Cardiología joven: temas de actualidad en salud cardiovascular
More infoEl amplio espectro de pacientes con síndrome coronario crónico y las controversias en su diagnóstico y tratamiento suponen un reto en la toma de decisiones clínicas. En lo relativo al diagnóstico, la utilidad del estudio de viabilidad miocárdica se ha visto cuestionada por recientes ensayos clínicos. En cuanto al tratamiento, en el paciente con enfermedad coronaria simple, el intervencionismo percutáneo ha demostrado su utilidad en el alivio sintomático, pero la evidencia en cuanto al beneficio pronóstico es contradictoria. En la enfermedad coronaria compleja, la cirugía de revascularización aortocoronaria ha obtenido mejores resultados que la revascularización percutánea. Además, la revascularización quirúrgica ha demostrado reducir los eventos cardiovasculares con respecto al tratamiento médico en pacientes con disfunción ventricular izquierda isquémica. En esta revisión analizamos de forma crítica la evidencia disponible en lo relativo al estudio de viabilidad y la revascularización miocárdica en el síndrome coronario crónico.
The broad spectrum of patients with chronic coronary syndrome and the controversies in diagnosis and treatment pose a major challenge in clinical decision making. Concerning the diagnosis, the utility of myocardial viability study has been questioned by recent clinical trials. Regarding the therapeutic approach, in patients with simple coronary disease, percutaneous revascularization has proved its utility in anginal symptoms relieve, but the evidence regarding a prognostic benefit is contradictory. In complex coronary disease, coronary artery bypass grafting surgery has reported better results than percutaneous intervention. Besides, surgical revascularization has demonstrated a reduction in cardiovascular events over medical treatment in patients with ischemic left ventricular dysfunction. In this review we critically analyse the current evidence on viability study and myocardial revascularization in patients with chronic coronary syndrome.
La enfermedad arterial coronaria (EAC) es la primera causa de muerte a nivel mundial y uno de los principales contribuyentes a la carga global de años de calidad de vida perdidos, constituyendo un problema sanitario de primer orden1,2. El síndrome coronario crónico (SCC) es un grupo heterogéneo de escenarios clínicos que abarca desde el paciente con síntomas anginosos y EAC sospechada o confirmada, pasando por la disfunción ventricular izquierda isquémica, hasta pacientes asintomáticos con revascularización previa tras un síndrome coronario agudo (SCA)3,4.
En contraposición al SCA, la evidencia del beneficio de la revascularización miocárdica en el SCC es controvertida. La cirugía de revascularización aortocoronaria (CABG) ha demostrado superioridad frente al intervencionismo coronario percutáneo (ICP) en términos de reducción de eventos cardiovasculares mayores (ECM) para aquellos pacientes con EAC de alta complejidad5. En la EAC simple (1 o 2vasos) la evidencia de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y metaanálisis en lo relativo al impacto pronóstico del ICP es contradictoria6-10, aunque sí ha mostrado un beneficio en la mejoría de síntomas anginosos11-14.
Estudios observacionales han demostrado la utilidad de diferentes técnicas para la estratificación de pacientes según su viabilidad miocárdica, y mejores resultados clínicos con la revascularización temprana de aquellos de mayor riesgo15,16. Sin embargo, el ensayo REVIVED no mostró beneficio del ICP en mejoría de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ni en reducción de ECM para pacientes con disfunción ventricular isquémica y viabilidad17.
El amplio espectro de pacientes con SCC y las controversias en su diagnóstico y tratamiento suponen un reto en la toma de decisiones clínicas. En esta revisión analizamos de forma crítica la evidencia actual de la revascularización miocárdica y el estudio de viabilidad en pacientes con SCC, con el objetivo de extraer conclusiones fundamentadas que puedan ser de utilidad en la práctica clínica diaria.
Revascularización miocárdica en síndrome coronario crónicoEnfermedad arterial coronaria simpleSe ha considerado EAC simple la afectación de 1 o 2vasos sin implicación del tronco coronario izquierdo (TCI)3,4. No obstante, cabe destacar el importante solapamiento existente en el espectro del SCC entre los distintos grados de severidad de la enfermedad coronaria (entre un 30 y un 50% de los pacientes de los ECA de SCC tienen enfermedad multivaso).
