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Vol. 55. Núm. 4.
Páginas 207-216 (Octubre - Diciembre 2020)
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Vol. 55. Núm. 4.
Páginas 207-216 (Octubre - Diciembre 2020)
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Pronóstico al año en pacientes con insuficiencia cardiaca en España. Registro ESC-EORP-HFA Heart Failure Long-Term
One-year prognosis of patients with heart failure in Spain. ESC-EORP-HFA Heart Failure Long-Term Registry
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3114
María G. Crespo-Leiroa,b,
Autor para correspondencia
marisa.crespo.leiro@sergas.es

Autor para correspondencia.
, Eduardo Barge-Caballeroa,b, Javier Segovia-Cuberob,c, José González-Costellod, Antoni Bayés-Genísb,e, Silvia López-Fernándezf, Sonia Mirabet-Pérezg, Marisa Sanz-Julveh, Carla Fernández-Vivancosi, José María Pérez-Ruizj, José Manuel García-Pinillab,k, Alfonso Varela-Románb,l, Luis Almenar-Bonetb,m, Antonio Lara-Padrónn, Luis de la Fuente-Galáno, Francisco Torres-Calvop, Juan Carlos Arias-Castañoq, Francisco Ridocci-Sorianor, Javier Andrés-Novaless, Domingo A. Pascual-Figalb,t..., David Bierge-Valerou, Francisco Epeldev, Juan Carlos Gallego-Pagew, Ana M. Sahuquillo-Martínezx, Beatriz Díaz-Molinay, Regina Dalmau González-Gallarzaz, Juan Quiles-Granadoaa, Aldo Pietro Maggioniab,ac, Lars H. Lundad, Cécile Larocheac, Juan Delgado-Jiménezb,aeVer más
a Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante, Servicio de Cardiología, Instituto de Investigación Biomédica de A Coruña (INIBIC), Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC), SERGAS, Universidade da Coruña (UDC), A Coruña, España
b Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
c Unidad de Insuficiencia Cardiaca Avanzada, Trasplante e Hipertensión Pulmonar, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
d Unidad de Insuficiencia Cardíaca Avanzada y Trasplante, Servicio de Cardiología, Hospital Universitari de Bellvitge-IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
e Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
f Unidad de Insuficiencia Cardiaca, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Instituto de Investigación Biosanitaria de Granada (ibs. Granada), Granada, España
g Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante, Servicio de Cardiología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
h Unidad de Insuficiencia Cardiaca Avanzada y Trasplante, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
i Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
j Unidad de Gestión del Corazón y Enfermedades Cardiovasculares, Servicio de Cardiología, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España
k Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Cardiopatías Familiares, Unidad de Gestión Clínica de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA), Málaga, España
l Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario Santiago de Compostela, A Coruña, España
m Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante, Servicio de Cardiología, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Facultad de Medicina, Universitat de València, Valencia, España
n Unidad de Insuficiencia Cardiaca, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Canarias, San Cristóbal de La Laguna, Santa Cruz de Tenerife, España
o Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante, Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España
p Unidad de Insuficiencia Cardiaca, Hospital Costa del Sol, Marbella, Málaga, España
q Servicio de Cardiología, Hospital Povisa, Vigo, Pontevedra, España
r Servicio de Cardiología, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
s Servicio de Cardiología, Hospital San Eloy, Barakaldo, Bizkaia, España
t Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, IMIB-Arrixaca, Universidad de Murcia, Murcia, España
u Unidad de Insuficiencia Cardiaca, Servicio de Cardiología, Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona, España
v Unidad de Estancia Corta, Hospital Universitari Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España
w Servicio de Cardiología, Complejo Hospitalario de Albacete, Albacete, España
x Servicio de Cardiología, Hospital de Manacor, Manacor, Islas Baleares, España
y Unidad de Insuficiencia Cardiaca Avanzada y Trasplante Cardiaco, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
z Servicio de Cardiología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
aa Servicio de Cardiología, Hospital Universitario San Juan de Alicante, Alicante, España
ab Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO), Research Center, Florencia, Italia
ac EuroObservational Research Program (EORP), European Society of Cardiology (ESC), Sophia Antipolis, Francia
ad Department of Medicine, Karolinska Institutet, y Heart and Vascular Theme, Karolinska University Hospital, Estocolmo, Suecia
ae Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
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David Dobarro
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Tabla 1. Características basales en ambos grupos
Tabla 2. Modo de presentación al ingreso y eventos intrahospitalarios (grupo IC-aguda)
Tabla 3. Tratamientos en la visita basal y al año de seguimiento en pacientes con IC crónica
Tabla 4. Tratamientos en la visita basal y al año de seguimiento en pacientes con IC aguda
Tabla 5. Desenlaces de interés al año en IC-aguda (arriba) e IC-crónica (abajo) en España y resto de países participantes
Tabla 6. Comparación en el grupo de pacientes hospitalizados (IC-aguda) en España y resto de países participantes
Tabla 7. Comparación en el grupo de pacientes ambulatorios (IC-crónica) en España y resto de países participantes
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Material adicional (1)
Resumen
Introducción y objetivos

La insuficiencia cardiaca (IC) es un problema creciente de salud y una carga importante para la sociedad. Pese a ello, con frecuencia se minusvalora globalmente la gravedad del pronóstico. Este estudio estima el pronóstico al año en pacientes con IC aguda y crónica en España y resto de Europa.

Métodos

Un total de 2.829 pacientes con IC (589 IC aguda y 2.240 IC crónica) seleccionados en 27 centros hospitalarios en España, atendidos por cardiólogos y que participan en el registro ESC-EORP-HFA Heart Failure Long-Term, con 211 centros y 12.440 pacientes en total, se siguieron un año para monitorizar la mortalidad y el ingreso hospitalario.

