La rehabilitación cardiaca (RC) es un programa multidisciplinar de aplicación clínica de medidas preventivas para la reducción del riesgo y el cuidado global a largo plazo del paciente cardiaco. Disminuye más de un 30%1 la morbimortalidad de los pacientes con cardiopatía, mejora la calidad de vida y es claramente coste-efectiva. Además, cuenta con el nivel de recomendación más alto según evidencia científica2.

La RC se basa en 4 pilares: control de factores de riesgo cardiovascular, ejercicio físico, educación sanitaria y atención psicosocial3. En España solo un 10% de los pacientes con indicación acuden a RC. Esto es debido, en la mayoría de los casos, a la falta de unidades especializadas y a la escasa remisión a los programas de RC por parte de los especialistas. Además, existen diferencias descritas por género en cuanto a la participación en dichos programas4. Las mujeres tienen un 30% menos de probabilidades de ser remitidas a RC, un 30% menos de acudir y un 30% menos de adherirse a los programas y al ejercicio físico. Todo ello parece deberse, sobre todo, a la diferencia de roles sociales entre géneros. No obstante, el beneficio y la supervivencia cuando se completa el programa de RC (PRC) parecen incluso mayores en las mujeres4,5.

El objetivo de este trabajo fue estudiar la adherencia al ejercicio físico de las mujeres que completaron el PRC desde la apertura de la unidad de RC en nuestro centro en 2013, analizar dicha adherencia al año, a los 3 y a los 5 años de finalizar el programa y describir posibles barreras o factores que influyan en la adherencia al ejercicio físico, como los roles sociales, las comorbilidades y los factores de riesgo.

Se realizó un estudio de tipo descriptivo retrospectivo observacional, en el que se incluyó a todas las mujeres que completaron íntegramente el PRC de nuestro centro, en el periodo comprendido entre 2013 y 2018. Se contó con el apoyo de la unidad de investigación y estadística. El estudio se ha presentado y aprobado por el comité ético de investigación con medicamentos del centro.

Fueron candidatos a la RC todos aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular en el año previo, sin contraindicación lógica para la realización de entrenamiento físico. Los pacientes se derivaron a RC de forma activa al alta hospitalaria.

El PRC consiste en una intervención multidisciplinar, coordinada por el servicio de cardiología, donde además participan fisioterapia, enfermería, rehabilitación, psicología y psiquiatría, entre otros. Se realiza un programa simultáneo educativo de abordaje de factores de riesgo cardiovascular, psicosocial y de entrenamiento físico 3 días en semana durante un periodo de 2 meses de promedio. En el momento de la inclusión en el programa, se realiza una valoración global de cada paciente según la historia clínica, el perfil psicosocial, los tratamientos, la ergometría o la ergoespirometría en tapiz rodante, la analítica completa y los parámetros antropométricos. Se determinan el riesgo, el tipo de programa y la frecuencia cardiaca de entrenamiento. Posteriormente, cada paciente es evaluado por el médico rehabilitador y el resto del equipo para perfilar un programa personalizado. Cuando se da de alta al paciente, se planifica su plan de entrenamiento de por vida.

Desde 2017, para facilitar la adherencia de por vida al ejercicio, los pacientes acceden gratuitamente a los polideportivos municipales gracias a un convenio entre la unidad de RC y el ayuntamiento del municipio.

Se define que el paciente cumple objetivos o adherencia al ejercicio físico como la realización de al menos 150 min/semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada o 75 min/semana de actividad física aeróbica intensa o una combinación equivalente. Se considera actividad intensa aquella en la que se consumen 6 o más MET (medidos por ergoespirometría, no por ergometría convencional), como la marcha atlética, trotar o correr, bicicleta a más de 15 km/h, labores intensas de jardinería, nadar largos en la piscina, tenis individual, etc. En general, implican trabajo por encima del 80% de la frecuencia cardiaca máxima6,7.