Globalmente, la evidencia disponible no ha demostrado un claro beneficio pronóstico del ICP en la EAC simple. Los ensayos clínicos COURAGE e ISCHEMIA compararon, en sujetos con isquemia miocárdica objetivada, tratamiento médico óptimo (TMO) frente a una estrategia de ICP inicial, sin encontrar diferencias significativas en el combinado de muerte y ECM en el seguimiento6,9. Los principales metaanálisis tampoco han evidenciado un beneficio consistente del ICP rutinario en la mortalidad, pudiendo haber un beneficio, aunque limitado, en la incidencia de infarto de miocardio (IAM) espontáneo18,19. Además, este potencial beneficio es directamente proporcional al grado de enfermedad coronaria, por lo que en pacientes con EAC simple su impacto es menor.
Desde nuestro punto de vista, la evidencia actual amerita varias consideraciones. En primer lugar, los pacientes incluidos en los ECA de SCC son altamente seleccionados, lo cual puede limitar su validez externa. Únicamente el 6,5% de los pacientes valorados en el COURAGE fueron finalmente aleatorizados6, y el perfil ISCHEMIA engloba aproximadamente un 5% de los pacientes con SCC de vida real20. En segundo lugar, las dos estrategias de revascularización se ven penalizadas frente al TMO por la actual definición universal de IAM periprocedimiento21, con umbrales de troponina de dudosa relevancia pronóstica que sobredimensionan la incidencia de IAM22. La definición de la Society for Cardiovascular Angiography & Interventions, con un umbral de troponina 70 veces el límite superior, parece predecir mejor mortalidad y eventos23,24. En tercer lugar, la tasa de crossover a la rama de revascularización es singularmente alta en este tipo de ensayos clínicos (un tercio de los pacientes en el COURAGE6 y al menos un 21% en el ISCHEMIA)9. Por último, el ICP de alta calidad ha demostrado mejorar el pronóstico de los pacientes comparado con el ICP clásico, como se detallará en esta misma revisión. Esto incluye el uso de stents farmacoactivos de nueva generación3, acceso radial rutinario3, fisiología coronaria7,8, técnicas de imagen intracoronaria, así como revascularización completa.
En lo relativo al alivio sintomático y la mejora en calidad de vida, los ensayos clínicos ACME y ACME-II demostraron, en EAC de 1 y 2vasos, respectivamente, superioridad de angioplastia frente a TMO11,12. Además, subanálisis preespecificados del COURAGE y del ISCHEMIA también evidenciaron este beneficio del ICP sobre el TMO en mejoría sintomática13,25. El ensayo ORBITA supuso un cambio paradigmático en el diseño de los ECA en pacientes con SCC sometidos a ICP, cegando por primera vez el procedimiento intervencionista. En este estudio se comparó el ICP con el cateterismo placebo (procedimiento sham) en pacientes con lesiones coronarias de 1vaso, sin hallarse diferencias a las 6 semanas en el incremento de tiempo de ejercicio ni en alivio de angina26 tras un riguroso seguimiento clínico bajo TMO intensivo. Este estudio planteó el debate sobre el posible efecto placebo de una estrategia invasiva sobre parámetros subjetivos como la sintomatología anginosa, y abrió la puerta al ensayo ORBITA-2, que asumía la posibilidad de que la resolución de estenosis coronarias funcionalmente significativas no tuviese impacto sintomático. Se comparó el ICP con el cateterismo placebo en pacientes con EAC de 1vaso (80%) pero sin TMO alguno, demostrando superioridad del ICP en el alivio sintomático de la angina14.
Basándonos en la evidencia analizada, podemos concluir que el beneficio sintomático asociado al ICP en la EAC simple es claro y fisiológico, sin olvidar que el TMO es la base y tratamiento de primera línea de todos los pacientes con SCC. El beneficio pronóstico adicional del ICP en este contexto es controvertido; no ha sido claramente demostrado y, por tanto, no se puede afirmar que hoy en día sea superior al TMO. A la espera de nuevos ECA que solventen las limitaciones anteriormente descritas, es indudable que, para avanzar en la línea de aportar esta mejoría pronóstica adicional, se debe continuar con el desarrollo y la implementación del ICP de alta calidad.
La tabla 1 resume los resultados de los principales ensayos clínicos en el escenario de la enfermedad coronaria simple.