Resultados

La mortalidad al año en IC aguda fue del 29,3% en España (IC95%, 25,6-33,2) y 27,7% en el resto de Europa (p=0,4303). En IC crónica, las cifras correspondientes fueron 6,4% (IC95%, 5,4-7,5) y 9,5% (p<0,0001). La hospitalización al año por cualquier causa tras un ingreso por IC aguda en España fue de 46,2% (IC95%, 41,8-50,7) y 44,6% en Europa (p=0,4977); en IC crónica, estas cifras fueron 22,3% (IC95%, 20,6-24,1) y 30,0%, respectivamente (p<0,0001).

Conclusiones

Se confirma la gravedad de la IC, en particular cuando ya necesita ingreso, incluso en centros con buen seguimiento de guías clínicas. En pacientes ingresados por IC en España casi un tercio fallecerá en el primer año tras ese ingreso índice (incluyendo el 5,9% que fallece durante el mismo) y casi la mitad fallecerá o necesitará reingresar por IC. La comparación favorable con Europa en hospitalizaciones y mortalidad en IC crónica se debe interpretar con cautela por insuficiente ajuste por potenciales variables de confusión.

Palabras clave:
Insuficiencia cardiaca
Pronóstico
Mortalidad
Registro
España
Abstract
Introduction and objectives

Heart failure (HF) is a growing health problem that constitutes an important burden to society. In spite of this, its importance is frequently underestimated, particularly regarding prognosis. This study estimates one-year prognosis among acute and chronic heart failure patients in Spain and the rest of Europe.

Methods

2829 HF patients (589 acute HF and 2240 chronic HF) treated by cardiologists were recruited in 27 Spanish hospitals that participate in the ESC-EORP-HFA Heart Failure Long-Term Registry (that includes a total of 12 440 patients from 211 hospitals) and followed-up for one year to monitor hospital admissions and death.

Results

Among patients with acute HF, one-year mortality rate was 29.3% in Spain (95%CI, 25.6-33.2) and 27.7% in the rest of Europe (P=.4303). Among patients with chronic HF the corresponding figures were 6.4% (95%CI, 5.4-7.5) and 9.5% (P <.0001). One-year hospitalization cumulative incidence among acute HF patients was 46.2% (95%CI, 41.8-50.7) in Spain and 44.6% in Europe (P=.4977); 22.3% (95%CI, 20.6-24.1) and 30.0% respectively among chronic HF patients (P <.0001).

Conclusions

This study highlights the severity of HF, in particular when admission to hospitals is already needed, even in centers that adhere well to guidelines recommendations. Among patients admitted to hospital for HF, almost one third will die within a year of admission (including the 5.9% that die during the index admission) and almost half of them will either die or will need to be readmitted due to HF. The favorable comparison with Europe in chronic HF should be interpreted with caution due to limited control of potential confounders.

Keywords:
Heart failure
Prognosis
Mortality
Registry
Spain
Texto completo
Introducción

La insuficiencia cardiaca (IC) es un problema de salud frecuente y grave que ocasiona una gran carga para los pacientes y el conjunto de la sociedad. Se estima que la sufren 26 millones de personas en el mundo1 y con una prevalencia creciente, que subirá en los próximos años. España no es una excepción a este panorama2.

El tratamiento de la IC es complejo, por una parte, porque cada paciente es diferente y, por otra, porque en los últimos años ha habido mejoras impresionantes en las alternativas terapéuticas3.

Estas mejoras terapéuticas no siempre son fáciles de implementar por obstáculos de diversa índole (logísticos y económicos, entre otros), lo que ocasiona grandes diferencias entre países4 e incluso entre centros en un mismo país5 en los tratamientos utilizados, diferencias que pueden tener impacto en el pronóstico4.

Los registros clínicos permiten disponer de información de la realidad de la práctica clínica y servir de instrumentos para su mejora6. La European Society of Cardiology (ESC), consciente de esto, estableció un programa de registros clínicos (EURObservational Research Programme: of the European Society of Cardiology)7 del que el registro ESC-EORP-HFA Heart Failure Long-Term es parte integrante y en el que participa España8. El programa admite subanálisis realizados en el conjunto de la base de datos9,10 y ofrece análisis específicos por país11,12.

En este trabajo se presentan los resultados de seguimiento al año en España, principal país contribuidor al registro en número de pacientes, y se comparan con los procedentes del resto de países participantes.

MétodosDiseño del estudio y centros

El registro ESC-EORP-HFA Heart Failure Long-Term es un estudio observacional prospectivo y multicéntrico de pacientes con IC que acuden a 211 centros de cardiología de 21 países europeos y mediterráneos miembros de la ESC, uno de ellos España, donde participaron 27 centros (material adicional).

Los objetivos del registro y los métodos utilizados se han descrito en detalle con anterioridad4,8,13. Durante el periodo de inclusión se incluyó, un día a la semana durante 12 meses consecutivos, a todos los pacientes mayores de 18 años con IC atendidos en la consulta externa de cardiología (grupo IC-crónica), así como los hospitalizados en el servicio de cardiología ese mismo día por IC aguda (bien IC de novo o descompensación aguda de IC previa) por requerir terapia intravenosa (inotrópicos, vasodilatadores o diuréticos) (grupo IC-aguda). El periodo de inclusión se extendió más allá de un año por dificultades en diferentes países y el grado de exhaustividad de la inclusión de pacientes varió a lo largo del tiempo. En este análisis se incluyen exclusivamente los pacientes de España que formaron parte del análisis reciente de seguimiento a un año4 del conjunto de los datos europeos.

Los pacientes se siguieron según la práctica habitual de cada centro, salvo la visita obligatoria de los 12 meses para recoger información de morbimortalidad. Los eventos de interés incluyen mortalidad total (y causa), hospitalización por cualquier causa y específica por IC y el evento compuesto mortalidad por cualquier causa o ingreso por IC. Cuando el paciente no pudo ser visto en el centro clínico se reemplazó esta visita por una llamada telefónica.

