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Vol. 57. Núm. S1.
Temas de actualidad en cardiología 2021
Páginas S48-S53 (enero 2022)
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Temas de actualidad en cardiología 2021
Páginas S48-S53 (enero 2022)
Temas de actualidad
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Selección de lo mejor del año 2021 en valvulopatías
Selection of the best of 2021 in valvular heart diseases
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Carmen Olmosa,
Autor para correspondencia
carmen.olmosblanco@gmail.com

Autor para correspondencia.
, J. Alberto San Románb,c, Marta Sitgesc,d,e, Alberto Fortezaf, José F. Rodríguez Palomaresc,g, Francisco José Castillo Bernalh, Javier Bermejoc,i, Isidre Vilacostaa
a Instituto Cardiovascular, Hospital Clínico San Carlos, Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico San Carlos (IdSSC), Madrid, España
b Instituto de Ciencias del Corazón (ICICOR), Hospital Clínico, Valladolid, España
c Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), España
d Institut Clínic Cardiovascular (ICCV), Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
e Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, España
f Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
g Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Vall d’Hebron Institut de Recerca (VHIR), Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
h Servicio de Cardiología, Hospital Santa Bárbara, Puertollano, Ciudad Real, España
i Servicio de Cardiología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
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Temas de actualidad en cardiología 2021

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Resumen

Este artículo reúne los estudios que consideramos más relevantes en el ámbito de las valvulopatías publicados en el año 2021; por su interés clínico, se ha incluido algún artículo de 2020. Las principales novedades vienen marcadas por la actualización de las guías americanas y europeas sobre enfermedades valvulares, el desarrollo progresivo de las técnicas de imagen para estratificar el riesgo de los pacientes y contribuir a la selección del tratamiento más adecuado en cada caso, y los avances en el intervencionismo percutáneo y la cirugía mínimamente invasiva.

Palabras clave:
Valvulopatías
Estenosis aórtica
Insuficiencia mitral
Insuficiencia tricúspide
Insuficiencia aórtica
Endocarditis infecciosa
Abstract

The purpose of this article is to summarize the information collected through a selection of valvular heart disease studies published in 2021 and that we have considered clinically relevant. A few prominent papers from 2020 have also been included. The updated American and European guidelines for the management of patients with valvular heart disease, the progressive development of imaging techniques for patients’ risk stratification and appropriate treatment selection, and the recent advances in transcatheter interventional techniques and minimally invasive surgery, are the main novelties.

Keywords:
Valvular heart disease
Aortic stenosis
Mitral regurgitation
Tricuspid regurgitation
Aortic regurgitation
Infective endocarditis
Texto completo
Epidemiología y fisiopatología

La prevalencia estimada de la enfermedad valvular moderada o grave no diagnosticada en personas65 años se sitúa en torno al 6,5%1. La incidencia es de 63,9 casos por cada 100.000 personas-año, y la estenosis aórtica (EAo) es la valvulopatía más frecuente (47%), seguida de la insuficiencia mitral (IM) (24%) y la insuficiencia aórtica (IAo) (18%).

La relación entre EAo e hipercolesterolemia continúa siendo motivo de estudio. Se ha demostrado que el reemplazo valvular es más frecuente en pacientes con hipercolesterolemia familiar, especialmente en aquellos con enfermedad cardiovascular precoz previa, hipertensión arterial y niveles elevados de colesterol LDL y lipoproteína (a). Por tanto, la reducción de colesterol podría ser un objetivo terapéutico en este subgrupo2.

En pacientes con válvula aórtica bicúspide, se ha observado que el fenotipo con dilatación de la raíz aórtica y regurgitación grave se acompaña de mutaciones recurrentes de la línea germinal en los genes TGFBR2, C1R y FBN23.

La fibrilación auricular se asocia con una disminución del estrechamiento presistólico del anillo mitral y favorece la aparición de la denominada IM auricular. La recuperación del ritmo sinusal parece mejorar dicha dinámica, disminuyendo la gravedad de la IM4.

Un estudio con más de 33.000 pacientes con insuficiencia tricúspide (IT) muestra que la IT secundaria presenta mayor mortalidad que la primaria y que la gravedad de la regurgitación también aumenta el riesgo, independientemente de las afecciones asociadas5.