Principales ensayos clínicos en pacientes con enfermedad arterial coronaria simple
| ECA (año) | N | Criterio de inclusión | Tratamiento | Objetivo primario | Resultados |
|---|---|---|---|---|---|
| ACME11 (1992) | 212 | Lesión 1vaso 70-99% (no TCI) e isquemia en prueba de esfuerzo | ACTP frente a TMO | Tolerancia esfuerzoFrecuencia anginaUso nitroglicerina | ACTP más tiempo de ejercicio(p<0,001) y mayor % de pacientes sin angina (p<0,01) |
| ACME II12 (1997) | 328 | Lesión 1 o 2vasos 70-99% (no TCI) e isquemia en prueba de esfuerzo | ACTP frente a TMO | Tolerancia esfuerzoFrecuencia anginaCalidad de vida | EAC 1vaso: ACTP más tiempo ejercicio (p<0,001) y mayor % de pacientes sin angina (p=0,02)EAC de 2vasos: no diferencias |
| COURAGE6 (2007) | 2.287 | Lesión proximal ≥70% en al menos 1vasoIsquemia objetiva (lesión ≥ 80% o isquemia inducible en esfuerzo) | ICP + TMO frente a TMO | Muerte por cualquier causa ±IAM no mortal | No diferencias en el combinado de ECM: HR=1,05 (0,87-1,27; p=0,62)(Se consideró ECM el IAM posprocedimiento) |
| FAME27 (2012) | 1.120(888) | Inclusión (1.120): SCC + al menos 1lesión ≥70%Aleatorización (888): al menos 1lesión RFF ≤0,8 | ICP guiada por RFF +TMO frente a TMO | Muerte por cualquier causa ±IAM ±ICP urgente | ICP guiada por RFF + TMO menos incidencia de ECM: HR=0,32 (0,19-0,53; p<0,001), por menos ICP urgente posteriorICP guiada por RFF +TMO mejor control de síntomas |
| ORBITA26 (2018) | 230 | Lesión 1vaso 70-99% (no TCI)Angina a pesar de TMO | ICP + TMOfrente a ICP placebo +TMO | Incremento de tiempo de ejercicio en prueba de esfuerzo | No diferencias en incremento de tiempo de ejercicio (p=0,2)No diferencias en aumento VO2 pico, angina (SAQ), calidad de vida (EURO-QoL-5D) |
| ISCHEMIA9 (2020) | 5.179 | Isquemia al menos moderada en test de estrés (imagen) o grave en prueba de esfuerzo(Descartada lesión TCI/ADA ostial por TAC coronario en la mayoría de los pacientes) | Angiografía ±ICP/CABG frente a TMO ±angiografía de rescate | Muerte CV ±IAM ±hospitalización por angina inestable, IC o PCR recuperada | No diferencias en combinado de ECM: HR=0,93 (0,80-1,08)(Se consideró ECM el IAM posprocedimiento) |
| ORBITA-214 (2023) | 301 | Lesión 70-99% en 1 o más vasosAngina sin TMOIsquemia objetiva (imagen/fisiología) | ICP frente a ICP placebo | Angina score:1. Angina diaria2. Medicación de rescate diaria3. Evento: angina inaceptable, SCA, muerte | ICP mejor control de síntomas: menor puntuación angina score (p<0,001)ICP mayor incremento de tiempo de ejercicio y mejoría en calidad de vida (EURO-QoL-5D) |
Se aportan los intervalos de confianza del 95% para el hazard ratio, y los valores de p, según los ensayos originales proporcionaron sus resultados.
ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea; ADA: arteria descendente anterior; CABG: cirugía de revascularización aortocoronaria; CV: cardiovascular; EAC: enfermedad arterial coronaria; ECM: eventos cardiovasculares mayores; EURO-QoL-5D: European Quality of Life Health 5 Dimensional Questionnaire: HR: hazard ratio; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardiaca; ICP: intervencionismo coronario percutáneo; PCR: parada cardiorrespiratoria; RFF: reserva fraccional de flujo; SAQ: Seattle Angina Questionnaire; SCA: síndrome coronario agudo; SCC: síndrome coronario crónico; TAC: tomografía axial computarizada; TCI: tronco coronario izquierdo; TMO: tratamiento médico óptimo; VO2: consumo de oxígeno.
Se considera EAC compleja la afectación de tronco coronario izquierdo (TCI) o enfermedad de 3vasos (E3V)3,4.
La enfermedad del TCI ha sido criterio de exclusión rutinario en los estudios que compararon TMO con revascularización, al asumirse un beneficio implícito de la estrategia invasiva. En pacientes con E3V, los resultados del ensayo MASS-2 demostraron un claro beneficio a largo plazo de la CABG frente al TMO en términos de reducción de ECM en pacientes con angina27. Desde entonces, el grueso de la evidencia ha comparado las distintas estrategias de revascularización entre sí.
