La actividad humana tiene un impacto profundo en todos los aspectos del medio ambiente, generando consecuencias de alcance global que trascienden las fronteras geográficas. Estos efectos adversos afectan tanto al entorno natural como a la salud humana, manifestándose en problemas como la disminución de la calidad del aire, la degradación de los ecosistemas y la contaminación de los eslabones primarios de la cadena alimentaria. En particular, la contaminación ambiental desempeña un papel significativo en la aparición y en el agravamiento de la enfermedad cardiovascular (ECV), afectando a múltiples mecanismos patogénicos como se muestra en la figura 1.

Figura 1.

Etiopatogenia de la contaminación ambiental y la enfermedad cardiovascular.

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Tradicionalmente, las recomendaciones de las sociedades científicas para la prevención de la ECV se han enfocado principalmente en factores de riesgo conductuales y metabólicos modificables. Sin embargo, la contaminación ambiental ha comenzado a recibir una atención creciente por su papel en la patogénesis de la ECV, situándose como uno de los grandes factores de riesgo junto a la hipertensión, el hábito tabáquico, la diabetes y la hipercolesterolemia. De hecho, se considera que la contaminación medioambiental es responsable de aproximadamente 8,8 millones de muertes prematuras anuales a nivel mundial, y se le atribuye hasta el 20% de toda la mortalidad cardiovascular1.

En este artículo se exponen las últimas novedades sobre la interrelación entre medio ambiente y salud cardiovascular, así como el planteamiento de diferentes estrategias preventivas, subrayando la importancia de abordar estos desafíos como una de las prioridades de las generaciones actuales.

El cambio climático determina un creciente número de fenómenos extremos, produciendo, entre otros, un aumento de las desviaciones de temperatura cuyas consecuencias han sido motivo de atención.

La fisiopatología de cómo el frío predispone a eventos cardiovasculares se ha relacionado con diferentes procesos que afectan de forma diferencial a personas con enfermedad subyacente: altera el metabolismo de los lípidos y la glucosa, aumenta el consumo miocárdico de oxígeno al aumentar la presión arterial y las resistencias vasculares periféricas, altera la relación del sistema nervioso autónomo y aumenta el tono vasoconstrictor en los pacientes con enfermedad coronaria al amortiguar el papel de los agentes vasodilatadores35. A este respecto, un reciente metaanálisis de 159 estudios analizó su efecto en diferentes áreas geográficas y climáticas36. De media, por cada grado que desciende la temperatura se produce un aumento del 1,6% de la mortalidad cardiovascular total, con mayor impacto en los mayores de 65 años y pobladores de zonas climáticas con una temperatura invernal más suave (tropical, subtropical o mediterránea). Por otro lado, las olas de frío aumentaron la mortalidad cardiovascular en un 32,4%, con mayor impacto en zonas subárticas. Cabe señalar que, al analizar el impacto de desviaciones puntuales de la temperatura, existe un fenómeno de lag o retraso entre esta y el efecto producido, variable según diferentes factores biológicos y sociales, que complica su análisis e interpretación. En cuanto a las causas específicas del aumento de la mortalidad, se encontró una relación positiva con la cardiopatía isquémica, la IC y el ACV, sin relación estadísticamente significativa con la hipertensión arterial o la parada cardiaca.

Los mecanismos que explicarían la mortalidad por exposición al calor son complejos y no completamente conocidos. La deshidratación condiciona hemoconcentración, hipovolemia, caída de las resistencias vasculares periféricas y disminución de la presión arterial sistémica y pulmonar, lo que produce un aumento de la frecuencia y del gasto cardiaco. Todos estos elementos, sumados a las alteraciones iónicas y la activación del sistema simpático, pueden desencadenar isquemia miocárdica, ictus e IC, especialmente en individuos predispuestos o vulnerables. Se estima que el calor fue responsable directo de 93.000 muertes en 2019, la mayoría en países con rentas medianas/bajas, de los que comparativamente disponemos de menos información37. Aunque su definición varía según la región, las olas de calor condujeron de media a un aumento del 11,7% de la mortalidad y del 2,1% por cada grado de ascenso de la temperatura, que afecta predominantemente a mayores de 65 años y aquellos con un nivel socioeconómico menor37,38. Su efecto es además sinérgico con otros elementos implicados en el cambio climático, como las partículas finas (PM2,5), multiplicando su impacto en la mortalidad.

Sus consecuencias a largo plazo son, sin embargo, difíciles de evaluar debido a múltiples confusores difíciles de controlar. Por ejemplo, hay que tener en cuenta aspectos adicionales, como el grado de exposición a la temperatura exterior o factores comportamentales, socioeconómicos y culturales que modulan el impacto de los fenómenos ambientales. Así, la evolución de los sistemas sanitarios y de atención o el desarrollo económico global y de infraestructuras que permiten una mejor adaptación a las temperaturas extremas, son determinantes de una menor mortalidad cardiovascular39. Por tanto, la mortalidad no depende únicamente de la variación de la temperatura global, sino también de la capacidad de adaptación, determinada a su vez por los recursos económicos y capacidad política. Las consecuencias del consumo directo e indirecto de recursos, así como el impacto en sequías, desertización, inseguridad alimentaria o expansión de enfermedades tropicales, aunque pertinentes, quedan fuera del objetivo de esta revisión.

Al tratarse de un factor de riesgo ubicuo, las medidas de salud pública (tanto de limitación de la exposición como preventivas a través de cambios legislativos) son fundamentales para minimizar el efecto de la contaminación del aire, agua y alimentos40. Mitigar la contaminación es una responsabilidad compartida entre individuos, gobiernos y la sociedad en su conjunto.

