La obesidad es un problema de primer orden para la salud pública por su creciente incidencia y por ser el origen de muchas enfermedades crónicas, entre ellas la insuficiencia cardiaca, la enfermedad vascular, la fibrilación auricular y la enfermedad renal crónica (ERC). Actualmente disponemos de evidencia de que tratar la obesidad muestra un beneficio en el pronóstico de estas enfermedades.

La Asociación de Cardiología Preventiva, la Asociación de Cardiología Clínica y la Asociación de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) han elaborado este documento de posicionamiento, que quiere servir de guía para el tratamiento y la prevención de las complicaciones cardiacas, vasculares y renales asociadas a la obesidad.

Este documento tiene los objetivos de: a)definir la obesidad como enfermedad ligada a la adiposidad, y no al índice de masa corporal (IMC); b)entender la etiopatogenia de la obesidad como agente causal de la enfermedad cardiovascular a través de la inflamación, la grasa epicárdica, la dislipemia aterogénica y otros parámetros, y c)definir un abordaje global para todos los pacientes que contemple la nutrición, el ejercicio físico, los aspectos psicológicos y la adhesión terapéutica. Además, plantea el tratamiento específico de la obesidad, así como las condiciones necesarias para su aplicación, para cada una de estas entidades: la insuficiencia cardiaca (IC), tanto con fracción de eyección reducida (IC-FEr) como con fracción de eyección conservada (IC-FEc), la fibrilación auricular y la enfermedad vascular. Por último, se pretende lograr el abordaje multidisciplinar y la adhesión al tratamiento de los pacientes con complicaciones cardiovasculares y renales secundarias a la obesidad.

La metodología que se ha seguido es la selección de la evidencia obtenida de los ensayos clínicos aleatorizados y, cuando no se ha dispuesto de ella, de estudios observacionales y consensos de expertos. Asimismo, tras la elaboración y la publicación del documento, se desarrollará un sistema de inteligencia artificial que, basado en los mismos criterios de selección que se han utilizado para la elaboración de este documento, actualizará las recomendaciones cuando se obtenga nueva evidencia. Este sistema estará alojado en una web con acceso restringido para profesionales de la salud.

La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial caracterizada por un exceso de tejido adiposo que origina un incremento del peso corporal que compromete la salud. El depósito excesivo de grasa a partir del aumento del tejido adiposo disfuncional constituye una alteración llamada adipopatía, responsable de un estado inflamatorio crónico de leve a moderado que explica su nexo con otras comorbilidades.

La prevalencia de esta enfermedad crónica en España es elevada y en constante crecimiento. En el estudio ENRICA fue del 22,9% (24,4 en varones y 21,4% en mujeres), y el 36% de los adultos tenían obesidad abdominal (32 en varones y 39% en mujeres)1.

La definición de obesidad prioriza el órgano adiposo y su distribución, no el peso corporal. Sin embargo, el peso no deja de ser un biomarcador antropométrico que se correlaciona de forma significativa con el nivel de grasa corporal en la mayoría de los casos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la utilización del IMC para determinar el diagnóstico de sobrepeso y obesidad, ya que es un método muy fácil de emplear y coste-efectivo a pesar de sus limitaciones, que probablemente condicionen su sustitución en breve por otros métodos reproducibles de medición de grasa corporal.

Según la clasificación de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad, la obesidad se subdividiría en obesidad grado1 (IMC ≥30,0-34,9kg/m2), obesidad grado2 (IMC ≥35,0-39,9kg/m2), obesidad grado3 o mórbida (IMC ≥40,0-49,9kg/m2) y obesidad grado4 o extrema (IMC ≥50kg/m2)2.

En varones se considera dentro de la normalidad un porcentaje de grasa corporal de entre el 12% y el 20%, y en las mujeres, entre el 20 y el 30%, definiéndose como obesos aquellos varones con un porcentaje de grasa corporal superior al 25% y las mujeres con un porcentaje mayor del 33%.

Existen diferentes técnicas para estimar de forma directa la grasa corporal, como la hidrodensitometría, la absorciometría de rayosX de doble energía, la bioimpedancia eléctrica y métodos de imagen como la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética.

Actualmente, la OMS y las sociedades científicas no recomiendan técnicas de mediciones directas de la grasa corporal para el diagnóstico y la clasificación de la obesidad, sino que recurren a la bioimpedancia eléctrica y a estimaciones de grasa corporal a partir de datos antropométricos de fácil obtención en la práctica clínica, como la medición de los pliegues subcutáneos en distintos puntos (bicipital, tricipital, subescapular y suprailíaco), cuya suma se considera un indicador de la grasa subcutánea, o la circunferencia abdominal.