El ensayo SYNTAX y los subanálisis derivados del mismo son la principal evidencia en revascularización de EAC compleja. Se aleatorizó a pacientes con E3V o enfermedad de TCI a revascularización quirúrgica o a ICP. Los resultados a un año no revelaron diferencias, pero con un seguimiento de 5años la CABG demostró ser superior al ICP en reducción de ECM en pacientes con alta complejidad anatómica: E3V con puntuación SYNTAX intermedia-alta (>22 puntos)5,28. Otros ECA y metaanálisis también han apuntado en esta misma dirección29-32. En la enfermedad de TCI, sin embargo, la mayoría de ECA (incluido el SYNTAX) y metaanálisis arrojan resultados del ICP comparables a la cirugía en pacientes candidatos a ambas estrategias, y su rendimiento se iguala a medida que disminuye la complejidad anatómica5,33-36. En el subgrupo de pacientes con diabetes mellitus (DM), los ensayos FREEDOM, CARDia y SYNTAX mostraron superioridad de la CABG sobre el ICP tanto en E3V como en TCI37-39. En pacientes de edad avanzada, con frecuente comorbilidad y alto riesgo quirúrgico, no existe evidencia sólida procedente de ECA, aunque datos observacionales sugieren que el ICP en TCI es una opción factible con buenos resultados a medio plazo40.
La mayoría de los ECA en enfermedad coronaria compleja compararon la cirugía en centros de referencia con el implante de stents metálicos o primeras generaciones de stents farmacoactivos. En este sentido, el estudio SYNTAXII, que integró el uso de stents de strut ultrafino, imagen y fisiología coronaria, y revascularización completa, incluyendo el tratamiento moderno de oclusiones crónicas, consiguió reducir un 40% los eventos cardiovasculares comparado con el SYNTAX, en una cohorte de similar perfil41. Así pues, consideramos que hay necesidad, probablemente constante dados los continuos avances tecnológicos con implicación pronóstica, de ECA que comparen CABG e ICP tanto en E3V como en TCI.
Como conclusión, en pacientes con E3V de baja complejidad o TCI, el ICP en su grado de desarrollo actual ofrece unos resultados análogos a la CABG. En pacientes con enfermedad coronaria de alta complejidad, especialmente la E3V en pacientes con DM, existe un beneficio pronóstico consistente asociado a la CABG. A la hora de decidir la estrategia de revascularización es preciso un abordaje multidisciplinar, con una rigurosa valoración de la anatomía coronaria y el riesgo quirúrgico, integrando además los resultados locales de cada una de las estrategias.
La figura 1 propone un algoritmo de manejo diagnóstico-terapéutico en pacientes con SCC y angina, basado en las conclusiones extraídas del análisis crítico de la evidencia.
Propuesta de manejo diagnóstico-terapéutico del paciente con síndrome coronario crónico y angina.
ADAp: arteria descendente anterior proximal; BB: bloqueadores beta; Ca++ antagonistas: calcio-antagonistas; CABG: cirugía de revascularización aortocoronaria; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; EAC: enfermedad arterial coronaria; ECG: electrocardiograma; E3V: enfermedad de 3vasos; FEVI: fracción de eyección ventricular izquierda; ICP: intervencionismo coronario percutáneo; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina; iFR: índice diastólico instantáneo sin ondas; IVUS: ecocardiografía intravascular; OCT: tomografía de coherencia óptica; RFF: reserva fraccional de flujo; SYNTAX: Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With TAXUS and Cardiac Surgery; TAC: tomografía axial computarizada; TCI: tronco coronario izquierdo; TMO: tratamiento médico óptimo.
La oclusión total crónica (OTC) de arteria coronaria se define como la obstrucción completa al flujo anterógrado de al menos 3meses de duración42. Su prevalencia alcanza al 15-25% de pacientes con SCC43 y confiere peor pronóstico44. Numerosos estudios observacionales y metaanálisis han sugerido un beneficio del ICP sobre OTC en términos de calidad de vida45, mejoría de FEVI46,47, reducción de arritmias ventriculares48 y supervivencia49,50. Sin embargo, 2ECA recientes, el EURO-CTO y el DECISION-CTO, no mostraron una reducción de ECM respecto al TMO45,51. Estos estudios no tenían la potencia estadística para detectar diferencias en ECM, pero evidenciaron una mejoría sintomática respecto a TMO, y, como suele ser habitual, presentaron un importante entrecruzamiento entre grupos. A la luz de la evidencia, y teniendo en cuenta el creciente porcentaje de procedimientos con éxito, la indicación de ICP sobre OTC con el objetivo de mejoría sintomática puede ser razonable.
Fisiología intracoronaria como guía de revascularizaciónLa reserva fraccional de flujo (RFF) y los índices de reposo o no hiperémicos, como el índice diastólico instantáneo sin ondas (iFR), son los índices más usados en la actualidad para identificar lesiones funcionalmente significativas52-54.