Para evaluar la adherencia al ejercicio se preguntó a las pacientes si realizaban 30 min de ejercicio al menos 5 días a la semana o si bien, aunque no fuera diariamente, los conseguían sumando actividad moderada o intensa entre 20-60 min 3-5 días a la semana.

Se diseñó un cuestionario basado en el del estudio EUROASPIRE V8. Además de valorar todos los ítems del cuestionario incluidos en EUROASPIRE V sobre actividad física, se han incorporado variables para relacionar la adherencia al ejercicio con diversos factores de la esfera psicosocial de cada paciente (material adicional). El cuestionario utilizado incluyó un total de 20 ítems y se dividió en 3apartados: actividad física, cambios en el estilo de vida y cuestiones psicosociales. En los 2primeros apartados se valoraron, mediante 11 preguntas, los siguientes aspectos: la cantidad (en unidad de tiempo) y el tipo de ejercicio llevado a cabo por la paciente, el propósito individual de incrementar la actividad física, el lugar donde se realiza la actividad y la influencia del profesional sanitario o del deporte en la adherencia al ejercicio a largo plazo. En el último apartado se incluyeron preguntas sobre: factores de riesgo cardiovascular, abandono de ejercicio físico, actividad laboral actual, utilización de aplicaciones o dispositivos móviles para ejercicio, apoyo social/familiar adecuado, cuidado de familiar/dependientes y hospitalizaciones posteriores a la finalización del PRC. La entrevista para completar el cuestionario se realizó de manera telefónica, previo consentimiento de la paciente. La duración promedio de cada entrevista fue de 8 min. Ninguna paciente denegó su consentimiento para la misma.

Como características de las pacientes, se incluyeron las variables edad, dislipidemia, hipertensión, diabetes y tabaquismo. Además, se estudiaron las variables antropométricas (peso, índice de masa corporal, perímetro abdominal), la clase funcional pre y post-PRC, y se incluyeron como variables analíticas: colesterol total, lipoproteínas de alta densidad, lipoproteínas de baja densidad, triglicéridos, creatinina y hemoglobina glucosilada, antes y después del PRC.

Todos los datos obtenidos, tanto de la entrevista como de la historia clínica, se recogieron en una base de datos anonimizada utilizando el programa IBM SPSS Statistics Base 17.0 analysis.

El análisis estadístico consistió en un análisis descriptivo en el que se describieron las variables cualitativas mediante frecuencias absolutas y relativas, y las variables cuantitativas mediante media y desviación típica o mediana y rango intercuartílico, según la distribución de los datos. Se realizó además un análisis bivariante para estudiar factores asociados con la adherencia: se aplicaron el test t de Student para variables cuantitativas y el test de la χ2 para variables cualitativas. Para analizar si el momento de finalización del programa influye en la adherencia se calculó el test de la χ2 de tendencia lineal. Todos los test se consideran bilaterales y como estadísticamente significativos aquellos con valores p < 0,05.

Un total de 508 pacientes participaron en el PRC en el periodo de estudio. De estos, 103 eran mujeres y 405, varones. Se tomó como grupo de muestra únicamente a las mujeres que completaron íntegramente el programa, descartándose a 3 pacientes que no lo completaron y a una que había fallecido por neoplasia en el momento del estudio, resultando finalmente una n = 99. La edad media ± desviación estándar (DE) de las pacientes en el momento del estudio fue de 60,9 ± 10,6 años; el 49,5% eran hipertensas, el 19,2% diabéticas, el 48,5% dislipidémicas y el 12,1% fumadoras. La media del índice de masa corporal al inicio del PRC fue de 28,6 ± 5,4. El 80% se incluía tras cardiopatía isquémica, el 10% tras cirugía valvular en el último año y el 10% tras ingreso por insuficiencia cardiaca. El 84% de ellas fueron clasificadas de alto riesgo para la participación en RC por una fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 40%, clase funcional < 5 MET o comorbilidades. La mediana de seguimiento fue 23,6 meses (p25 = 11,8, p75 = 35,8). Los demás valores estudiados se representan en la tabla 1.

