Las técnicas de imagen cardiaca en las diferentes modalidades continúan siendo el pilar sobre el que pivota la detección, la toma de decisiones terapéuticas, la monitorización de procedimientos intervencionistas, la estratificación pronóstica y la evaluación de los objetivos terapéuticos en múltiples esferas de la enfermedad cardiovascular. Este artículo pretende resumir las novedades más relevantes en imagen cardiaca en el último año, y hacer una aproximación clínica por enfermedades desde una visión de imagen multimodal (fig. 1).

Figura 1.

Lo mas relevante de 2022 en imagen cardiaca. ACC: American College of Cardiology; AHA: American Heart Association; EACVI: European Association of Cardiovascular Imaging; ESC: European Society of Cardiology; MC: miocardiopatías; RMC, resonancia magnética cardiaca; RTG: realce tardío con gadolinio; SGL: strain global longitudinal; TC: tomografía computarizada; TTR: transtirretina; VAB: válvula aórtica bicúspide.

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En el último año se han publicado las nuevas guías americanas de evaluación y diagnóstico del dolor torácico1, y el documento europeo de evaluación no invasiva por imagen del síndrome coronario crónico2. En ambos documentos se incide en una selección adecuada del método diagnóstico en función del escenario clínico, del perfil de riesgo e historia previa del paciente y en buscar de la mejor rentabilidad con una sola prueba.

Entre las publicaciones relevantes por técnicas, cabe destacar la validación de un algoritmo de inteligencia artificial para la interpretación de ecocardiografía de esfuerzo con mejor capacidad diagnóstica y reproductibilidad3.

En relación con la resonancia magnética cardiaca (RMC) cabe destacar la publicación de una puntuación sin contraste para la predicción de eventos cardiovasculares postinfarto, utilizando como discriminadores una fracción de eyección del ventrículo izquierdo <45% y la presencia de hemorragia intramiocárdica4. En la RMC de estrés cabe señalar su valor pronóstico como segunda prueba en los pacientes con lesiones coronarias entre el 50-90% detectadas por tomografía computarizada (TC) y síntomas persistentes a pesar de tratamiento médico óptimo5, su utilidad en la estratificación de riesgo en pacientes de edad avanzada con síndrome coronario crónico6, y que se trata de una prueba coste-eficiente en un amplio espectro de sistemas sanitarios7.

La TC ha ocupado un gran número de las publicaciones. Se destaca en primer lugar el estudio DISCHARGE8, que demuestra un valor pronóstico similar a la coronariografía invasiva, pero con menor número de complicaciones, en pacientes sintomáticos con probabilidad intermedia, reforzando el papel de la TC en este subgrupo de pacientes. La utilización de la puntuación de calcio coronario (SCC) en pacientes sintomáticos se ha visto refrendada por varias publicaciones9,10, en las que se analiza su capacidad superior a otras puntuaciones clínicas para la estratificación de riesgo y posterior utilización de pruebas diagnósticas; así como herramienta aislada para la exclusión de enfermedad coronaria obstructiva con un valor predictivo negativo del 99,3% en pacientes sintomáticos con SCC cero (SCC 0), si bien recordar que hasta un 5% de los pacientes sin calcio tenían algún grado de enfermedad coronaria. Por último, se ha validado la utilización de la reserva fraccional de flujo estimada por la TC en pacientes con calcio coronario elevado (>400), lo que mejora el rendimiento diagnóstico de la TC11, y como herramienta para la planificación de revascularización percutánea12.

El aumento progresivo de la prevalencia de la enfermedad valvular13 y la posibilidad de un tratamiento intervencionista más efectivo está dando lugar a un interés creciente, con una enorme cantidad de publicaciones durante el último año. El aspecto más destacado ha sido la publicación de las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)14 y la American College of Cardiologia/American Heart Association15, con nuevas recomendaciones entre las que destacan una disminución del umbral quirúrgico en la estenosis aórtica (EAo) e insuficiencia mitral (IM) asintomáticas y el tratamiento valvular mitral percutáneo en los casos de insuficiencia mitral que cumplan criterios COAPT.

