoció con una menor mortalidad, mientras que la enfermedad renal crónica, la insuficiencia cardiaca, la revascularización quirúrgica coronaria previa, la anticoagulación con heparinas de bajo peso molecular, la mayor edad, la mayor puntuación CHA2DS2-VASc y HAS-BLED, el mayor tiempo de evolución de la diabetes, la menor presión arterial sistólica, los niveles más bajos de hemoglobina, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo más baja, así como la peor función renal, con una mayor mortalidad (tablas 1 y 2 del material adicional). Sin embargo, en el análisis multivariante, solo se asociaron de manera independiente con la mortalidad la mayor edad, la menor fracción de eyección, los niveles más bajos de hemoglobina y especialmente la menor prescripción de ACOD (tabla 4). En cuanto a la relación sobre la actitud tomada en la consulta basal y mortalidad durante el seguimiento, el control del ritmo y el tratamiento con ACOD se asociaron a una menor mortalidad (tabla 3 del material adicional).

Los principales hallazgos de este registro fue comprobar que la mayoría de los pacientes que padecen FA y diabetes son mayores y con elevado riesgo vascular, pero se encuentran bien anticoagulados, principalmente con ACOD; hay una inmensa mayoría de pacientes tratados solo con metformina y muy pocos con otros fármacos antidiabéticos con demostrada eficacia cardiovascular; durante el seguimiento, que incluyó la pandemia por la COVID-19, si bien el riesgo de ictus fue relativamente bajo, el riesgo de complicaciones cardiovasculares, incluyendo la mortalidad y los ingresos hospitalarios, fue elevado. Por último, cabe destacar que el empleo de los ACOD se asoció con una menor mortalidad.

En nuestro estudio de vida real se incluyó una amplia muestra de pacientes, con edad elevada (73,8±8,5 años), con un riesgo tromboembólico (CHA2DS2-VASc 4,3) y hemorrágico (HAS-BLED 2,5) elevados, con numerosas comorbilidades. En esta misma línea, los ensayos clínicos con los 4 ACOD frente a warfarina en los pacientes con FA (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE y ENGAGE AF TIMI-48), en comparación con los sujetos sin diabetes, los pacientes con diabetes tenían un peor perfil de riesgo, con un mayor riesgo de eventos, si bien la eficacia relativa de los ACOD frente a warfarina fue independiente de la presencia de diabetes18–21. En consecuencia, la muestra de nuestro estudio es representativa de la población con FA y diabetes en la vida real.

Por un lado, es interesante destacar la elevada tasa de pacientes anticoagulados en nuestra serie: 95,6% al inicio y 94,5% durante el seguimiento. Estos datos son mucho mayores del 85,1% y 85,3% anticoagulados por cardiólogos comunicado recientemente por Shantsilla et al. en una población similar22. Por otro lado, también se debe destacar el aumento marcado en la prescripción de ACOD y un descenso del tratamiento con AVK a lo largo del estudio, de tal forma que al final del seguimiento el 70,3% de los pacientes tomaba ACOD, frente al 19,7% que tomaba AVK. Estas cifras son mayores que las comunciadas previamente en España, pero similares a las de otros países de nuestro entorno22,23. Esto está en consonancia con el mejor perfil de eficacia y seguridad de los ACOD en comparación con los AVK demostrada en los ensayos clínicos de los pacientes con FA, también en el subgrupo de sujetos con diabetes24. En nuestra serie, a pesar del elevado riesgo tromboembólico y hemorrágico de estos pacientes con 73,8±8,5 años, la aparición durante el seguimiento de un ictus o hemorragia o de una muerte por ictus o hemorragia fue muy bajo. En esta línea, el análisis multivariante de nuestro estudio mostró que la mayor prescripción de ACOD se asoció con una menor mortalidad. Por lo tanto, se debe insistir, de una parte, en mantener la anticoagulación en esta población de tan alto riesgo de ictus, y de otra, promover el empleo de los ACOD frente a los AVK.

Con respecto al tratamiento antidiabético, los ensayos clínicos han demostrado que en la población con diabetes tipo 2, los iSGLT2 en conjunto son capaces de disminuir el riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares, particularmente, insuficiencia cardiaca, así como de frenar la progresión de la enfermedad renal, al igual que algunos AR-GLP1 también han demostrado beneficio cardiovascular, sobre todo a nivel de la enfermedad ateroesclerótica25,26. A pesar de estos resultados, si bien hubo una mayor prescripción de estos fármacos durante el seguimiento, esta fue claramente insuficiente, ya que al final del mismo solo el 25,5% de los pacientes estaba tratado con iSGLT2 y un 9,1% con AR-GLP1. Es posible que una mayor prescripción de estos fármacos se hubiese podido traducir en un menor riesgo de desarrollar eventos durante el seguimiento. De hecho, se ha comunicado un menor riesgo de FA en los sujetos con diabetes tipo 2 tratados con iSGLT227,28. En consecuencia, es necesario implicar más al cardiólogo en el abordaje global del paciente con diabetes, también en el tratamiento antidiabético29.