En resumen, al tratar a un paciente con sobrepeso u obesidad deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos:

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  La corpulencia, a partir del cálculo del IMC.

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  La composición corporal, para la cuantificación de tejido graso y tejido muscular.

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  Las comorbilidades asociadas.

El genoma del Homo sapiens sapiens está perfectamente adaptado a las situaciones de ingesta episódica con largos periodos de ayuno propios de épocas prehistóricas. Sin embargo, en el sigloxxi existe un exceso de oferta calórica, sin aumento de gasto energético compensador, para el que el ser humano no está preparado. La perturbación del balance energético inducida por el ambiente obesogénico contemporáneo da como resultado una respuesta patológica del tejido adiposo al equilibrio calórico positivo en individuos susceptibles de adipopatía, que contribuye directa e indirectamente a la enfermedad cardiovascular y a la ERC3 (fig. 1). Los efectos directos están mediados por adaptaciones estructurales y funcionales del sistema cardiovascular y renal inducidas por la obesidad, así como por los efectos de las adipocinas sobre la inflamación y la homeostasis vascular, lo que lleva a un entorno proinflamatorio y protrombótico. Los efectos indirectos están mediados por factores de riesgo cardiovascular y renal concomitantes, como la resistencia a la insulina (RI), la diabetes mellitus tipo2 (DM2), la hipertensión arterial (HTA) y la dislipemia4,5 (tabla 1).

Figura 1.

Características centrales de la adipopatía de la obesidad.

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En la obesidad, el riesgo relativo de cardiopatía isquémica (CI) se incrementa un 29% por cada 5 puntos de incremento del IMC5. Así mismo, múltiples estudios han establecido la asociación entre obesidad e IC, especialmente con la IC-FEc. En el Framingham Heart Study, la incidencia de IC aumentó un 5% en varones y un 7% en mujeres por cada punto de incremento del IMC6. Además, por cada unidad de aumento del IMC el riesgo de fibrilación auricular (FA) se incrementa un 29%7. Finalmente, la obesidad es un factor de riesgo de ERC. Un estudio de cohorte con más de 320.000 pacientes mostró un aumento gradual en el riesgo de ERC terminal en función del IMC8.

La presencia o ausencia de adipopatía (fig. 1) puede ayudar a explicar la heterogeneidad de la obesidad y sus manifestaciones debido a que el potencial patógeno del exceso de grasa corporal está condicionado por la disfunción del tejido adiposo y la deposición ectópica de grasa. Cuando el tejido adiposo subcutáneo está saturado por grasa, el excedente de triglicéridos se depositará en sitios anormales donde la acumulación de grasa suele ser mínima, predisponiendo a la disregulación cardiometabólica9 (fig. 2). El depósito excesivo de grasa alrededor y dentro de los órganos se asocia patogénicamente con la RI, la dislipemia aterogénica, la HTA, la inflamación sistémica, la CI, la IC, la FA y la ERC.

Figura 2.

Relación fisiopatológica entre el tejido adiposo ectópico y el aumento de riesgo metabólico, cardiovascular y renal. Tanto los efectos sistémicos como los locales de la adiposidad originan y perpetúan una situación de metainflamación crónica, produciendo el síndrome cardiorrenometabólico. CV: cardiovascular; IL-6: interleucina-6; MCP-1: proteína quimioatrayente de monocitos-1; TNF-α: factor de necrosis tumoral alfa; VLDL: lipoproteína de muy baja densidad.

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El tejido adiposo es un órgano endocrino activo, capaz de sintetizar y liberar una variedad de compuestos bioactivos (hormonas, quimiocinas y citocinas) llamados adipocinas. Las adipocinas proinflamatorias, como la leptina, el factor de necrosis tumoral α (TNF-α) o la interleucina6 (IL-6), entre otras, ejercen efectos aterogénicos y profibróticos. El inhibidor del activador del plasminógeno tipo1 (PAI-1) tiene un efecto protrombótico. Por el contrario, la adiponectina se considera una adipocina antiaterogénica cuyos niveles están reducidos en la obesidad visceral.

