Las recomendaciones de las guías ACC/AHA de 2018 relativas al uso de la PCC en prevención primaria son el resultado de una extensa investigación científica sobre el valor pronóstico de la PCC, realizada desde la primera descripción de la puntuación por parte de Agatston et al. en 19906. Dicha investigación ha incluido cohortes tanto norteamericanas como europeas7–14, y ha generado uno de los cuerpos de evidencia más consistentes para herramientas pronósticas utilizadas en el ámbito de la cardiología preventiva.

Específicamente, los estudios han demostrado de forma consistente que la PCC: a) se asocia de manera independiente con eventos cardiovasculares incidentes en pacientes inicialmente asintomáticos7; b) mejora las estimaciones de riesgo proporcionadas por funciones clínicas como la de Framingham, o las más recientes pooled cohort equations de la ACC/AHA8,9, muchas de ellas con importantes problemas de calibración en poblaciones contemporáneas8; c) es superior a otras herramientas propuestas para refinar estimaciones de riesgo cardiovascular, como la proteína C reactiva, el índice tobillo-brazo o la valoración del grosor carotídeo mediante ultrasonidos, entre otros10–13, y d) permite identificar pacientes de muy bajo riesgo cardiovascular a 10 años (pacientes con una PCC=0), incluso entre aquellos mayores de 75 años14.

Como crítica, se debe indicar que hasta la fecha no existe evidencia experimental que demuestre que un manejo terapéutico guiado por la PCC mejore los resultados clínicos en prevención primaria. Sin embargo, este tipo de evidencia tampoco existe para las estrategias actuales basadas en el uso de estatinas guiado por funciones de riesgo clínicas. En este contexto, de lo que sí disponemos en 2019 es de evidencia sólida que demuestra que la PCC mejora las estimaciones proporcionadas por las funciones de riesgo clínicas, especialmente en aquellos pacientes etiquetados como de «riesgo intermedio», lo que justifica su introducción como una mejora del paradigma actual.

La Sociedad Europea de Cardiología considera que la población española tiene un bajo riesgo cardiovascular en comparación con otras regiones europeas15. Por otra parte, el sistema sanitario estadounidense y español presentan diferencias sustanciales; entre ellas, la percepción local de que las políticas de prevención cardiovascular primordial tienen un mayor protagonismo en nuestro medio. Estos argumentos, unidos a la escasa disponibilidad de la PCC en la mayoría de los centros sanitarios públicos de nuestro país, han representado hasta la fecha barreras conceptuales y logísticas clave a la hora de incorporar dicha prueba a la toma de decisiones en nuestra práctica clínica habitual.

No obstante, se debe destacar que existen también importantes similitudes entre nuestro entorno y el estadounidense en lo que a necesidades de prevención cardiovascular se refiere. En primer lugar, de acuerdo con el Instituto Nacional de Estadística, en 2019 las enfermedades cardiovasculares continúan siendo la primera causa de muerte en España16. Esto incide en la necesidad de continuar mejorando nuestra capacidad para prevenir eventos cardiovasculares en individuos aparentemente sanos. En segundo lugar, la prevención cardiovascular es un proceso multidimensional y la implementación de necesarias acciones de prevención primordial a nivel poblacional, desafortunadamente no siempre tan efectivas como cabría desear17,18, no debe ser incompatible con el desarrollo de una prevención primaria de excelencia, en la que los expertos y sus pacientes puedan tener acceso a pruebas con alto valor pronóstico. En tercer lugar, y en línea con lo anterior, el objetivo de asignar adecuadamente los tratamientos preventivos (por ejemplo, estatinas) a aquellos pacientes con un mayor riesgo cardiovascular y, por tanto, con una mayor probabilidad de obtener un beneficio de dicho tratamiento1,15 es un objetivo que no entiende de fronteras geográficas. Finalmente, es importante tener en cuenta que varios de los estudios epidemiológicos clave sobre el valor predictivo de la PCC han sido realizados en países europeos como los Países Bajos10 y Alemania11. Todos estos argumentos apuntan a que un mayor acceso a la PCC en nuestro entorno permitiría proporcionar a nuestros pacientes un manejo preventivo más individualizado, y ajustado a su verdadero riesgo cardiovascular.