El registro ESC-EORP-HFA Heart Failure Long-Term tiene un programa de calidad que incluye la realización de auditorías aleatorias a alrededor del 10% de los centros participantes. Dos centros fueron auditados en España.

El estudio fue aprobado por el comité de ética de cada centro y todos los pacientes aportaron su consentimiento informado antes de ser incluidos.

Análisis estadístico

Las variables continuas se presentan como mediana y primer y tercer cuartil (Q1-Q3) y las categóricas como porcentajes. Se presentan los resultados para España y se comparan, cuando corresponde, con los del resto de países participantes en el registro mediante la prueba de χ2 o el test exacto de Fisher en el caso de variables cualitativas o el test de Kruskal-Wallis en el caso de variables cuantitativas. Se calcula la incidencia acumulada a un año de los eventos de interés (mortalidad por cualquier causa e ingreso por IC) y el intervalo de confianza correspondiente del 95% cuando procede. Los análisis se realizaron centralizadamente para todos los países por personal de apoyo del departamento EURObservational Research Programme (EORP) de la European Heart House (ESC) con el software del sistema SAS (SAS Institute, Estados Unidos).

Resultados

En la tabla 1 se presentan las características basales de los 2 grupos de pacientes: hospitalizados (IC-aguda, n=589) y ambulatorios (IC-crónica, n=2.240) incluidos en España. Se observaron grandes diferencias en variables importantes y relacionadas con el pronóstico, incluidas, entre otras, edad (más elevada en IC-aguda), clasificación funcional de la New York Heart Association (peor también en ese grupo) o etiología primaria de la IC. La frecuencia de antecedentes personales difiere también entre los 2 grupos, siendo en general más frecuentes en el grupo IC-aguda.

Tabla 1.

Características basales en ambos grupos

  IC-aguda (n=589)  IC-crónica (n=2.240) 
Edad (años)
Mediana (Q1-Q3)  79,0 (70,0-85,0)  65,0 (56,0-73,0)  <0,0001 
Edad ≥ 70 años  444/589 (75,4%)  773/2.240 (34,5%)  <0,0001 
Mujeres  265/589 (45,0%)  624/2.240 (27,9%)  <0,0001 
Índice de masa corporal (kg/m2)
587  2.207   
Mediana (Q1-Q3)  27,7 (24,5-31,2)  27,7 (24,9-30,9)  0,8165 
IMC ≥ 30 kg/m2  200/587 (34,1%)  705/2.207 (31,9%)  0,3275 
Fumadores (actuales y exfumadores)  232/589 (39,4%)  1.343/2.240 (60,0%)  <0,0001 
Mujeres fumadoras (actuales y exfumadoras)  28/265 (10,6%)  129/624 (20,7%)  0,0003 
NYHA clase III/IV  532/589 (90,3%)  358/2.240 (16,0%)  <0,0001 
PAS (mmHg); Mediana (Q1-Q3)  129,0 (110,0-145,0)  120.0 (110,0-133,0)  <0,0001 
FC (lpm); Mediana (Q1-Q3)  80,0 (700-95,0)  69.0 (60,0-76,0)  <0,0001 
Fracción de eyección (%)
415  2.205   
Mediana (Q1-Q3)  52,0 (34,0-60,0)  35,0 (28,0-45,0)  <0,0001 
FE> 45%  240/415 (57,8%)  544/2.205 (24,7%)  <0,0001 
Fibrilación auricular  309/589 (52,5%)  759/2.240 (33,9%)  <0,0001 
Hemoglobina (g/dl)
577  2037   
Mediana (Q1-Q3)  12,2 (10,7-13,7)  13,7 (12,5-14,8)  <0,0001 
Hemoglobina ≤ 12g/dl  275/577 (47,7%)  353/2.037 (17,3%)  <0,0001 
Antecedentes personales
IC sin ingreso previo por IC  99/585 (16,9%)  899/2.224 (40,4%)  <0,0001 
IAM/angina  182/588 (31,0%)  786/2.240 (35,1%)  0,0599 
Diabetes  236/589 (40,1%)  797/2.240 (35,6%)  0,0441 
Hipertensión arterial tratada  430/589 (73,0%)  1.248/2.240 (55,7%)  <0,0001 
Insuficiencia renal crónica  160/589 (27,2%)  346/2.239 (15,5%)  <0,0001 
EPOC  140/589 (23,8%)  322/2.240 (14,4%)  <0,0001 
ACV/AIT  69/589 (11,7%)  201/2.240 (9,0%)  0,0439 
Enfermedad vascular periférica  67/589 (11,4%)  285/2.240 (12,7%)  0,3778 
Disfunción hepática  17/589 (2,9%)  51/2.239 (2,3%)  0,3911 
Etiología primaria
Cardiopatía isquémica  172/589 (29,2%)  888/2.240 (39,6%)  <0,0001 
Miocardiopatía dilatada  92/589 (15,6%)  744/2.240 (33,2%)   
Enfermedad valvular  107/589 (18,2%)  199/2.240 (8,9%)   
Hipertensión  101/589 (17,1%)  98/2.240 (4,4%)   
Otra  117/589 (19,9%)  311/2.240 (13,9%)   

ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FC: frecuencia cardiaca; FE: fracción de eyección; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardiaca; IMC: índice de masa corporal; NYHA: New York Heart Association; PAS: presión arterial sistólica; Q1-Q3: cuartil 1-cuartil 3.

El modo de presentación al ingreso (en el grupo IC-aguda), las exploraciones realizadas durante el ingreso y los desenlaces intrahospitalarios se presentan en la tabla 2, donde se muestra una mortalidad intrahospitalaria de 5,9% de todos los ingresos.