En la obesidad, el número de macrófagos proinflamatorios M1 es mayor en la grasa visceral que en la grasa subcutánea. La infiltración y la activación de monocitos o macrófagos en el tejido adiposo probablemente se inicia por un aumento en el tamaño de los adipocitos y la inducción y la secreción de quimiocinas como MCP-1, y se vincula con la angiogénesis alterada y el desarrollo de vasos, así como un aumento de la fibrosis.

Finalmente, los niveles elevados de ácidos grasos libres, de factores protrombóticos y de citoquinas inflamatorias presentes en la obesidad visceral contribuyen al estado de RI, la cual, junto a la hiperactividad crónica del sistema nervioso simpático, contribuye, a través de los factores de riesgo clásicos (DM2, HTA, dislipemia), a la aparición de CI.

El depósito de grasa ectópica alrededor del corazón se ha relacionado de manera consistente con el riesgo de CI. La grasa epicárdica que rodea las arterias coronarias se denomina tejido adiposo perivascular. En la obesidad, el tejido adiposo perivascular se expande y es disfuncional, lo que lleva a un desequilibrio en favor de los factores vasoconstrictores y proinflamatorios. Las citocinas derivadas del tejido adiposo epicárdico pueden favorecer el desarrollo de un medio local proaterogénico por mecanismos paracrinos, promoviendo así la patogénesis de la enfermedad coronaria. La adipopatía de la obesidad se asocia, además, con una variedad de alteraciones hemodinámicas y estructurales que predisponen a cambios en la morfología cardiaca6 (tabla 2) y que pueden conducir finalmente a la IC-FEc o a la IC-FEr y que también favorecen la aparición de FA10 (tabla 3).

La obesidad deteriora la función renal a través de los efectos directos que genera la adiposidad sobre el riñón, e indirectamente a causa de complicaciones sistémicas de la grasa ectópica que incluyen DM2, hiperinsulinemia, dislipemia, HTA, aumento del tono simpático, inflamación de bajo grado y aterosclerosis. La obesidad puede dañar directamente los glomérulos a través de alteraciones hemodinámicas como la vasodilatación de la arteriola aferente y el aumento en la reabsorción de sodio en el túbulo proximal, causando hiperfiltración glomerular y, en última instancia, proteinuria11.

Se establece un dintel de pérdida del 10% de peso para obtener beneficio cardiovascular.

La dislipemia aterogénica secundaria a RI juega un papel causal importante en la enfermedad vascular de la obesidad. Existen datos de mejoría de este trastorno lipídico en estudios con ar-GLP-1 y con tirzepatida, agonista dual del receptor GIP (polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa). Estos fármacos disminuyen los niveles de triglicéridos, apoB y apoC-III y lipoproteínas de baja densidad (LDL), además del número de lipoproteínas densas y pequeñas29,30.

La pérdida de peso con cambios del estilo de vida no ha demostrado reducir los eventos cardiovasculares mayores, pero recientemente el estudio SELECT31 mostró resultados favorables a este respecto. Este estudio fue un ensayo multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo que incluyó a 17.604 pacientes >45 años con enfermedad vascular preexistente: coronaria (67,5%), vascular periférica (4,6%) y cerebral (17,7%), o >2 territorios (4,6%) y un IMC >27kg/m2 y no diabéticos. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente 1:1 para recibir semaglutida 2,4mg subcutánea una vez a la semana o placebo. El objetivo primario combinado fue muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus no mortal. También se evaluó la seguridad. La duración media del seguimiento fue de 39,8±9,4 meses. El objetivo primario ocurrió en 569 pacientes (6,5%) del grupo de la semaglutida y en 701 (8,0%) del grupo de placebo (HR = 0,80; IC95%, 0,72-0,90; p<0,001). La reducción de la mortalidad cardiovascular fue mayor en el grupo de semaglutida, pero no fue estadísticamente significativa: 223 pacientes (2,5%) en el grupo de semaglutida frente a 262 pacientes (3,0%) en el grupo placebo (HR = 0,85; IC95%, 0,71-1,01; p=0,07). Debido a esto, y por el análisis jerárquico del estudio, no se pudieron establecer diferencias estadísticas en el resto de los objetivos secundarios, pero se observó una reducción de la mortalidad por cualquier causa (HR = 0,81; IC95%, 0,71-0,93), del ingreso por IC y visita a urgencias por IC y mortalidad cardiovascular (HR = 0,82; IC95%, 0,71-0,96) y del resto de objetivos secundarios en el grupo de semaglutida. También se observó una mejoría en el perfil lipídico y una disminución significativa de la proteína C reactiva. El cambio medio en el peso corporal durante 104 semanas fue −9,39% con semaglutida y −0,88% con placebo. El efecto de la semaglutida en el criterio de valoración principal fue similar en todos los subgrupos preespecificados. La seguridad no se vio afectada.

