La resistencia diurética (RD) supone una «sensibilidad alterada a los diuréticos que condiciona una reducción de la natriuresis y diuresis que limita la posibilidad de lograr la euvolemia»1. La RD se asocia con mayor riesgo de rehospitalización y mortalidad2, por lo que su identificación es un desafío en la insuficiencia cardiaca (IC). En este contexto se ha desarrollado el concepto de eficacia/métrica diurética (ED), cuyo fin es conseguir una medida objetiva ajustando la diuresis o la pérdida de peso a la dosis de diurético administrada3-6. Determinar de forma objetiva un parámetro que identifique al paciente con riesgo de RD podría permitir la realización de un abordaje inicial más intensivo y un seguimiento más estrecho. Sin embargo, estas medidas se han evaluado en el marco de ensayos clínicos y en diferentes momentos durante la hospitalización. Estos factores dificultan establecer qué parámetro es el más aplicable.

Nuestro objetivo fue evaluar la asociación de los parámetros de ED con eventos adversos (rehospitalización por IC y mortalidad) en pacientes ingresados por IC, con el fin de identificar un marcador de RD con aplicabilidad en vida real.

Durante el periodo 2013-2017 realizamos un análisis retrospectivo de pacientes ingresados por IC según guías europeas vigentes. El estudio contó con la aprobación del comité ético. Se incluyó a pacientes con registros diarios de peso y balance hídrico. Estos parámetros, evaluados a las 24, 48, 72 y 96h del ingreso, se basan en la diferencia de peso o balance hídrico por 40mg de furosemida por vía intravenosa o equivalente oral: Δ peso kg/([dosis total intravenosa]/40mg)+([dosis total oral]/80mg). La respuesta diurética se definió tras dicotomizar cada variable en relación con la mediana.

Se incluyó a 113 pacientes. Las características se muestran en la tabla 1. La mediana de seguimiento fue 308 días (106-892). Las tasas de rehospitalización por IC a los 30, 90 y 365 días fueron del 2,6% (n=3), el 11,5% (n=13) y el 28,3% (n=32). La mortalidad total fue del 5,3% (n=6) a los 30 días, el 8% (n=9) a los 90 días y el 17,7% (n=20) a los 365 días. La mediana de ED por pérdida de peso ajustada por unidad de furosemida (kg/40mg de furosemida) a las 24, 48, 72 y 96h fue de –0,316 (–0,60, –0,04), –0,233 (–0,40, –0,06), –0,233 (–0,45, –0,03) y –0,231 (–0,42, –0,07), respectivamente. La mediana de ED por balance hídrico (ml/40mg de furosemida) fue de –221,66 (–500,41, 5,83), –236,66 (–415,00, 1,25), –251,72 (–432,91, –10,78) y –216,25 (–429,16, –65,00), respectivamente.

De los parámetros de ED analizados, la ED por peso a las 48h fue el único parámetro asociado con rehospitalización por IC. Los pacientes con pobre ED por peso a las 48h mostraron un mayor riesgo de rehospitalización por IC a los 90 días (hazard ratio=5,73 [intervalo de confianza del 95%, 1,33-24,69]; p=0,019) tras ajustar por NT-proBNP y filtrado glomerular, pero no a los 365 días (hazard ratio=1,35 [intervalo de confianza del 95%, 0,67-2,73], p=0,392) (fig. 1). No hubo diferencias en el subgrupo de fracción de eyección reducida. Tampoco se hallaron diferencias en la mortalidad total o por IC.

Figura 1.

Kaplan-Meier. Rehospitalización por IC a los 90 días de acuerdo con la eficacia diurética por peso a las 48h.

ED: eficacia diurética; IC: insuficiencia cardiaca.

(0.17MB).

Este es el primer trabajo que analiza los parámetros de ED en diferentes fases del ingreso en una muestra de pacientes de vida real. El principal hallazgo fue que una pobre ED por peso a las 48h se asoció a rehospitalización precoz por IC. Estos resultados son consistentes con el estudio ASCEND-HF3, que demostró la relación de la ED por peso a las 48h con la rehospitalización por causas cardiológicas a los 30 días.

El posicionamiento europeo de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el uso de diuréticos1 recomienda la evaluación precoz de la respuesta diurética. Recomienda medir la natriuresis y diuresis en las primeras 6h tras el diurético, así como la diuresis diaria como marcador de respuesta diurética. Aunque la evaluación de la natriuresis tiene sustento científico amplio, la recomendación de utilizar la diuresis «bruta», sin ajustar por balance o dosis de diurético, es menos frecuente.

Hasta donde sabemos, este es el primer trabajo en vida real que sugiere que la ED por peso presenta una mayor asociación con la rehospitalización por IC que la pérdida de peso, la diuresis o la dosis de diurético de forma aislada.

Así, sugerimos que este parámetro debería incluirse en la evaluación rutinaria de la respuesta diurética. Ante la ausencia de un marcador único, el uso de herramientas complementarias podría ayudar a la detección del paciente con RD y, probablemente, a mejorar la planificación del tratamiento y seguimiento.

La principal limitación del trabajo es la naturaleza retrospectiva y el tamaño muestral, consecuencia de la falta de registros de peso y balance hídrico, lo que excluyó a un número considerable de pacientes. Por tanto, es necesario resaltar la importancia de la evaluación sistemática de estos parámetros durante el ingreso hospitalario y así poder adecuar las diferentes estrategias terapéuticas.