Tabla 2.

Modo de presentación al ingreso y eventos intrahospitalarios (grupo IC-aguda)

  IC-aguda (n=589) 
Modo de presentación al ingreso
Edema pulmonar  80/589 (13,6%) 
Shock cardiogénico  9/589 (1,5%) 
IC descompensada  452/589 (76,7%) 
IC hipertensiva  18/589 (3,1%) 
IC derecha  17/589 (2,9%) 
SCA/IC  13/589 (2,2%) 
Exploraciones y procedimientos realizados durante el ingreso
ECG  561/589 (95,2%) 
Eco-Doppler  327/588 (55,6%) 
Radiografía de tórax  541/588 (92,0%) 
TC cardiaca  11/589 (1,9%) 
Cateterismo derecho  20/589 (3,4%) 
Cardioversión eléctrica  11/589 (1,9%) 
Dispositivos terapéuticos previos
No  499/587 (85,0%) 
Marcapasos  55/587 (9,4%) 
Resincronizador-desfibrilador  13/587 (2,2%) 
Desfibrilador implantable  20/587 (3,4%) 
Estancia hospitalaria
Duración (en días); mediana (Q1-Q3)  7,0 (4,0-12,0) 
Mortalidad intrahospitalaria  35/589 (5,9%) 

ECG: electrocardiograma; IC: insuficiencia cardiaca; Q1-Q3: cuartil 1-cuartil 3; SCA: síndrome coronario agudo; TC: tomografía computarizada.

En la tabla 3 y la tabla 4 se presentan los tratamientos recibidos en la visita basal (en el momento del alta en el caso de los pacientes ingresados) y en el seguimiento al año. Basalmente, los pacientes ambulatorios recibieron más frecuentemente todos los fármacos estudiados que los pacientes ingresados, con la excepción de diuréticos, nitratos, antagonistas del calcio y anticoagulantes, en los que hay una mayor proporción de pacientes que los recibieron entre los ingresados (comparaciones no incluidas en la tabla). Es de destacar que apenas hubo cambios en ninguno de los 2 grupos entre la visita basal y el seguimiento al año.

Tabla 3.

Tratamientos en la visita basal y al año de seguimiento en pacientes con IC crónica

IC-crónica  Visita basal (n=2.240)  Al año de seguimiento (n=2.223) 
IECA/ARA-II  1.961/2.240 (87,5%)  1.692/1.978 (85,5%)  0,0566 
Bloqueadores beta  2.007/2.240 (89,6%)  1.744/1.976 (88,3%)  0,1660 
ARM  1.422/2.240 (63,5%)  1.240/1.978 (62,7%)  0,5945 
Diuréticos  1.745/2.239 (77,9%)  1.511/1.978 (76,4%)  0,2322 
Digital  444/2.239 (19,8%)  358/1.978 (18,1%)  0,1528 
Estatinas  1.460/2.239 (65,2%)  1.335/1.978 (67,5%)  0,1173 
Antiagregantes plaquetarios  979/2.239 (43,7%)  838/1.976 (42,4%)  0,3893 
Nitratos  363/2.239 (16,2%)  302/1.955 (15,4%)  0,4986 
Antagonistas del calcio  194/2.239 (8,7%)  160/1.978 (8,1%)  0,5012 
Anticoagulantes  967/2.239 (43,2%)  867/1.978 (43,8%)  0,6741 
Amiodarona  240/2.239 (10,7%)  220/1.978 (11,1%)  0,6751 
Ivabradina  301/2.239 (13,4%)  305/1.977 (15,4%)  0,0669 

ARA-II: antagonista del receptor de la angiotensina II; ARM: antagonistas del receptor mineralocorticoide; IC: insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

Tabla 4.

Tratamientos en la visita basal y al año de seguimiento en pacientes con IC aguda

IC-aguda  Al alta (n=589)  Al año de seguimiento (n=532) 
IECA/ARA-II  382/589 (64,9%)  246/382 (64,4%)  0,8841 
Bloqueadores beta  335/589 (56,9%)  231/382 (60,5%)  0,2670 
ARM  185/589 (31,4%)  133/382 (34,8%)  0,2690 
Diuréticos  518/589 (87,9%)  323/382 (84,6%)  0,1296 
Digital  93/589 (15,8%)  72/382 (18,8%)  0,2151 
Estatinas  270/589 (45,8%)  213/382 (55,8%)  0,0025 
Antiagregantes plaquetarios  222/589 (37,7%)  134/382 (35,1%)  0,4092 
Nitratos  123/589 (20,9%)  81/380 (21,3%)  0,8718 
Antagonistas del calcio  98/589 (16,6%)  54/382 (14,1%)  0,2945 
Anticoagulantes  293/589 (49,7%)  207/382 (54,2%)  0,1760 
Amiodarona  47/589 (8,0%)  38/382 (9,9%)  0,2891 
Ivabradina  28/589 (4,8%)  23/382 (6,0%)  0,3872 

ARA-II: antagonista del receptor de la angiotensina II; ARM: antagonistas del receptor mineralocorticoide; IC: insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

En la tabla 5 se presenta la incidencia de complicaciones en ambos grupos tras un año de seguimiento y se compara con lo observado en el resto de países participantes. En los eventos considerados no hay diferencias en los pacientes ingresados (IC-aguda) pero sí en los pacientes con IC-crónica en los que la incidencia acumulada al año es inferior en España en todos los eventos considerados. Así, en estos últimos pacientes, en términos relativos, el resto de países muestra una mortalidad un 48,4% mayor que España (diferencia absoluta=3,1%; IC95%, 1,7-4,4), una tasa de hospitalización por cualquier causa un 34,5% superior (diferencia absoluta=7,7%; IC95%, 5,4-9,9) y por IC un 41,5% superior (diferencia absoluta=3,9%; IC95%, 2,2-5,5). El evento compuesto «muerte por cualquier causa o ingreso por IC» presentó tasas un 50,7% superiores en el resto de países que en España (diferencia absoluta=7,1%; IC95%, 5,2-9,1).