El ensayo FAME comparó el ICP guiado por RFF frente al ICP convencional en pacientes con EAC multivaso, reportando una incidencia similar de ECM a los 5años de seguimiento (aunque con una clara reducción numérica en la incidencia de IAM) y una menor incidencia de revascularización no planificada en el grupo de RFF55. El ensayo FAME2 demostró que la asociación de ICP+TMO en pacientes con al menos una lesión funcionalmente significativa (RFF<0,8) era superior a solo TMO en reducción de ECM7,8. De manera interesante, los pacientes con mayor tasa de eventos fueron aquellos con lesiones funcionalmente significativas no tratadas, y aquellos con lesiones funcionalmente no significativas tratadas. Los ensayos que compararon la RFF con el iFR (DEFINE-FLAIR e iFR-SWEDEHEART) y validaron su uso rutinario indicaron inicialmente no inferioridad en cuanto a ECM56-58. Sin embargo, en un análisis de ambos ensayos con resultados a 5años, la RFF mostró menos ECM y mortalidad, lo que ha puesto en duda su equivalencia diagnóstica y pronóstica59. Recientemente, el ensayo iLARDI ha demostrado la utilidad del corregistro mediante iFR para guiar el ICP de lesiones en tándem o difusas, reduciendo la longitud de stent implantado sin incrementar el uso de medicación antianginosa60,61. Adicionalmente, el uso de iFR parece seguro en lesiones bifurcadas, donde el procedimiento puede verse simplificado mediante el encarcelamiento de la guía de presión62.
El estudio de fisiología intracoronaria forma parte del denominado ICP de calidad, y existe consenso en la utilización de la guía de presión para identificar lesiones funcionalmente significativas subsidiarias de revascularización, fundamentalmente en ausencia de isquemia en pruebas no invasivas.
Imagen intracoronaria como guía de revascularizaciónLas dos principales técnicas de imagen intracoronaria son la ecografía intravascular (IVUS) y la tomografía de coherencia óptica (OCT). La evidencia de ECA y metaanálisis apunta a un beneficio pronóstico consistente del ICP guiado por IVUS respecto a la angiografía convencional, con una reducción de la mortalidad cardiovascular y de los ECM63-65. En cuanto a la OCT, los ensayos OCTOBER (lesiones en bifurcación) e ILUMIENIV (lesiones complejas) demostraron menor tasa de ECM (a expensas de menos revascularización no planificada) en ICP guiada por OCT66,67 respecto a angiografía convencional. Los ECA que han comparado ambas técnicas no han evidenciado diferencias entre ambas68-70. La experiencia creciente en el uso de imagen intracoronaria y la evidencia acumulada a su favor hacen que su uso sea ampliamente aceptado, sobre todo en la optimización de stent en pacientes seleccionados, y para el ICP del TCI, donde, desde nuestro punto de vista, debería ser obligatorio.
Viabilidad miocárdica y revascularización de pacientes con disfunción ventricular izquierda isquémicaEl estudio de viabilidad miocárdica tiene como objetivo identificar áreas de miocardio isquémico que no están completamente necróticas y que potencialmente pueden recuperar su contractilidad con la revascularización. Existen diferentes técnicas de imagen para establecer la viabilidad. El ecocardiograma con dobutamina explora la reserva contráctil. Las técnicas radionucleares, la tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT), permiten identificar áreas con perfusión disminuida pero metabolismo conservado, y por tanto potencialmente viables. La cardiorresonancia magnética permite establecer la extensión de la cicatriz isquémica con el realce tardío de gadolinio, y conocer la reserva contráctil. Actualmente constituye el método de referencia, considerándose no viable un segmento miocárdico si el grosor del realce tardío de gadolinio es ≥50% del espesor total de la pared71.
La evidencia respecto a la utilidad del estudio de viabilidad como guía de revascularización coronaria es contradictoria. Hay dos estudios observacionales prospectivos que usaron SPECT y cardiorresonancia y describieron menor mortalidad con la revascularización precoz de aquellos pacientes con mayor viabilidad miocárdica15,16. Un metaanálisis de estudios observacionales mostró mayor supervivencia tras CABG en pacientes con disfunción ventricular izquierda isquémica que tenían viabilidad miocárdica demostrada en SPECT, PET o ecocardiograma con dobutamina72. Otro metaanálisis reciente, que además de evidencia observacional incluyó evidencia procedente de ECA, también mostró mayor supervivencia en pacientes con viabilidad demostrada respecto a aquellos sin viabilidad73. Por el contrario, el ensayo PPAR-2, que aleatorizó a pacientes con disfunción ventricular izquierda de etiología isquémica a una estrategia de revascularización guiada por estudio de viabilidad con PET frente al estándar de tratamiento, no halló diferencias en mortalidad y ECM74. Además, en los pacientes del ensayo STICH a los que se realizó un estudio de viabilidad no se observaron diferencias en mortalidad según la presencia o ausencia de miocardio viable en ninguno de los grupos de tratamiento75,76.