Con respecto a los eventos durante el estudio, los ingresos de origen cardiovascular fueron frecuentes (19%) y la mortalidad fue elevada (17%), pero no así los ictus (4%) ni las hemorragias mayores (5%). Alrededor de un tercio de estas muertes tuvieron un origen cardiovascular, un 6% por la COVID-19, menos de un 3% por ictus y menos del 2% por hemorragia. Otros autores también han observado, tanto en los pacientes con FA como en aquellos con diabetes, un mayor riesgo de complicaciones durante la pandemia por la COVID-1930–33. De hecho, la diabetes aumenta en 2,3 veces la gravedad de la infección por la COVID-19 y la mortalidad hasta en 2,5 veces34. Además, el desarrollo de FA durante el ingreso por la COVID-19 incrementa hasta en 4 veces la mortalidad y en 2 veces el riesgo de eventos cardiovasculares mayores35–37. En consecuencia, en línea con los estudios previos, nuestros resultados muestran que el riesgo de presentar complicaciones, principalmente de origen cardiovascular en los sujetos con FA y diabetes durante la época de pandemia por la COVID-19, es muy elevado30–37.

Esto se pone aún más de manifiesto si se compara con el riesgo de eventos de la época prepandemia. Si se analiza de manera global a la población diabética con FA de los ensayos clínicos fundamentales, la tasa de ictus isquémico fue del 1,3-1,9% eventos-año, la de hemorragia mayor de 3,0-4,2 eventos-año, la de muerte vascular de 1,9-3,6 eventos-año y la de muerte por cualquier causa de 3,9-5,1 eventos-año, cifras sensiblemente inferiores a las encontradas en nuestro estudio18–21. Este mayor riesgo también se observa cuando se comparan con los registros de pacientes con FA antes de la pandemia. En el registro ORBIT-AF, tras 2 años de seguimiento, en el subgrupo de diabetes (29,5% del total), la tasa de ictus, embolia sistémica o ataque isquémico transitorio fue de 1,72 por 100 pacientes-año, la de hospitalización por hemorragia de 4,0 por 100 pacientes-año, la de muerte vascular de 1,7-4,0 (según la edad, <70 años frente a ≥ 70 años) por 100 pacientes-año y la de muerte por cualquier causa de 4,0-9,2 (según la edad, <70 años frente a ≥ 70 años) por 100 pacientes-año38.

Estos datos tienen especial relevancia, ya que ponen de manifiesto la necesidad de optimizar aún más el tratamiento en esta población de altísimo riesgo, más aún durante la pandemia por la COVID-19. Ahora bien, aunque se ha descrito un mayor riesgo de complicaciones y de muerte tanto en los sujetos con FA, como en aquellos con diabetes que presentaban infección por la COVID-1930–37, lo cierto es que el mayor riesgo de hospitalizaciones y de muerte en los sujetos con FA y diabetes, incluso durante este periodo, siguen siendo las de origen cardiovascular. Esto refuerza aún más la necesidad de prescribir fármacos protectores cardiovasculares en los pacientes con diabetes y FA.

El abordaje de los pacientes con FA y diabetes en España supone un reto, ya que son pacientes complejos, mayores y con numerosas comorbilidades. A pesar de ello, la gran mayoría de los pacientes tomaba tratamiento anticoagulante, principalmente ACOD, debido al elevado riesgo que tenían de presentar complicaciones tromboembólicas. El empleo de los ACOD se asoció de manera independiente con una menor mortalidad. Sin embargo, al finalizar el seguimiento, cerca del 75% y 90% de los pacientes no tomaban ni iSGLT2 ni AR-GLP1 respectivamente, fármacos con una probada eficacia de protección cardiovascular en los pacientes con diabetes tipo 2. Tras más de 2 años de seguimiento medio, aunque el riesgo de ictus fue relativamente bajo, el de complicaciones cardiovasculares, que incluye la mortalidad y los ingresos hospitalarios cardiovasculares, siguió siendo elevado. Todos estos datos indican que además de la influencia de la pandemia por la COVID-19, el abordaje por parte de los cardiólogos de los pacientes con FA y diabetes en España es mejorable, y se debería fomentar el mayor empleo de los ACOD, y sobre todo de los fármacos antidiabéticos con probada eficacia cardiovascular.

Estudio financiado por la Agencia de Investigación de la Sociedad Española de Cardiología, que recibió una beca no condicionada de Boehringer-Ingelheim-España para tareas de redacción médica y asistencia editorial de este manuscrito.

G. Barón-Esquivias diseño, recogida de datos, análisis estadístico, redacción del manuscrito, revisión del manuscrito. I. Esteve Ruiz diseño, recogida de datos, revisión del manuscrito. S. Gómez-Moreno recogida de datos, revisión del manuscrito. I. Sainz-Hidalgo recogida de datos, revisión del manuscrito. J.J. Gómez-Barrado recogida de datos, revisión del manuscrito. A.M. Martín-Santana recogida de datos, revisión del manuscrito. J.A. Sánchez-Brotons recogida de datos, revisión del manuscrito. R. Romero-Garrido recogida de datos, revisión del manuscrito. A. Fernández-Romero recogida de datos, revisión del manuscrito. El primer autor certifica que todos los autores cumplen con los cuatro requisitos de ser autores del manuscrito.

No existen conflictos de intereses de ninguno de los autores en relación con este trabajo y la Agencia de Investigación de la Sociedad Española de Cardiología ni el laboratorio Boehringer-Ingelheim-España.