Estudios en curso como el SURMOUNT-MMO (NCT05556512) nos darán más evidencia clínica.

Así mismo, la cirugía bariátrica se asocia con un menor riesgo de eventos cardiovasculares significativos en comparación con controles no quirúrgicos32.

La obesidad está estrechamente relacionada con la progresión de la ERC, independientemente de su etiología33-35 (fig. 4). Además, limita el acceso al trasplante renal, incrementa las hospitalizaciones y los costes y disminuye la calidad y la expectativa de vida36.

Figura 4.

Obesidad y riñón: mecanismos y consecuencias. SNS: sistema nervioso simpático; SRAA: sistema renina angiotensina.

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Hasta ahora no se tienen datos de estudios que hayan evaluado resultados renales como objetivo primario en población con obesidad. Sí se dispone de los resultados positivos del estudio SELECT31, que mostró que la semaglutida redujo el objetivo secundario de progresión de nefropatía, compuesto por muerte por causas renales, inicio de terapia renal sustitutiva a largo plazo (diálisis o trasplante), aparición de tasa de filtración glomerular estimada persistente <15ml/min/1,73m2, reducción persistente del 50% en la tasa de filtración glomerular estimada en relación con el valor inicial, o inicio de macroalbuminuria persistente (relación albúmina-creatinina en orina >300mg/g) (HR = 0,78; IC95%, 0,63-0,96), resultado que, dado el análisis jerárquico del estudio, no se considera estadísticamente significativo. También tenemos datos del análisis del DAPA-CKD34-36, donde se observó que entre los participantes con ERC y albuminuria, con o sin DM2, los beneficios renales de la dapagliflozina fueron consistentes en todo el espectro de IMC.

La cirugía bariátrica ha demostrado disminuir la progresión de la ERC en términos de deterioro del filtrado glomerular o aumento de proteinuria37.

El cambio de mentalidad en los pacientes y en los profesionales, primero para identificar las complicaciones cardiovasculares y renales derivadas de la obesidad y, segundo, para tratarlas, es necesario para mejorar la calidad de vida y la supervivencia de los afectados. Entender que la obesidad no es un factor de riesgo adicional, sino más bien la génesis de estas complicaciones, es fundamental para el abordaje correcto de estas patologías. En la figura 7 resumimos las recomendaciones para tratar estas complicaciones según el nivel de evidencia científica disponible actualmente.

Figura 7.

Figura central. Tratamiento de las complicaciones cardiovasculorrenales de la obesidad. ar-GLP-1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo1; CV: cardiovascular; ECA: ensayos clínicos aleatorizados; IAM: infarto agudo de miocardio; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo2.

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Este trabajo se ha hecho sin financiación.

No se ha utilizado.

Las opiniones expresadas en este artículo se basan en la evidencia científica disponible en el momento de elaboración del manuscrito. Son el resultado de una reflexión crítica, imparcial y rigurosa, con la intención de contribuir de manera responsable y pragmática a la mejora de la práctica clínica. Todos los autores han contribuido significativamente a la concepción, redacción, elaboración de contenido y revisión de este artículo. N. Manito Lorite es autor de las figuras 1 y 3. J.J. Gorgojo es autor de la figura 2. J.L. Górriz Teruel es autor de la figura 4. A. Castro Conde es autora de la figura 7.

A. Castro Conde: honorarios por asesoría científica de Novo Nordisk, Boehringer y por ponencias de Novo Nordisk, Boehringer, Lilly, AstraZeneca y Novartis. J.J. Gorgojo Martínez: honorarios por ponencias de AstraZeneca, Lilly, Novo Nordisk y Menarini. J.L. Górriz Teruel: honorarios por ponencias de Novo Nordisk, Boehringer Lilly, AstraZeneca y Bayer. N. Mantito Lorite: honorarios por asesoría científica de Novo Nordisk y AstraZeneca, y por ponencias de Novo Nordisk, AstraZeneca y Novartis. P. Palau Sampio: honorarios por asesoría científica de Novo Nordisk y ponencias de AstraZeneca. J. Núñez Villota: honorarios por asesoría científica y ponencias de Novo Nordisk. Los demás autores no tienen conflictos de intereses que declarar.