Tabla 5.

Desenlaces de interés al año en IC-aguda (arriba) e IC-crónica (abajo) en España y resto de países participantes

  Total(n=12.440)  España(n=2.829)Resto de países (n=9.611) 
  Incidencia acumulada  Incidencia acumulada  IC95%  Incidencia acumulada   
Pacientes hospitalizados  5.039  589    4.450   
Mortalidad total  1.310/4.698 (27,9%)  166/567 (29,3%)  25,6-33,2  1.144/4.131 (27,7%)  0,4303 
Mortalidad cardiovascular  677/1.310 (51,7%)  85/166 (51,2%)    592/1.144 (51,7%)  <0,0001 
Mortalidad no cardiovascular  179/1.310 (13,7%)  40/166 (24,1%)    139/1.144 (12,2%)   
Causa desconocida  454/1.310 (34,7%)  41/166 (24,7%)    413/1.144 (36,1%)   
Hospitalización por cualquier causa  1.687/3.766 (44,8%)  231/500 (46,2%)  41,8-50,7  1.456/3.266 (44,6%)  0,4977 
Hospitalización por IC  987/3.766 (26,2%)  133/500 (26,6%)  22,8-30,7  854/3.266 (26,1%)  0,8306 
Muerte por cualquier causa o ingreso por IC  2.019/4.278 (47,2%)  253/545 (46,4%)  42,2-50,7  1.766/3.733 (47,3%)  0,6988 
Pacientes ambulatorios  7.401  2.240    5.161   
Mortalidad total  612/7.173 (8,5%)  143/2.223 (6,4%)  5,4-7,5  469/4.950 (9,5%)  <0,0001 
Mortalidad cardiovascular  305/612 (49,8%)  85/143 (59,4%)    220/469 (46,9%)  0,0068 
Mortalidad no cardiovascular  142/612 (23,2%)  33/143 (23,1%)    109/469 (23,2%)   
Causa desconocida  165/612 (27,0%)  25/143 (17,5%)    140/469 (29,9%)   
Hospitalización por cualquier causa  1.789/6.528 (27,4%)  489/2.193 (22,3%)  20,6-24,1  1.300/4.335 (30,0%)  <0,0001 
Hospitalización por IC  783/6.528 (12,0%)  207/2.193 (9,4%)  8,2-10,7  576/4.335 (13,3%)  <0,0001 
Muerte por cualquier causa o ingreso por IC  1.251/6.673 (18,7%)  308/2.206 (14,0%)  12,5-15,5  943/4.467 (21,1%)  <0,0001 

IC: insuficiencia cardiaca; IC95%: intervalo de confianza del 95%.

La figura 1 presenta las curvas de supervivencia al año de ambos grupos (pacientes ingresados y ambulatorios), con mucho peor pronóstico en los pacientes ingresados.

Figura 1.

Supervivencia al año en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda (hospitalizados y ambulatorios) en España.

(0,1MB).

En la tabla 6 y tabla 7 se comparan las características del grupo de pacientes hospitalizados (IC-aguda, tabla 6) y ambulatorios (IC-crónica, tabla 7) entre España y el resto de países participantes en el registro. En general, los pacientes hospitalizados son mayores en España (3 de cada 4 tienen más de 70 años de edad), están tratados de hipertensión arterial y presentan anemia en mayor proporción que los del resto de países y, al mismo tiempo, muestran una mejor fracción de eyección. Los pacientes del resto de países, por su parte, fuman más y presentan disfunción hepática y enfermedad vascular periférica con más frecuencia. Existen también diferencias entre ambas poblaciones en lo que se refiere a etiología y presentación clínica al ingreso. En línea con una mejor fracción de eyección del ventrículo izquierdo, los pacientes en España recibieron menos tratamientos al alta de los recomendados en las guías (para la IC con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida).

Tabla 6.

Comparación en el grupo de pacientes hospitalizados (IC-aguda) en España y resto de países participantes