A nivel personal se pueden lograr avances minimizando el uso de plásticos de un solo uso y mediante un uso eficiente de la energía y el transporte. Sin embargo, la magnitud del problema requiere de acciones más allá del nivel individual: una regulación ambiental estricta, la implementación de estrategias de gestión de residuos o la planificación urbana sostenible son ejemplos de políticas gubernamentales que pueden redundar en un entorno más sostenible.

Las estrategias para disminuir el grado de contaminación local pueden presentar ciertas limitaciones, ya que no siempre generan un impacto ecológico positivo a nivel global. Por ejemplo, la electrificación de coches, en determinadas circunstancias, puede resultar en una mayor contaminación en otras zonas del planeta debido a los procesos de producción. Por ello deben priorizarse medidas con efectos positivos globales y pleiotrópicos, como el fomento de la actividad física mediante la creación de espacios peatonales y carriles bici. Estas iniciativas no solo promueven el ejercicio físico, sino que también contribuyen a la reducción de la contaminación derivada de los desplazamientos. De la misma forma, existen estudios que correlacionan la proximidad a espacios con vegetación y zonas verdes a una menor mortalidad cardiovascular y por todas las causas41, lo cual subraya la importancia de la planificación urbana en la salud.

La estructura urbana de los vecindarios, la contaminación local y el acceso a servicios de salud, junto con otros factores socioeconómicos, contribuyen a perpetuar la ECV42. Por ello los determinantes sociales de la salud no deben quedar al margen de estas estrategias, pues son estos factores los que suelen estar más descuidados en las comunidades más vulnerables, causando desigualdad en la salud.

En 2021, la OMS impulsó una nueva guía de calidad del aire que recomienda, por ejemplo, un límite medio anual de exposición a PM2,5 de 5μg/m3. Sin embargo, las recomendaciones locales están muy por encima de estos límites, por ejemplo, 20μg/m3 en la Unión Europea. No solo son límites permisivos, sino que los gobiernos y administraciones locales actúan con laxitud ante el su incumplimiento, lo cual demora la adopción de medidas realmente efectivas.

Las estrategias individuales para reducir la exposición incluyen permanecer en interiores en periodos de alta contaminación o humo, utilizar sistemas de protección como mascarillas o utilizar purificadores de aire. A pesar de que, por ejemplo, las mascarillas N95 están validadas para filtrar PM, falta evidencia que respalde que su uso reduzca los eventos cardiovasculares. Lo mismo ocurre con los sistemas de purificación de aire de consumo. En cuanto a la contaminación por metales, el ensayo clínico TACT demostró que la administración de un quelante intravenoso (EDTA disódico) aumentó la excreción urinaria de metales tóxicos y redujo la mortalidad con respecto a placebo en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio43. Sin embargo, su sucesor, el ensayo TACT2 (realizado en pacientes con diabetes, el perfil de pacientes que más se benefició en el TACT) no parece haber demostrado diferencias clínicas significativas44.

En cualquier caso, la concienciación sanitaria y social, junto con la formación específica tanto para la población general como para los profesionales de la salud, es fundamental, así como lo es el posicionamiento de las sociedades científicas. En la guía de prevención de la ESC45, se atribuye un nivel de recomendación clase I a las medidas destinadas a reducir la contaminación del aire con el objetivo de disminuir la mortalidad y morbilidad por ECV.

El sistema sanitario es responsable del 4-5% de los gases de efecto invernadero a nivel mundial, y su actividad genera un impacto en el medio ambiente significativo. La organización no gubernamental Health Care Without Harm publicó un informe con la estimación global de la huella climática del sector de la salud, así como oportunidades de actuación46. El sector sanitario debe actuar como garante y ejemplo de la salud ambiental ante la sociedad y, por tanto, debe ser referente en respeto al medio y estrategias pioneras de minimización del impacto ambiental.

Mención especial merece el papel que los fármacos tienen en el impacto en el medioambiente: la huella de carbono de la producción, el almacenaje, el empaquetado, el transporte y la gestión de los residuos no es despreciable, ya que genera emisiones de CO2 y contaminación del agua.

La salud del planeta es una cuestión ambiental con implicaciones directas para todas las personas que habitamos en él. Su conservación está en riesgo y, a pesar de que la crisis medioambiental es una realidad, las iniciativas reales de cambio son esporádicas. En la última década se ha demostrado la relación entre la contaminación del medio y las ECV, aunque aún faltan conocimientos sobre los mecanismos biológicos precisos, las variaciones en la susceptibilidad, los umbrales de exposición tóxica y las disparidades relacionadas con los determinantes sociales de la salud. En este sentido, los estudios de intervención son cruciales para identificar las mejores medidas de salud pública para reducir la contaminación y la incidencia de ECV.

Se trata, en resumen, de un desafío de salud global que requiere soluciones multifacéticas: sociales, económicas y legislativas. No obstante, debemos tener en cuenta que esta protección trasciende el ámbito meramente pragmático de la salud pública, sino que se enraíza en una obligación ética más profunda y trascendental: la de preservar y respetar la integridad del entorno natural en el que coexistimos.

No se ha recibido financiación para la realización del presente trabajo.

No se ha empleado inteligencia artificial para la preparación de este manuscrito, excepto para apoyo del diseño de la figura 1.

Á. Lorente Ros se encargó de la conceptualización, metodología, redacción, escritura, revisión y supervisión del presente trabajo. S. Antoñana Ugalde, Á. Izquierdo Bajo y L. Carrillo se encargaron de la redacción, escritura y revisión del manuscrito. Todos los autores cumplen con las características definidas por el International Committee of Medical Journal Editors en los criterios de autoría de artículos científicos.

No se declaran conflictos de interés en la redacción del este artículo.