El subgrupo de pacientes en los que, teóricamente, el estudio de viabilidad puede tener mayor rendimiento es el de aquellos con disfunción ventricular izquierda isquémica. El ensayo STICH aleatorizó a pacientes con FEVI <35% y EAC compleja a una estrategia de CABG y TMO frente a TMO. A pesar de que a corto plazo no hubo diferencias significativas, a los 10años de seguimiento la CABG se asoció a menor mortalidad por cualquier causa, mortalidad cardiovascular, ECM y hospitalizaciones77,78. El ensayo REVIVED aleatorizó a pacientes con FEVI <35%, viabilidad miocárdica demostrada y EAC multivaso a una estrategia de ICP y TMO frente a TMO. No hubo diferencias en mejoría de FEVI ni en ECM a medio plazo17. Un análisis post hoc de este ensayo comparó los resultados en función de si la revascularización había sido completa o incompleta y tampoco halló diferencias pronósticas79. A raíz de los resultados del ensayo REVIVED, el estudio de viabilidad miocárdica y la utilidad del ICP en pacientes con disfunción ventricular izquierda isquémica han quedado en entredicho. Aun así, se debe tener en cuenta que los pacientes del estudio STICH presentaban unas características basales más favorables que los del REVIVED (eran más jóvenes) y la cirugía se comparó con un estándar de tratamiento de la disfunción ventricular que en la actualidad resulta obsoleto. Es necesario, por tanto, el desarrollo de ECA que comparen la CABG frente al ICP y el TMO con su grado de desarrollo actual, en el contexto de la disfunción ventricular isquémica.
La evidencia ha demostrado sólidamente un beneficio pronóstico adicional de la CABG sobre el TMO en pacientes con disfunción ventricular izquierda isquémica, y en este contexto se la debería considerar siempre. En pacientes que no son candidatos a cirugía, el ICP puede ser una opción cuando haya posibilidad de conseguir una revascularización completa. No obstante, la base del tratamiento de la disfunción ventricular isquémica es, y continuará siendo, el TMO; incluye, además del tratamiento farmacológico cuádruple, el uso de la resincronización cardiaca y el implante de desfibrilador automático cuando esté indicado. El estudio de viabilidad debería considerarse en pacientes seleccionados, pues la presencia de miocardio viable es un elemento que apoya la revascularización y ha demostrado su utilidad para estratificar el riesgo de los pacientes con EAC. Sin embargo, consideramos que, dado lo controvertido de la evidencia, no debería servir como criterio definitivo para rechazar la revascularización, pues los posibles beneficios de esta van más allá de la recuperación de la función contráctil. La mortalidad en pacientes con FEVI reducida y EAC no solo se produce por fallo de bomba, sino también por IAM o por arritmias ventriculares malignas. La revascularización puede contribuir a reducir estos eventos80.
La tabla 2 resume los resultados de los principales ensayos clínicos en pacientes con EAC compleja, incluyendo aquellos con OTC y disfunción ventricular izquierda isquémica. La figura 2 ilustra el desarrollo de los principales ECA en pacientes con enfermedad arterial coronaria simple y compleja.