  España(n=589)  Otros países (n=4.450) 
Edad
Mediana (Q1-Q3)  79,0 (70,0-85,0)  70,0 (60,0-78,0)  <0,0001 
Edad ≥ 70 años  444/589 (75,4%)  2.235/4.450 (50,2%)  <0,0001 
PAS (mmHg)
589  4.154   
Mediana (Q1-Q3)  129,0 (110,0-145,0)  130,0 (110,0-150,0)  0,0721 
IMC (kg/m2)
587  4.126   
Mediana (Q1-Q3)  27,7 (24,5-31,2)  27,8 (25,0-31,2)  0,4125 
IMC ≥ 30 kg/m2  200/587 (34,1%)  1.369/4.126 (33,2%)  0,6680 
Mujeres  265/589 (45,0%)  1.612/4.450 (36,2%)  <0,0001 
Fracción de eyección (%)
415  2.765   
Mediana (Q1-Q3)  52,0 (34,0-60,0)  36.0 (30,0-50,0)  <0,0001 
FE> 45%  240/415 (57,8%)  804/2.765 (29,1%)  <0,0001 
Fibrilación auricular  309/589 (52,5%)  1.910/4.450 (42,9%)  <0,0001 
Diabetes  236/589 (40,1%)  1.724/4.450 (38,7%)  0,5349 
Hipertensión arterial tratada  430/589 (73,0%)  2.816/4.443 (63,4%)  <0,0001 
Insuficiencia renal crónica  160/589 (27,2%)  1.167/4.447 (26,2%)  0,6330 
Disfunción hepática  17/589 (2,9%)  381/4.153 (9,2%)  <0,0001 
EPOC  140/589 (23,8%)  878/4.445 (19,8%)  0,0226 
ACV/AIT  69/589 (11,7%)  585/4.448 (13,2%)  0,3295 
Enfermedad vascular periférica  67/589 (11,4%)  607/4.149 (14,6%)  0,0343 
Fumadores (actuales y exfumadores)  232/589 (39,4%)  2.335/4.387 (53,2%)  <0,0001 
Hemoglobina ≤ 12g/dl  275/577 (47,7%)  1.576/4.053 (38,9%)  <0,0001 
Etiología primaria
Cardiopatía isquémica  172/589 (29,2%)  2.525/4.406 (57,3%)  <0,0001 
Cardiopatía dilatada  92/589 (15,6%)  601/4.406 (13,6%)   
Enfermedad valvular  107/589 (18,2%)  495/4.406 (11,2%)   
Hipertensión  101/589 (17,1%)  364/4.406 (8,3%)   
Otra  117/589 (19,9%)  421/4.406 (9,6%)   
Modo de presentación al ingreso
Edema pulmonar  80/589 (13,6%)  516/4.154 (12,4%)  <0,0001 
Shock cardiogénico  9/589 (1,5%)  111/4.154 (2,7%)   
IC descompensada  452/589 (76,7%)  2.543/4.154 (61,2%)   
IC hipertensiva  18/589 (3,1%)  225/4.154 (5,4%)   
IC derecha  17/589 (2,9%)  156/4.154 (3,8%)   
SCA/IC  13/589 (2,2%)  603/4.154 (14,5%)   
Mortalidad intrahospitalaria  35/589 (5,9%)  214/4.449 (4,8%)  0,2335 
Dispositivo
No  499/587 (85,0%)  3.776/4.425 (85,3%)  0,0012 
Marcapasos  55/587 (9,4%)  256/4.425 (5,8%)   
Resincronizador-marcapasos    31/4.425 (0,7%)   
Resincronizador-desfibrilador  13/587 (2,2%)  142/4.425 (3,2%)   
Desfibrilador implantable  20/587 (3,4%)  220/4.425 (5,0%)   
Tratamiento agudo
Diuréticos intravenosos  567/588 (96,4%)  3.283/4.137 (79,4%)  <0,0001 
Soporte inotrópico  56/587 (9,5%)  527/4.433 (11,9%)  0,0952 
Tratamiento al alta
IECA/ARA-II  382/589 (64,9%)  3.472/4.416 (78,6%)  <0,0001 
Bloqueadores beta  335/589 (56,9%)  3.300/4.417 (74,7%)  <0,0001 
ARM  185/589 (31,4%)  2.512/4.417 (56,9%)  <0,0001 
Diuréticos  518/589 (87,9%)  3.680/4.417 (83,3%)  0,0041 
Digital  93/589 (15,8%)  1.202/4.417 (27,2%)  <0,0001 

ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio; ARA-II: antagonista del receptor de la angiotensina II; ARM: antagonistas del receptor mineralocorticoide; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FE: fracción de eyección; IC: insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; IMC: índice de masa corporal; PAS: presión arterial sistólica; Q1-Q3: cuartil 1-cuartil 3; SCA: síndrome coronario agudo.

Tabla 7.

Comparación en el grupo de pacientes ambulatorios (IC-crónica) en España y resto de países participantes

  España (n=2.240)  Otros países (n=5.161) 
Edad
Mediana (Q1-Q3)  65,0 (56,0-73,0)  66,0 (57,0-76,0)  <0,0001 
Edad ≥ 70 años  773/2.240 (34,5%)  2.151/5.161 (41,7%)  <0,0001 
PAS (mmHg)
2.240  5.160   
Mediana (Q1-Q3)  120,0 (110,0-133,0)  120,0 (110,0-140,0)  <0,0001 
IMC (kg/m2)
2.207  4.877   
Mediana (Q1-Q3)  27,7 (24,9-30,9)  27,5 (24,6-30,9)  0,0983 
IMC ≥ 30 kg/m2  705/2.207 (31,9%)  1.487/4.877 (30,5%)  0,2202 
Mujeres  624/2.240 (27,9%)  1.505/5.161 (29,2%)  0,2550 
Fracción de eyección (%)
2.205  4.337   
Mediana (Q1-Q3)  35,0 (28,0-45,0)  35,0 (27,0-45,0)  0,0837 
FE> 45%  544/2.205 (24,7%)  970/4.337 (22,4%)  0,0366 
Fibrilación auricular  759/2.240 (33,9%)  2.022/5.160 (39,2%)  <0,0001 
Diabetes  797/2.240 (35,6%)  1.556/5.161 (30,1%)  <0,0001 
Hipertensión arterial tratada  1.248/2.240 (55,7%)  3.053/5.148 (59,3%)  0,0040 
Insuficiencia renal crónica  346/2.239 (15,5%)  1.003/5.160 (19,4%)  <0,0001 
Disfunción hepática  51/2.239 (2,3%)  191/4.879 (3,9%)  0,0004 
EPOC  322/2.240 (14,4%)  701/5.149 (13,6%)  0,3842 
ACV/AIT  201/2.240 (9,0%)  497/5.154 (9,6%)  0,3654 
Enfermedad vascular periférica  285/2.240 (12,7%)  588/4.867 (12,1%)  0,4438 
Fumadores (actuales y exfumadores)  1.343/2.240 (60,0%)  2.539/5.111 (49,7%)  <0,0001 
Hemoglobina ≤ 12g/dl  353/2.037 (17,3%)  1.109/4.174 (26,6%)  <0,0001 
Etiología primaria
Cardiopatía isquémica  888/2.240 (39,6%)  2.268/5.105 (44,4%)  <0,0001 
Cardiopatía dilatada  744/2.240 (33,2%)  1.441/5.105 (28,2%)   
Enfermedad valvular  199/2.240 (8,9%)  410/5.105 (8,0%)   
Hipertensión  98/2.240 (4,4%)  483/5.105 (9,5%)   
Otra  311/2.240 (13,9%)  503/5.105 (9,9%)   
Dispositivos anteriores
No  1.334/2.239 (59,6%)  3.460/5.142 (67,3%)  <0,0001 
Marcapasos  138/2.239 (6,2%)  290/5.142 (5,6%)   
Resincronizador-marcapasos  62/2.239 (2,8%)  109/5.142 (2,1%)   
Resincronizador-desfibrilador  279/2.239 (12,5%)  533/5.142 (10,4%)   
Desfibrilador implantable  426/2.239 (19,0%)  750/5.142 (14,6%)   
Medicamentos en la consulta ambulatoria
IECA/ARA-II  1.961/2.240 (87,5%)  4.634/5.157 (89,9%)  0,0033 
Bloqueadores beta  2.007/2.240 (89,6%)  4.572/5.158 (88,6%)  0,2270 
ARM  1.422/2.240 (63,5%)  2.966/5.159 (57,5%)  <0,0001 
Diuréticos  1.745/2.239 (77,9%)  4.400/5.159 (85,3%)  <0,0001 
Digital  444/2.239 (19,8%)  1.254/5.158 (24,3%)  <0,0001 
Estatinas  1.460/2.239 (65,2%)  3.042/5.159 (59,0%)  <0,0001 
Antiplaquetarios  979/2.239 (43,7%)  2.620/5.159 (50,8%)  <0,0001 
Nitratos  363/2.239 (16,2%)  1.019/4.882 (20,9%)  <0,0001 
Antagonistas del calcio  194/2.239 (8,7%)  609/4.882 (12,5%)  <0,0001 
Anticoagulantes  967/2.239 (43,2%)  2.166/5.159 (42,0%)  0,3356 
Amiodarona  240/2.239 (10,7%)  748/4.939 (15,1%)  <0,0001 
Ivabradina  301/2.239 (13,4%)  301/4.883 (6,2%)  <0,0001 

ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio; ARA-II: antagonista del receptor de la angiotensina II; ARM: antagonistas del receptor mineralocorticoide; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FE: fracción de eyección; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; IMC: índice de masa corporal; PAS: presión arterial sistólica; Q1-Q3: cuartil 1-cuartil 3.

La comparación de los pacientes ambulatorios (tabla 7) es algo diferente. Las edades son mucho más similares (y menores a las de los pacientes hospitalizados) y, aunque los pacientes en España siguen mostrando mejor fracción de eyección que el resto de pacientes, en general, la comorbilidad es menor. También se observan diferencias en etiología de base de la IC y se equilibra la proporción de pacientes que reciben fármacos recogidos en las guías para los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida. De nuevo, esto está en línea con los valores de fracción de eyección, más parecidos entre los 2 grupos que en el caso de los pacientes hospitalizados.

Discusión

Este trabajo confirma la gravedad de la IC, en particular cuando ya necesita ingreso. En la práctica cotidiana de nuestro país, cuando consideramos el conjunto de ingresos por IC (la mayoría segundos ingresos o posteriores) es de esperar que casi 1 de cada 3 pacientes (29,3%) fallezca en el primer año tras ese ingreso índice (incluido el 5,9% que fallece durante el mismo) y que casi 1 de cada 2 (46,4%) o fallezca o necesite reingresar por IC en ese mismo plazo. Estas cifras son muy inferiores (6,4 y 14,0%, respectivamente) entre los pacientes reclutados ambulatoriamente, lo que destaca el alto riesgo asociado a la necesidad de ingreso14. Estas estimaciones de riesgo son especialmente llamativas cuando consideramos que, si bien son pacientes del mundo real seleccionados en muchos centros españoles, estos no fueron seleccionados al azar y en todos la atención al paciente con IC depende del cardiólogo y son centros en los que existe, en muchos de ellos, una organización adecuada en forma de unidad de IC13 por lo que, probablemente, represente una infraestimación del riesgo real de muerte y de reingreso en estos pacientes en el conjunto de España. Es imprescindible hacer llegar esta conciencia de gravedad a los pacientes y a la población por la importancia que tienen los autocuidados en el pronóstico de la enfermedad15 y, en este sentido, se deben recomendar y apoyar las iniciativas institucionales creadas para ello1.

Desde el punto de vista del tratamiento, el alto cumplimiento en la visita basal de aquellos recogidos en las guías, ya publicado con anterioridad13, se mantiene tras un año de seguimiento sin apenas cambios, lo que es una buena noticia.

Si comparamos España con el resto de países participantes en el registro se merecen comentar ciertos aspectos. Así, hay diferencias importantes en el perfil de pacientes ingresados (IC-aguda), siendo los españoles de más edad (una diferencia 9 años en la media de edad y 3 de cada 4 mayores de 70 años en comparación con uno de cada 2 en el resto de los países), con mayor proporción de mujeres (45 frente a 36,2%) y con más IC con fracción de eyección preservada. Pese a diferencias notables en el perfil, la más llamativa es la edad, no se observan diferencias en los desenlaces al año salvo en las causas de muerte y no a expensas de las muertes cardiovasculares, sino a una mayor proporción de causa desconocida en el resto de los países, atribuible a diferencias en los criterios y o calidad de la codificación de los certificados de defunción. La gravedad de la IC que requiere ingreso no es exclusiva de España y el mensaje citado es generalizable.