Los pacientes varones de ese periodo tienen una edad media ± DE de 58,5 ± 10,7 años (rango 25-79 años) El 36% son de bajo riesgo y el 64% de alto riesgo. Así, las mujeres incluidas en este estudio de práctica clínica real, en nuestra unidad, son 2,4 años en promedio mayores que los varones incluidos y, sobre todo, son de mucha mayor complejidad, siendo un 84% de las mujeres de alto riesgo frente al 64% de los varones.

En cuanto a los resultados del cuestionario, de las 99 pacientes del estudio, 84 (84%) afirmaron no haber abandonado la práctica de ejercicio físico frente a 15 (15%) que sí lo hicieron. El 75% continuó haciendo ejercicio 20-60 min, 3-5 días a la semana, sin perder adherencia en el tiempo. La adherencia a 12, 36 y 60 meses fue del 94,6 (intervalo de confianza del 95% IC [IC95%], 87,6-97,7), el 77,8 (IC95%, 64,1-86,8) y el 70% (IC95%, 48,6-83.9), respectivamente (figura 1 del material adicional). Del 15% de mujeres que abandonaron el ejercicio físico, el 6% refirió como razón principal la enfermedad de origen no cardiovascular, seguida de la falta de tiempo (4), la depresión (2), la falta de motivación (2) y la enfermedad de un familiar (1).

Según el tipo de actividad física, del total de mujeres que continuaban con la práctica de ejercicio físico, el 77,8% realizaba actividad física ligera o moderada casi todas las semanas y el 7,1%, al menos, 20 min de actividad física vigorosa 3 o más veces por semana.

La caminata rápida fue el tipo de ejercicio más utilizado (53,5% de las pacientes), seguido de gimnasia (14%) y natación (5%).

El 51% realizaba ejercicio en grupo o acompañadas de algún familiar o amigo, y el 26% de forma individual.

Para analizar el impacto del transcurso del tiempo desde la finalización del PRC en la adherencia al ejercicio, dividimos a las pacientes en 3 periodos de estudio (2013-2014, 2015-2016 y 2017-2018). Los resultados obtenidos se representan en la tabla 2. Si observamos el porcentaje de mujeres que realizan 30 min de ejercicio 5 veces por semana y las que realizan 20-60 min de ejercicio 3-5 días a la semana, en los distintos periodos de estudio parece haber una cierta tendencia al abandono de la práctica de ejercicio cuanto mayor es el tiempo trascurrido desde la finalización del programa, aunque la diferencia no resulta estadísticamente significativa.

Del mismo modo, tampoco encontramos diferencias estadísticamente significativas entre el porcentaje de pacientes adheridos al ejercicio en función de si estaban al cuidado de un familiar o eran laboralmente activas:

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  Cuidado de un familiar: del total de mujeres, un 26,2% se dedicaba al cuidado de algún familiar, y de estas el 73,1% realizaba, al menos, 30 min de ejercicio físico 5 veces a la semana y un 84,6% realizaba de 20-60min de ejercicio 3-5 días a la semana.

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  Vida laboral: del total de mujeres, un 21,2% eran laboralmente activas, y de estas, el 42,9% realizaba, al menos, 30 min de ejercicio físico, 5 veces a la semana, y un 76,2% realizaba de 20-60min de ejercicio 3-5 días a la semana.

No existieron tampoco diferencias entre las pacientes fumadoras o no al inicio del PRC, las que partían de peor capacidad funcional, eran más obesas o de mayor edad. No existieron diferencias estadísticas entre las que realizaban ejercicio solas o acompañadas (tabla 2).

Por el contrario, sí se observó una diferencia estadísticamente significativa en la adherencia al ejercicio de las pacientes cardiópatas que eran seguidas periódicamente por parte de un profesional sanitario. El 82,8% de las mujeres del estudio planificaba su actividad física siguiendo las indicaciones de un profesional.