En el campo de la EAo, Alcón et al.16 demostraron en una muestra de más de 5.000 pacientes la relación de la EAo con la mortalidad global, cardiovascular e insuficiencia cardiaca, que aumentan paralelamente al grado de gravedad de la enfermedad, pero que ya son manifiestas en la EAo leve, destacando que la estimación del riesgo varía sustancialmente en función de si se usa el área valvular o la velocidad máxima, y poniendo de manifiesto las discrepancias en la cuantificación de la EAo según los criterios actuales.

Respecto a la válvula aórtica bicúspide un metaanálisis reciente demostró la relación del morfotipo con fusión de las cúspides derecha e izquierda con una mayor incidencia de insuficiencia aórtica y menor de EAo, a diferencia del morfotipo con fusión de la cúspide no coronariana con la cúspide derecha17, que presenta mayor probabilidad de desarrollo de EAo. Además, la presencia de rafe se asoció con una mayor incidencia de insuficiencia aórtica, pero no de EAo. Todos estos hallazgos sugieren que pudieran ser entidades con distinta etiopatogenia. Además, las técnicas de análisis de flujo 4D mediante la RMC siguen en auge, demostrándose en los últimos meses que el componente circunferencial de estrés de pared predice una progresiva dilatación de la aorta ascendente en pacientes con válvula aórtica bicúspide18,19, sugiriéndose su potencial uso para el seguimiento de estos pacientes.

En cuanto a la enfermedad valvular mitral primaria destaca el protagonismo de la disyunción anular mitral, más habitual en pacientes con enfermedad mixomatosa (30,1%), que en la población general (8,7%), demostrándose su asociación con arritmias ventriculares solo en uno de 12 estudios de un reciente metaanálisis20.

El aumento de las técnicas intervencionistas para el tratamiento de la insuficiencia tricúspide ha conllevado también una mayor focalización en el estudio de esta valvulopatía, que queda perfectamente ilustrado en un documento de consenso para unificar criterios de evaluación de la insuficiencia tricúspide en términos de nomenclatura de su anatomía, métodos de cuantificación y clasificación de la gravedad21. En el campo del intervencionismo el interés en la reparación percutánea borde-borde crece exponencialmente con resultados favorables en términos de reducción del grado de insuficiencia tricúspide, clase funcional y dimensiones del ventrículo derecho a medio plazo22,23.

En relación con la reparación percutánea borde-borde de la insuficiencia mitral, el estudio de la deformación miocárdica (strain longitudinal global [SLG]) predice la mortalidad u hospitalización por insuficiencia cardiaca en los pacientes con insuficiencia mitral funcional, aunque el beneficio del tratamiento percutáneo en comparación con tratamiento médico aislado fue consistente en todos los pacientes independientemente del SLG basal24.

Respecto al implante percutáneo de válvula aórtica, los datos son cada vez más prometedores y muestran resultados similares al recambio valvular en pacientes de bajo riesgo, sin mayor grado de degeneración protésica a 8 años de seguimiento25. Además, las poblaciones históricamente excluidas de los estudios aleatorizados del implante percutáneo de válvula aórtica (válvula aórtica bicúspide o etiología reumática) están siendo exploradas, y a pesar de que los resultados aún no han demostrado ser óptimos26,27, albergan datos esperanzadores usando dispositivos de última generación.

Finalmente, la inteligencia artificial llega al campo de las valvulopatías y promete mejorar la evaluación de la enfermedad valvular, integrando datos ecocardiográficos, clínicos y bioquímicos, con el objetivo de identificar nuevos predictores de la progresión de la enfermedad y optimizar su tratamiento28.