Estenosis aórtica

El tratamiento percutáneo de la EAo ha sido motivo de importantes publicaciones. Hay nuevos hallazgos sobre una técnica que reduciría la necesidad de marcapasos definitivo mediante un implante alto de la prótesis (cusp overlap)6, el impacto de las embolias silentes7, el correcto alineamiento comisural para facilitar el sondaje de las arterias coronarias8 y la durabilidad de las prótesis a largo plazo9. Respecto a la colocación de prótesis percutáneas sobre válvulas biológicas (valve in valve), se ha transmitido un mensaje de precaución en un reciente registro multicéntrico con 1.006 pacientes10.

Debemos también valorar los excelentes resultados de la sustitución valvular quirúrgica en pacientes de bajo riesgo11. Un registro español ha observado un aumento del volumen de cirugías y de los pacientes que reciben bioprótesis, un empeoramiento del perfil de riesgo de los pacientes y una disminución de la mortalidad a lo largo de 20 años12.

Se están desarrollando alternativas para evitar el uso de prótesis mecánicas en pacientes jóvenes. La reconstrucción de la válvula aórtica nativa usando un parche de pericardio autógeno tratado con glutaraldehído (técnica de Ozaki) ha mostrado resultados a corto plazo esperanzadores y un buen perfil hemodinámico13.

Nuevas evidencias certifican la trascendencia pronóstica de la EAo moderada. En 2 análisis de propensión, esta se asoció con un incremento de la mortalidad tanto en pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) conservada como reducida y gradiente bajo14,15.

Por último, se siguen investigando fármacos que eviten la progresión de la EAo en sus fases tempranas, en las que predomina la inflamación. Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 podrían ser útiles en este contexto16.

Insuficiencia aórtica y válvula aórtica bicúspide

Nuevos parámetros deben considerarse en la monitorización de los pacientes con IAo. Un volumen telesistólico indexado17 por ecocardiografía 2D>45ml/m2, una reducción del strain circunferencial y radial mediante técnicas de feature-tracking en cardiorresonancia magnética18, y un incremento del volumen extracelular indexado>24% en cardiorresonancia magnética19 se han asociado a un mayor riesgo de muerte, presencia de síntomas y necesidad de cirugía. En pacientes con válvula aórtica bicúspide, un volumen auricular izquierdo>35ml/m2 por ecocardiografía 2D también se ha relacionado con una mayor mortalidad y necesidad de cirugía incluso ajustando por volúmenes, FEVI y diámetros aórticos20.

Un documento de consenso ha establecido la nomenclatura recomendada, los criterios de reparabilidad valvular y una explicación etiológica sobre la aortopatía asociada a válvula aórtica bicúspide21. El grado de fusión de los velos22, la gravedad de la valvulopatía23 y la reducción de la deformación aórtica por ecocardiografía 2D24 se han relacionado con dicha aortopatía.

En lo que respecta a la reparación valvular, en el «David tipo i» la probabilidad acumulada a 30 años de reintervención es del 6% y la de desarrollar IAo significativa, del 10,2%25. Según el grupo de Madrid, los resultados al recrear los senos de Valsalva también son excelentes, con una ausencia de IAo residual a 15 años del 90% y de reintervención del 93%26.

Insuficiencia mitral

En las guías estadounidenses de valvulopatías27, destaca la mayor importancia que se concede a la terapia de reparación transcatéter con la técnica «borde a borde». Un documento de consenso refuerza el papel del equipo multidisciplinar en la evaluación y la elección del tratamiento de los pacientes con IM secundaria28.

Cabe destacar 2 subanálisis del ensayo COAPT. En el primero, 56 pacientes con características basales similares a las del MITRA-FR no presentaron diferencias significativas en cuanto a muerte u hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC), aunque sí mejoría en las escalas de calidad de vida y en la prueba de la marcha de los 6 minutos29. Otro subanálisis mostró una reducción consistente en la mortalidad y hospitalización por IC, independientemente de la FEVI30. Sin embargo, un subanálisis del estudio MITRA-FR no confirma estos resultados, y sigue sin identificar a los pacientes que se podrían beneficiar de MitraClip (Abbott Vascular, EE. UU.), por lo que la controversia sigue viva31.