Las diferencias importantes en el perfil de los pacientes ingresados que se observan entre España y el resto de los países no se reproducen en los pacientes ambulatorios. Las diferencias citadas en edad, sexo de los pacientes y tipo de IC en función de la fracción de eyección se reducen mucho o desaparecen casi completamente. El que no haya diferencias en pacientes ambulatorios, pero sí entre los ingresados en España y el resto de países, sugiere que los patrones o usos de ingreso, muy dependientes de la disponibilidad y accesibilidad, difieren entre España y el resto de países. Esto tiene importancia desde el punto de vista clínico y a efectos de comparar diferentes poblaciones. Así, en el estudio TOPCAT16 (espironolactona en IC con fracción de eyección preservada), en aquellos hospitales cuyo criterio de inclusión se basó en hospitalización (y no en nivel de la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral, un criterio más objetivo) no hubo evidencia de beneficio, mientras que en los otros sí.

Existen aún ciertas diferencias en comorbilidades, no obstante, con más pacientes en el resto de países con fibrilación auricular, hipertensión arterial tratada, anemia y disfunción renal y hepática y más diabéticos y fumadores entre los pacientes españoles. En paralelo, los pacientes españoles tienen más dispositivos implantados y reciben con más frecuencia antagonistas del receptor mineralocorticoide e ivabradina entre los fármacos recogidos en las guías y algo menos inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina/antagonista del receptor de la angiotensina II (87,5 frente a 89,9%).

En cuanto a los desenlaces de interés, apenas se observan diferencias en los pacientes ingresados mientras que en IC-crónica hay diferencias de cierta importancia en los eventos acumulados al año. Si bien estos resultados descritos apuntan a un mejor pronóstico de los pacientes con IC-crónica en España que en el resto de países, esta comparación se debe tomar con cautela debido a que la información de determinadas variables, como la proporción de pacientes sin información de seguimiento para hospitalización o la proporción de pacientes con causa de muerte desconocida, sugieren que la calidad de la información de seguimiento ha sido mejor en España que en el resto de países y limita las comparaciones.

Limitaciones

El trabajo presenta algunas limitaciones. La principal es que, pese al protocolo e instrumento de recogida común, la exhaustividad de los datos (y tal vez la calidad de los recogidos, en especial en el seguimiento), como se ha indicado, parece superior en España que en el resto de países. Esto limita la posibilidad de comparación directa con Europa, en especial en lo que se refiere a asignación de posibles causas de las diferencias por lo que se ha obviado en este trabajo y hace recomendable la cautela en la comparación directa entre España y el resto de los países.

Conclusiones

Este trabajo destaca la necesidad de traer a primer plano de la agenda sanitaria la importancia de la IC como problema de salud y su gravedad por el impacto que esto puede tener en la mejora de los autocuidados. Los centros participantes en España muestran un alto cumplimiento de las guías y, en paralelo, un pronóstico mejor que el que tienen los pacientes en otros países, y pese a esto, el pronóstico, en especial tras sufrir ingresos, es muy grave.

¿Qué se sabe del tema?

- La IC es un problema de salud frecuente y grave y está documentado que se asocia clásicamente a mal pronóstico. Pese a ello, se tiende a minusvalorar el riesgo real de esta condición.

- Los avances recientes en su tratamiento pueden haber cambiado el riesgo de mortalidad e ingreso tanto en IC aguda como crónica.

- No existen estimaciones recientes de pronóstico de la IC aplicables a España.

¿Qué novedades aporta?

- Incluso en centros con buen cumplimiento de las guías, la IC continúa siendo una condición grave, en especial cuando ya necesita ingreso.

- Globalmente, tras un ingreso por IC en España, es de esperar que un año después casi uno de cada 3 pacientes (29,3%) haya fallecido (incluyendo el 5,9% que fallece durante el ingreso) y casi uno de cada 2 (46,4%) o bien haya fallecido o haya necesitado reingresar por IC. En los pacientes con IC crónica estas cifras son muy inferiores (6,4 y 14,0%, respectivamente), lo que confirma el alto riesgo asociado a la necesidad de ingreso.

Financiación

Este estudio está patrocinado a través de la Sección de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología.

Servier España, patrocinador principal en España, contribuyó con una beca no condicionada al desarrollo del registro ESC-EORP-HFA Heart Failure Long-Term a través de un acuerdo con la Sección de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología y cofinanciado con el Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER).

Conflicto de intereses

M.G. Crespo-Leiro informa haber percibido, fuera del trabajo presentado, honorarios personales y apoyo no financiero de Novartis y de Astellas Pharma, honorarios personales de Abbott y de MSD, apoyo no financiero de Boehringer Ingelheim y HeartWare y becas pagadas a la institución por parte de CIBERCV, Sociedad Española de Cardiología y Fundación Mutua Madrileña.

D.A. Pascual-Figal informa haber recibido financiación para investigación de Servier, durante la realización del estudio.

A.M. Sahuquillo-Martínez informa haber percibido honorarios personales de Servier, durante la realización del estudio.

A.P. Maggioni informa haber percibido honorarios personales de Bayer, Fresenius y Novartis por la participación en comités de estudio, fuera del trabajo presentado.

L.H. Lund informa haber percibido fuera del trabajo presentado: honorarios personales y subvenciones de Vifor Pharma - Fresenius, AstraZeneca, Relypsa, Novartis y Mundipharma; honorarios personales de Merck KGaA, Sanofi, Bayer, Pharmacosmos, Abbott y Medscape y subvenciones de Boehringer Ingelheim y Boston Scientific.

Agradecimientos

Al Comité Ejecutivo del registro ESC-EORP-HFA Heart Failure Long-Term, al Comité Directivo y a los investigadores de todos los centros participantes que han tenido un papel relevante en el desarrollo del registro.

Al departamento de EuroObservational Research Program (EORP) de la European Society of Cardiology (ESC) con Emanuela Fiorucci como responsable de proyectos y Maryna Andarala como monitora de datos, por la coordinación en la recogida de datos.

A Javier Muñiz, que contribuyó en la escritura de los primeros borradores del artículo.

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