Antes de promover una mayor implantación de la PCC en nuestro medio es importante, sin embargo, clarificar algunos aspectos clave relacionados con la prueba. En primer lugar, se debe recalcar que la PCC no es una herramienta de cribado de enfermedad coronaria en población general (lo que se ha venido a llamar coloquialmente la «mamografía del corazón»), sino una prueba dirigida a guiar la toma de decisiones terapéuticas en pacientes asintomáticos en los que se haya utilizado previamente una puntuación de riesgo clínico, y esta haya proporcionado una estimación poco concluyente19.

En segundo lugar, se debe prestar atención a la definición de «riesgo intermedio». En las guías ACC/AHA de 2018, este grupo se ha ampliado desde el rango de 5-7,5% de riesgo de eventos cardiovasculares fatales y no fatales a 10 años (derivado de las guías ACC/AHA de 201320) a un rango más amplio, del 7,5 al 20%1. Esto se ha hecho ante la evidencia de sobreestimación del riesgo al usar funciones como las pooled cohort equations en cohortes contemporáneas como la del Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA)8, con la intención de reducir el grupo de pacientes considerados de alto riesgo y, por tanto, candidatos a terapia con estatinas. En nuestro medio, deben ser los rangos de riesgo definidos por las guías de la Sociedad Europea de Cardiología y de las sociedades locales los que permitan identificar a los pacientes en quienes herramientas como la PCC puedan tener una mayor utilidad.

Finalmente, será importante conocer hasta qué punto una herramienta como la PCC puede facilitar en nuestro medio la toma de decisiones e informar las discusiones médico-paciente21, tanto en atención primaria como especialmente en las unidades de riesgo cardiovascular. En este sentido, se deberá llevar a cabo previamente una buena comunicación de las características de cada prueba disponible a los profesionales sanitarios implicados. Por ejemplo, en nuestro medio se ha acumulado una gran experiencia con la prueba del índice tobillo-brazo en el ámbito de la atención primaria, sin embargo, los estudios apuntan a un rendimiento modesto de dicha prueba a la hora de refinar las estimaciones de riesgo proporcionadas por las funciones de riesgo clínicas10,12,13.

Específicamente, una diseminación adecuada de la información pronóstica proporcionada por la PCC puede ayudar a los profesionales a obtener el máximo rendimiento de una prueba que, con la tecnología actual, se asocia a una dosis baja de radiación y cuyo coste ronda los 100USD en muchos centros estadounidenses19. Esto debe incluir la comunicación del riesgo cardiovascular muy elevado (similar al de pacientes con un infarto previo) observado en pacientes asintomáticos con una PCC>10022, así como del muy bajo riesgo observado en pacientes con una PCC=0, independientemente del riesgo estimado por las funciones clínicas –el denominado power of zero2.

La PCC ocupa, en las guías ACC/AHA de 2018, un papel central como herramienta para la estratificación de riesgo cardiovascular en pacientes en los que el tratamiento preventivo con estatinas es incierto. A pesar de las diferencias entre el entorno sanitario estadounidense y el nuestro, el ofrecer una prevención primaria de la máxima calidad es una necesidad compartida por ambos sistemas. En este sentido, una adecuada comunicación del valor pronóstico de la PCC a las autoridades y profesionales sanitarios, así como una mayor disponibilidad de la prueba en el sistema público, probablemente redunden en un manejo preventivo más individualizado y ajustado al verdadero riesgo cardiovascular de nuestros pacientes.

El autor declara que no presenta ningún conflicto de intereses relacionado con el contenido de este artículo.