Puntuaciones más altas en la escala MIDA (edad, síntomas de IC, fibrilación auricular, diámetro auricular izquierdo, presión sistólica ventricular derecha, diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo, FEVI) identifican a pacientes con mayor riesgo de eventos e IM residual tras tratamiento con MitraClip 32. Tras implante de MitraClip, gradientes transmitrales más elevados no se han asociado con una peor evolución clínica a los 2 años de seguimiento. Esto evidencia que los beneficios de la reducción de la IM superan los efectos de una posible estenosis mitral leve-moderada33.

Se han desarrollado nuevas técnicas quirúrgicas para pacientes de alto riesgo. El implante de neocuerdas por vía transapical con el dispositivo NeoChord DS1000 (NeoChord Inc., EE. UU.) es una alternativa segura en pacientes con prolapso. En un metanálisis de 6 estudios con casi 250 pacientes se consigue un éxito técnico del 96,8%, sin mortalidad intraoperatoria34.

La experiencia inicial con la prótesis autoexpandible Tendyne (Abbott Vascular, EE. UU.) es también positiva en pacientes seleccionados, con éxitos técnicos de hasta el 96% y sin mortalidad intraoperatoria35.

Las técnicas de deformación miocárdica podrían ayudar en la elección del momento quirúrgico en la IM primaria. En un metanálisis con 2.358 pacientes, aquellos con strain global del ventrículo izquierdo reducido tuvieron mayor mortalidad y peor función ventricular izquierda postoperatoria, por lo que este marcador podría ser útil para seleccionar pacientes con IM grave y FEVI conservada que se beneficien de cirugía precoz36.

Finalmente, la disyunción anular mitral se ha asociado nuevamente a eventos arrítmicos y necesidad de cirugía mitral, en este caso en pacientes con síndrome de Marfan37.

Insuficiencia tricuspídea

En el último lustro, la reparación transcatéter de la válvula tricúspide ha pasado de la innovación tecnológica a ser una realidad en la práctica clínica. Conocer de forma precisa la anatomía valvular es crucial para la planificación y el éxito de estos procedimientos38,39. Una nueva clasificación de la IT identifica pacientes con IT torrencial (vena contracta7mm y orificio regurgitante efectivo80mm2), que tienen un peor pronóstico40.

Mediante cateterismo derecho, la presión arterial pulmonar media y el gradiente de presión transpulmonar son los mejores predictores de supervivencia al año de seguimiento41.

Los tratamientos de reparación transcatéter comprenden sistemas basados en el remodelado del anillo y la restauración de la coaptación de los velos39. El dispositivo TriClip (Abbott Vascular, EE. UU.) es el más utilizado. Al año, 44 de 63 pacientes del ensayo TRILUMINATE tenían IT leve o moderada y la mayoría mejoró clínicamente42. El dispositivo Cardioband (Edwards Lifesciences, EE. UU.)43 redujo la ITun grado en el 85% de los pacientes, pero no hubo mejoría en la prueba de la marcha de 6 minutos a los 30 días. El sistema PASCAL (Edwards Lifesciences, EE. UU.) redujo la ITun grado en el 85% de los pacientes y2 grados en el 70% a los 30 días. La clase funcional mejoró en el 89% de los pacientes44. El sistema MitraClip XTR45, de brazos largos, permite un mejor agarre de los velos, aunque el defecto de coaptación sea grande. Su uso se ha asociado a mejoría funcional independientemente del tamaño del defecto.

En la mayoría de estos estudios la IT es funcional, los pacientes no tienen indicación de cirugía izquierda, el defecto de coaptación es<10mm, la muestra es pequeña y no suele haber grupo control. Además del grado de IT residual, los parámetros que tienen que valorar el éxito del procedimiento son clínicos (capacidad funcional, síntomas de IC, función renal y hepática, dosis de diuréticos). Por tanto, la interpretación de estos resultados debe hacerse todavía con ciertas reservas.