En el ámbito de las miocardiopatías e insuficiencia cardiaca, las publicaciones se han centrado en la evaluación del daño miocárdico en pacientes con COVID-19, en el papel de la imagen en la amiloidosis cardiaca y en la utilidad pronóstica de la fibrosis miocárdica en distintos escenarios clínicos.

Respecto al estudio del daño miocárdico y las alteraciones cardiacas en el contexto de la enfermedad COVID-19, Karagodin et al.29, publicaron las características clínicas y ecocardiográficas de 870 pacientes durante el ingreso hospitalario, describiendo disfunción del ventrículo izquierdo (VI) en un 20% y disfunción del ventrículo derecho (VD) en un 30%, siendo el SLG del VI y de la pared libre del VD predictores independientes de mortalidad. El estudio mediante RMC de 148 pacientes con COVID-19 y elevación de troponina mostró alteraciones en la mitad de los pacientes, consistentes en patrones de realce tardío compatibles con miocarditis, infarto de miocardio tipos 1 y 2 e isquemia inducible30.

En relación con la amiloidosis cardiaca se ha publicado el documento de consenso de la ESC para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad31 en el que se establecen una serie de recomendaciones de uso de las diferentes técnicas de imagen de acuerdo con la probabilidad de la enfermedad. Destacar por otro lado el trabajo de Rettel et al.32 en el que se evaluó mediante RMC el efecto del tratamiento con tafamidis en 50 pacientes con respecto a un grupo control, observándose la estabilidad de los parámetros de función ventricular y de volumen del espacio extracelular en el grupo tratado. Por otro lado, se ha publicado la utilidad pronóstica del SLG en pacientes con amiloidosis en la forma de cadenas ligeras, cuyo deterioro muestra no solo una muy buena correlación con el estadio de la enfermedad, sino que la mejoría del mismo refleja la respuesta favorable al tratamiento33.

La fibrosis miocárdica evaluada directamente mediante realce tardío de gadolinio o de forma indirecta con el SLG continúa demostrando su papel pronóstico en la miocardiopatía dilatada y la miocardiopatía hipertrófica. En pacientes con miocardiopatía hipertrófica, la presencia y la extensión del realce tardío de gadolinio (>5%) permite una mejor estratificación del riesgo de muerte súbita a 10 años34. De igual forma, Lee et al., en una cohorte de 835 pacientes con miocardiopatía hipertrófica, demostraron la utilidad pronóstica adicional del SLG (>−15%) en la predicción de muerte súbita35. En pacientes con miocardiopatía dilatada, Chen et al. observaron que el patrón de realce tardío de gadolinio en anillo era predictor independiente de taquiarritmias ventriculares en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica36.

Por último, destacar la importancia de la función del VD y la aurícula izquierda evaluadas mediante técnicas de ecocardiografía avanzada (strain y 3D), en la estratificación pronóstica de pacientes con insuficiencia cardiaca y otros escenarios clínicos37,38, y la utilidad del trabajo miocárdico, un nuevo parámetro ecocardiográfico, en la estratificación pronóstica (por encima de la fracción de eyección y el SLG) en pacientes con insuficiencia cardiaca39.

Las guías de prevención cardiovascular de la ESC del año 2021 remarcaron el papel de la SCC y de la ecografía carotídea para reclasificar al alza el riesgo de eventos en pacientes asintomáticos con bajo o moderado riesgo según las escalas de riesgo clínicas40.

El estudio SCAPIS exploró la presencia de aterosclerosis silente en la población general incluyendo más de 30.000 participantes (51% mujeres) sin historia de enfermedad cardiovascular y con una edad entre 50 y 64 años. A todos ellos se les realizó una TC cardiaca con SCC y coronariografía no invasiva. En los pacientes con SCC 0 y riesgo clínico bajo o intermedio, la presencia de aterosclerosis coronaria fue del 5,5 y 9,2%, respectivamente, y se observó estenosis significativas en un 0,5%. En pacientes con alto riesgo clínico y SCC 0, la prevalencia de aterosclerosis fue del 15%, con una prevalencia de estenosis significativa del 1,3%41. Ante estos hallazgos, recalcar que la SCC de 0 no debería usarse para reclasificar a la baja el riesgo cardiovascular en pacientes con alto riesgo según las puntuaciones clínicas, ya que la probabilidad de placas no calcificadas es alta.