Principales ensayos clínicos en pacientes con enfermedad coronaria compleja
| ECA (año) | n | Criterio de inclusión | Tratamiento | Objetivo primario | Resultados |
|---|---|---|---|---|---|
| MASS-II27 (2004)a (2010) | 611 | SCCEAC multivaso subsidiaria de CABG o ICPIsquemia documentada (test de esfuerzo o angina CF II-IV de la CCS) | CABG frente a ICP frente a TMO | Mortalidad global ±IAM Q ±angina refractaria que requiere revascularización | CABG menor incidencia de ECM que TMO: HR=0,43; (0,32-0,58; p<0,001)CABG menor incidencia de ECM que ICP: HR=0,53 (0,39-0,72; p<0,001)CABG e ICP mayor porcentaje de pacientes sin angina que TMO (p<0,001)No diferencias en mortalidad global entre las tres estrategias |
| SoS29 (2008) | 988 | EAC multivaso subsidiaria de CABG o ICP | CABG frente a ICP | Revascularización posteriorSecundarios: muerte, IAM no mortal, angina | ICP mayor tasa de revascularización posterior que CABG: HR=3,85 (2,56-5,79; p<0,001); y mayor mortalidad global: HR=1,66 (1,08-2,55; p=0,022) |
| SYNTAX5 (2011)b (2013) | 1.800 | Enfermedad de 3vasos ±TCI subsidiaria de CABG o ICP | CABG frente a ICP | Muerte por cualquier causa ±ictus ±IAM no fatal ±revascularización posterior | SYNTAX >32: ICP más ECM (muerte, IAM y revascularización posterior). HR=1,89 (1,43-2,50; p<0,0001)SYNTAX 22-32: ICP más ECM (IAM y revascularización posterior). HR=1,50 (1,11-2,01; p=0,008)SYNTAX 0-22: CABG=ICP en ECM |
| STICH78 (2011)c (2016) | 1.212 | EAC subsidiaria de CABGFEVI ≤35%(Se excluyó a la mayoría de los pacientes con enfermedad de TCI o CF III/IV con TMO) | CABG +TMO frente a TMO | Muerte por cualquier causaSecundarios: muerte CV y muerte por cualquier causa ±hospitalización de causa CV | CABG + TMO menos muerte por cualquier causa: HR=0,84 (0,73-0,97; p=0,02)CABG + TMO menos muerte CV: HR=0,79 (0,66-0,93; p=0,006); y menos muerte ±hospitalización de causa CV: HR=0,72 (0,64-0,82; p<0,001) |
| FREEDOM38 (2012) | 1.900 | EAC multivaso subsidiaria de CABG o ICPDiabetes mellitus(Se excluyó a pacientes con enfermedad de TCI) | CABG frente a ICP | Muerte por cualquier causa ±ictus no mortal ±IAM no mortal | CABG menor incidencia de ECM (18,7% frente a 26,6%; p=0,005) a expensas de menos mortalidad global y menos IAM no fatalCABG mayor incidencia de ictus no mortal (5,2% frente a 2,4%; p=0,03) |
| BEST30 (2015) | 880 | EAC multivaso subsidiaria de CABG o ICP(Se excluyeron pacientes con enfermedad de TCI) | CABG frente a ICP | Muerte por cualquier causa ±IAM ±revascularización posterior | ICP mayor incidencia del combinado de EC: HR=1,47 (1,01-2,13; p=0,04), a expensas de más IAM y revascularización posteriorNo diferencias en mortalidad por cualquier causa |
| DECISION-CTO51 (2019) | 834 | Pacientes con 1 OTC de novo en segmento proximal o medio(Se incluyó a un 20% de pacientes con angina inestable)(Se excluyeron OTC de TCI, 2 OTC proximales o 3 OTC en total) | ICP OTC ±ICP no OTC +TMO frente a ICP no OTC si procede +TMO | Muerte por cualquier causa ±IAM ±ictus ±revascularización posterior | No diferencias en el combinado de ECM: HR=1,03 (0,77-1,37; p=0,86), ni en cada uno de los componentes por separadoEl grupo de ICP OTC se asoció a mayor calidad de vida (EURO-QoL-5D) y una mayor satisfacción con el tratamiento de la angina (SAQ) |
| EXCEL35 (2019) | 1.905 | Lesión significativa en TCI subsidiaria de CABG o ICPComplejidad anatómica intermedia o baja (puntuación SYNTAX ≤32) | CABG frente a ICP | Muerte por todas las causas ±IAM ±ictus | No diferencias significativas en el combinado de ECM ni en cada uno de sus componentes por separadoICP se asoció a mayor tasa de revascularización posterior: HR=2,10 (1,49-2,95), pero con una menor tasa de fallo de procedimiento (trombosis de stent/oclusión sintomática de injerto): HR=0,28 (0,12-0,64) |
| NOBLE36 (2019) | 1.201 | SCC y SCALesión significativa en TCI subsidiaria de CABG o ICP y no más de 3 lesiones adicionales no complejas | CABG frente a ICP | Muerte por todas las causas ±IAM (no relacionado con el procedimiento) ±ictus ±revascularización repetida | ICP mayor incidencia de ECM a expensas de más IAM y más revascularización repetida: HR=1,58 (1,24-2,01)No diferencias en mortalidad global entre CABG e ICPNo diferencias entre ambas estrategias en SYNTAX22-32: HR=1,24 (0,87-1,77; p=0,3) y SYNTAX <22: HR=1,41 (0,68-2,93) |
| FAME 332 (2021) | 1.500 | Enfermedad de 3vasos subsidiaria de CABG o ICP(Se excluyeron pacientes con enfermedad de TCI) | CABG frente a ICP guiada por RFF | Muerte por todas las causas ±IAM ±ictus ±revascularización repetida | ICP guiada por RFF mayor incidencia de ECM: HR=1,5 (1,1-2,2)No hubo diferencias en cada uno de los componentes del combinado por separadoCABG mayor incidencia de sangrado, arritmia clínicamente significativa y rehospitalización a 30días |
| REVIVED17 (2022) | 700 | EAC compleja subsidiaria de ICPFEVI ≤35%Viabilidad miocárdica objetivada en pruebas no invasivas | ICP + TMO frente a TMO | Muerte por todas las causas ±hospitalización por ICSecundarios: FEVI, calidad de vida (KCCQ), IAM, muerte CV, revascularización no planeada | No diferencias en combinado de ECM: HR=0,99 (0,78-1,27), ni en sus componentes por separadoNo diferencias en mejoría de FEVI, calidad de vida (KCCQ)ICP + TMO se asoció a menor revascularización posterior no planificada: HR=0,27 (0,13-0,53) |
Se aportan los intervalos de confianza del 95% para el hazard ratio, y los valores de p, según los ensayos originales proporcionaron sus resultados.