La alta mortalidad histórica de la cirugía aislada de la válvula tricúspide es fruto de una selección inapropiada de pacientes y una mala elección del momento quirúrgico46. El tratamiento concomitante de la IT en el momento de la cirugía mitral ha demostrado su eficacia con mínima morbimortalidad47. En la intervención aislada de la IT grave, el remodelado ventricular derecho estudiado con cardiorresonancia magnética es un predictor de eventos cardiovasculares48. Por otra parte, la cirugía puede aportar abordajes transauriculares para el implante de prótesis valve-in-valve o valve-in-ring, como el sistema NaviGate (NaviGate Cardiac Structures Inc., EE. UU.), aún en fase preclínica, que con su diseño supera los problemas anatómicos que ofrece la válvula tricúspide.

Endocarditis infecciosa

La incidencia de la endocarditis infecciosa (EI) sigue aumentando49, y el grupo etiológico con mayor crecimiento son los enterococos, fundamentalmente relacionados con EI asociada a cuidados sanitarios50,51. Son los microorganismos más frecuentes en EI sobre TAVI52, y se ha planteado que es necesario un cambio en las recomendaciones de profilaxis previa al implante valvular para una adecuada cobertura antibiótica53.

La «crisis de opioides» en los EE. UU. se ha relacionado con un marcado incremento de la EI asociada al uso de drogas por vía parenteral53. Estos pacientes suelen ser más jóvenes, con menos comorbilidades y con afectación predominante de la válvula tricúspide, lo que les confiere una relativamente baja mortalidad. Sin embargo, el 40% tiene afectación de válvulas izquierdas, y en estos casos la necesidad de cirugía y la mortalidad son mayores54. La decisión de intervenir quirúrgicamente a estos pacientes es objeto de controversia. Últimamente, se ha propuesto la aspiración mecánica percutánea de la válvula tricúspide como alternativa terapéutica para poder tratar la adicción y demorar la cirugía valvular55. En los pacientes que requieren cirugía, la reparación valvular, si es anatómicamente factible, es la estrategia de elección. La valvulectomía se asocia con un peor pronóstico56.

En EI compleja con necesidad de reconstrucción de la raíz aórtica, el uso de prótesis mecánicas presenta mejores resultados que el empleo de homoinjertos57.

Guía ESC/EACTS 2021 sobre valvulopatías

En agosto de 2021 se publicó la nueva guía de práctica clínica sobre valvulopatías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la European Association for Cardio-Thoracic Surgery58, que hace hincapié en una evaluación integral centrada en el paciente ante una intervención (fig. 1).

Figura 1.

Evaluación integral centrada en el paciente con enfermedad valvular. Figura de elaboración propia con datos procedentes de Vahanian et al.58.

(0,72MB).

El umbral de dilatación ventricular para indicar la cirugía en pacientes asintomáticos con IAo grave se ha disminuido con objeto de evitar el peor pronóstico a largo plazo tras la intervención descrito en mujeres. Respecto al tratamiento de la EAo grave, el documento subraya la necesidad de una decisión multidisciplinar y aporta una tabla con aspectos que pueden orientar hacia el tratamiento quirúrgico o percutáneo. En pacientes de riesgo, edad avanzada y válvula aórtica tricúspide, se recomienda la opción percutánea, siempre que sea posible el abordaje transfemoral. En la IM grave secundaria, se recomienda la intervención únicamente en pacientes que persisten sintomáticos a pesar de tratamiento médico optimizado. En pacientes con IT primaria o secundaria, la constatación de dilatación o disfunción ventricular derecha debe llevar a plantearse la opción quirúrgica en un centro especializado.

Respecto al uso de fármacos antitrombóticos en los pacientes valvulares, recomiendan los anticoagulantes directos en portadores de prótesis biológicas que tienen otra indicación para anticoagulación, la terapia antiagregante con un único fármaco como tratamiento de elección post-TAVI, y dan también las pautas apropiadas de doble o triple terapia en los casos indicados. Finalmente, esta nueva versión de la guía aporta pautas claras y muy mejoradas del tratamiento y prevención de la trombosis protésica.

Financiación

Ninguna.

Contribución de los autores

Todos los autores han contribuido significativamente a la concepción, el diseño, la redacción y la revisión del manuscrito, y han aprobado la versión final del mismo.

Conflicto de intereses

M. Sitges es miembro del comité asesor, ponente y proctor para Abbot, Edwards Lifesciences y Medtronic. El resto de los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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2021 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease.
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