Más allá de documentar la presencia de estenosis coronarias, la TC cardiaca puede identificar las características de las placas ateroscleróticas que conllevan un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en el seguimiento. Un subanálisis del estudio SCOTCH con una cohorte de 1.697 pacientes ha demostrado recientemente el alto valor pronóstico de un nuevo marcador: la alta atenuación del tejido adiposo pericoronario, un marcador de inflamación coronaria42. El estudio incluyó una cohorte de 1.697 pacientes con dolor torácico que fueron sometidos a una TC cardiaca, en la que se observó que la alta atenuación del tejido adiposo pericoronario resultó ser un predictor independiente de infarto de miocardio, superior a otros marcadores clásicos como la presencia de estenosis coronaria o la SCC.

Por último, resaltar los avances tecnológicos en ecografía carotidea 3D, que permiten cuantificar con mayor precisión y en menor tiempo el volumen de la placa aterosclerótica (fig. 2), facilitando así la estratificación del riesgo cardiovascular incluso en las fases más tempranas de la enfermedad43.

Figura 2.

Ecografía 3D de la carótida derecha con imagen multiplanar y modelo 3D. Se puede apreciar la segmentación de las placas ateroscleróticas y del contorno de la pared del vaso.

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En cardio-oncología debe mencionarse la publicación de la definición de cardiotoxicidad por la International Cardio-Oncology Society (ICOS)44. Incluye la definición de disfunción sistólica, miocarditis, arritmias y prolongación del intervalo QT, hipertensión arterial y toxicidad vascular. La imagen cardiaca es fundamental para el diagnóstico de algunas de estas toxicidades con la fracción de eyección y el SLG como pilares para el diagnóstico de la disfunción sistólica relacionada con tratamientos oncohematológicos. Para el diagnóstico definitivo de miocarditis secundaria a inmunoterapia se establecen nuevos criterios que incluyen la existencia de una RMC que cumpla los criterios modificados de Lake Louise, además de la presencia del síndrome clínico y la elevación de biomarcadores.

Cabe destacar la esperada publicación de las primeras guías de cardio-oncología de la ESC en las que la imagen tiene un papel central en todo el proceso del cáncer. Su uso es imprescindible antes de iniciar el tratamiento para mejorar la estratificación de riesgo, en la monitorización de los efectos secundarios adversos de los tratamientos y en el seguimiento de los supervivientes45.

El diagnóstico de las infecciones sobre prótesis y dispositivos cardiacos es un reto diario en la práctica clínica. Un reciente artículo de revisión propone una aproximación diagnóstica mediante imagen multimodalidad (resalta el papel de la tomografía por emisión de positrones con tomografía computarizada con 18F-fluorodesoxiglucosa) en la detección, localización, diferenciación entre inflamación e infección e interpretación de los hallazgos más relevantes obtenidos mediante las distintas técnicas de imagen46.

Los avances técnicos y en conocimiento en el campo de la imagen cardiaca, así como la normalización de su uso e interpretación en las diferentes guías de práctica clínica permiten su expansión en la práctica clínica, teniendo como objetivo prioritario mejorar la prevención, el diagnóstico y la estratificación pronostica de las enfermedades cardiovasculares.

Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.

Todos los autores han contribuido por igual al diseño y redacción del artículo, han realizado revisión crítica del contenido intelectual y han aprobado su contenido final.

Los autores refieren no tener ningún conflicto de intereses relacionado con el artículo.