CABG: cirugía de derivación aorto-coronaria; CCS: Canadian Cardiovascular Society; CF: clase funcional; CV: cardiovascular; EAC: enfermedad arterial coronaria; ECM: eventos cardiovasculares mayores; EURO-QoL-5D: European Quality of Life Health 5 Dimensional Questionnaire: FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HR: hazard ratio; IAM: infarto agudo de miocardio; ICP: intervencionismo coronario percutáneo; KCCQ: Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire; OTC: oclusión coronaria total crónica; RFF: reserva fraccional de flujo; SAQ: Seattle Angina Questionnaire; SCA: síndrome coronario agudo; SCC: síndrome coronario crónico; SYNTAX: Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With TAXUS and Cardiac Surgery; TCI: tronco coronario izquierdo; TMO: tratamiento médico óptimo.
Desarrollo cronológico de los principales ensayos clínicos en pacientes con enfermedad arterial coronaria simple y compleja. Para los ensayos MASS-II, STICH Y SYNTAX se refleja el año de publicación de los resultados del seguimiento a largo plazo.
ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea; CABG: cirugía de revascularización aortocoronaria; EAC: enfermedad arterial coronaria; ECM: eventos cardiovasculares mayores; E3V: enfermedad de 3vasos; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ICP: intervencionismo coronario percutáneo; OTC: oclusión coronaria total crónica; RFF: reserva fraccional de flujo; SYNTAX: Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With TAXUS and Cardiac Surgery; TMO: tratamiento médico óptimo.
En esta revisión se ha recopilado la principal y más reciente evidencia en lo relativo a la revascularización miocárdica de pacientes con SCC, poniendo de manifiesto la dificultad y las limitaciones en el diseño de ensayos clínicos en este contexto. Existe una amplia variabilidad de presentación en cuanto a sintomatología y complejidad de anatomía coronaria, una baja aplicabilidad de resultados a pacientes de la vida real dada la tendencia a una alta selección de los pacientes y un alto porcentaje de entrecruzamiento entre las estrategias de tratamiento comparadas. Es importante ser conscientes de estas dificultades y limitaciones para relativizar los resultados y adaptarlos a un contexto contemporáneo donde tanto el tratamiento médico como el intervencionismo percutáneo han experimentado grandes avances. El abordaje de la revascularización en el SCC debe tener en cuenta las características basales y el riesgo quirúrgico del paciente, su sintomatología y la complejidad anatómica de la EAC. Además, es preciso evaluar la FEVI, y, en la medida de lo posible, objetivar la isquemia con pruebas no invasivas o fisiología intracoronaria. Con todo ello, y teniendo claro el objetivo que perseguimos con la revascularización, deberíamos informar al paciente de las opciones disponibles, así como de sus riesgos y beneficios. La decisión final debería emerger de un comité multidisciplinar integrado por cardiólogos clínicos, cardiólogos intervencionistas y cirujanos cardiacos, siempre teniendo en cuenta las preferencias del paciente.
FinanciaciónR. González-Manzanares recibe una beca de investigación Río-Hortega del Instituto de Salud CarlosIII (CM22/00259).
Declaración sobre el uso de inteligencia artificialDurante la preparación y la redacción de este trabajo los autores no han utilizado ninguna herramienta de inteligencia artificial.
Contribución de los autoresL.C. Maestre-Luque se encargó de la redacción de la primera versión. Todos los autores participaron de igual forma en la concepción, diseño, revisión bibliográfica, revisión crítica y edición de la primera y sucesivas versiones del manuscrito.
Conflicto de interesesLos autores no tienen ningún conflicto de intereses relacionado con este artículo.