Como dato de interés, el 44,4% de las pacientes acudía a un gimnasio o centro especializado en el deporte.

Ninguna de las pacientes de la muestra ha reingresado por evento cardiovascular tras completar el PRC desde 2013 pese a ser, en su mayoría, de mayor riesgo y edad que los pacientes varones.

En Guías de práctica clínica existe un grado de recomendación clase IA de la RC, sin embargo, en diversos estudios se refleja una menor participación de mujeres que de varones, siendo menos probable que sean remitidas a RC y completen el programa5. Estos hallazgos, no obstante, difieren de los resultados obtenidos en este estudio, en el que se ha evidenciado que solo 3 de las 103 pacientes con indicación no completaron el programa. Una vez completado, la adherencia al ejercicio de las mujeres de nuestro estudio es muy elevada. De las 99 pacientes, solo 15 refieren haber abandonado la práctica de actividad física, lo que supone que el 84% continúa llevando a cabo las recomendaciones de ejercicio prescritas tras finalizar el programa. De ellas, el 91,4% afirmaba seguir los consejos de un profesional sanitario o del deporte para planificar la actividad, siendo la diferencia estadísticamente significativa y evidenciando el papel fundamental del profesional sanitario en la modificación de los hábitos de vida del paciente cardiópata.

Por otra parte, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas al relacionar el periodo de finalización del programa y la adherencia al ejercicio. Teniendo en cuenta la potencia limitada del trabajo para explorar esta hipótesis, se podría indicar que el transcurso de tiempo desde la finalización del PRC no condiciona el abandono de la actividad física cuando se ha conseguido una buena adherencia inicial.

Considerando los factores que pudieran influir en la adherencia al ejercicio tras RC, en nuestro estudio estar al cuidado de algún familiar no supone una barrera para realizar actividad física, ya que, del total de mujeres en esta circunstancia, el 84,6% realizaba ejercicio físico regular. Tampoco se encontraron diferencias entre las laboralmente activas y las que no lo eran a la hora de continuar con el deporte.

No existieron diferencias entre las pacientes fumadoras o no al inicio del PRC, las que partían de peor capacidad funcional, eran más obesas o de mayor edad.

En el estudio EUROASPIRE V, solo el 34% de los pacientes cumplen objetivos de ejercicio físico tras un evento cardiovascular. Los centros participantes en España, altamente motivados o con unidades de RC, consiguen hasta un 71% de cumplimiento al año del evento. Nuestra muestra alcanza objetivos de ejercicio entre las mujeres de más del 80% incluso 5 años después del PRC, superiores a las descritas8,9.

Es muy probable que la individualización y la motivación al ejercicio físico conseguidas durante el PRC, el empoderamiento de las pacientes y la posibilidad tras el PRC de acudir a los polideportivos municipales gratuitos protocolizado en nuestra unidad expliquen parte de los resultados obtenidos.

A pesar de estos resultados favorables, el 15% de las mujeres abandonan el ejercicio físico, sobre todo por enfermedad no cardiovascular, pero también por falta de tiempo o de motivación.

Los resultados obtenidos sugieren que adaptar el programa a las circunstancias y las características de las pacientes hace que la adherencia a la RC entre las mujeres en nuestro centro sea del 97%. Además, una vez terminado el programa, la adherencia al ejercicio en las mujeres de este estudio continúa siendo muy alta: 84% y sin decaer con el tiempo, incluso a los 5 años de haber completado el programa. Dicha adherencia no está influida por la edad, los factores de riesgo, la clase funcional previa, el cuidado de dependientes o la actividad laboral. La adherencia es mejor en aquellas que siguen los consejos del personal sanitario. Ninguna de las pacientes ha sufrido un nuevo evento cardiovascular pese a tratarse de mujeres más añosas y de mayor riesgo que sus compañeros de programa varones.

Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar en este trabajo.