Estudiamos una cohorte retrospectiva de 2.964 pacientes ingresados por IC aguda en el servicio de cardiología de un hospital terciario universitario en España desde el 1 de enero del año 2004 hasta el 31 de diciembre del año 2017. Se excluyeron aquellos pacientes que murieron durante la hospitalización (n=150). El diagnóstico de IC aguda se ajustó al descrito por las guías clínicas de IC vigentes en cada momento. En total 2.814 pacientes fueron dados de alta en este periodo de tiempo, 1.484 (37,3%) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada (IC-FEp) (≥50%), 500 (14,1%) con FEVI intermemedia (IC-FEi) (40-49%) y 827 (23,3%) con FEVI reducida (IC-FEr) (<40%). La población de estudio se dividió en 2 cohortes cronológicas, antes y después de la implantación de la UIC. En el primer periodo, desde el año 2004 al 2009, se incluyeron 1.396 pacientes (369 con IC-FEr, 268 con IC-FEi y 759 IC-FEp); este grupo de pacientes tuvo un seguimiento ambulatorio especializado no específico (periodo no-UIC). La segunda cohorte cronológica, de 1.418 pacientes (458 con IC-FEr, 232 con IC-FEi y 728 IC-FEp) incluye a los dados de alta en el periodo 2010-2017, coincidiendo con la implantación de UIC en el centro (periodo UIC) (fig. 1). Durante el ingreso hospitalario se evaluaron datos demográficos, historial médico, signos vitales, datos electrocardiográficos, ecocardiograma, resultados de laboratorio y tratamiento al alta hospitalaria. Se cuantificó también la comorbilidad de los pacientes el primer día del ingreso mediante la aplicación del índice de Charlson, que contempla 17 categorías de comorbilidad obtenidas a través de la anamnesis y de la revisión de la historia clínica del paciente11.

Figura 1.

Diagrama de flujo: pacientes incluidos en el estudio.

IC: insuficiencia cardiaca; UIC: cohorte coincidente con la unidad de insuficiencia cardiaca (2010-2017); IC-FEi: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo intermedia (40-49%); IC-FEp: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada (≥50%); IC-FEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (< 40%); no-UIC: cohorte no coincidente con la unidad de insuficiencia cardiaca (2004-2009).

(0.12MB).

Este estudio se ajustó a los principios descritos en la Declaración de Helsinki, y fue aprobado por el Comité ético de investigación clínica del Hospital Clínico Universitario de Valencia.

El objetivo del presente estudio fue evaluar el efecto de la implantación de un programa de cuidado transicional a través de una UIC especializada sobre el riesgo de ingresos recurrentes por IC y muerte (total y cardiovascular) entre las 2 cohortes cronológicas. La muerte cardiovascular se definió como muerte debida a uno de los siguientes motivos: muerte súbita, muerte por IC progresiva, muerte atribuible a otras causas cardiovasculares (como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, etc.) y muertes de causa desconocida. La muerte súbita se definió como el evento que ocurre de forma inesperada en un paciente en situación estable, y muerte progresiva por IC cuando ocurría en el escenario de deterioro progresivo de los síntomas de IC sin otra causa aparente. El seguimiento clínico se realizó a partir de la revisión de la historia clínica electrónica de cada paciente. Se contabilizaron los ingresos por IC y se registró el estatus vital durante el seguimiento.

Las variables continuas se expresan como media±1 desviación estándar (DS) o mediana y percentil 25-percentil 75 (p25-p75). Las variables discretas se expresaron como porcentajes. Las comparaciones entre los periodos de estudio se realizaron mediante la prueba t de Student, el test de la U de Mann-Whitney o el test de χ2, según lo apropiado. El riesgo de muerte por todas las causas y de origen cardiovascular se evaluó mediante regresión multivariante de Cox y regresión de Cox adaptada para eventos competitivos, respectivamente. El riesgo de ingresos recurrentes entre ambos periodos se evaluó mediante regresión binomial negativa multivariante, teniendo en cuenta la correlación positiva entre los ingresos recurrentes y la muerte mediante el análisis simultáneo de los 2 eventos12. Las estimaciones de riesgo se expresaron como razón de tasas de incidencia (IRR) y cociente de riesgo (HR). Las covariables que se incluyeron en los análisis multivariantes fueron: edad, sexo, New York Heart Association class (NYHA) previa antes de la descompensación, índice de Charlson, etiología de la enfermedad, presión arterial sistólica, frecuencia cardiaca, hemoglobina, urea, niveles plasmáticos de antígeno carbohidrato 125 (CA125), fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral y FEVI. Se analizaron los resultados en cada uno de los subgrupos de FEVI (IC-FEr, IC-FEi e IC-FEr). En un intento de desglosar el efecto del cuidado transicional del tratamiento administrado al alta hospitalaria, se realizó un análisis de sensibilidad incluyendo como covariables el uso de tratamientos al alta (bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina, sacubitrilo/valsartán y antagonistas de la aldosterona). Los valores perdidos de covariables incluidas en los anteriores modelos fueron siempre inferiores al 10% de la muestra, y sus valores se imputaron mediante un esquema/modelo de imputación múltiple13. La capacidad discriminativa del modelo de mortalidad se evaluó mediante el estadístico C de Harrell. Un valor p de 2 colas por debajo de 0,05 se consideró estadísticamente significativo para todos los análisis. Los análisis estadísticos se realizaron con STATA versión 15.1.

Se evaluaron 2.814 pacientes dados de alta por IC aguda, 1.396 en el periodo no-UIC y 1.418 en el periodo UIC. En la tabla 1 se describen las características basales de las 2 cohortes de estudio. Por lo general, los pacientes en el periodo UIC presentaron un perfil de mayor riesgo. De esta manera, en este segundo periodo los pacientes fueron mayores, presentaron mayor etiología valvular, signos congestivos periféricos, niveles inferiores de hemoglobina y mayor proporción de disfunción sistólica de ventrículo izquierdo. Por el contrario, en el primer periodo los pacientes presentaron mayor proporción de antecedentes de cardiopatía isquémica, también un menor filtrado glomerular al ingreso, sin detectarse diferencias en cuanto a la proporción de pacientes con filtrado glomerular estimado<30ml/min/1,73m2 (8,8% frente a 9,5% en el primer y segundo periodo, respectivamente [p=0,514]). Con respecto a la comorbilidad, en el segundo periodo los pacientes presentaron un mayor índice de comorbilidad de Charlson (tabla 1). De hecho, la proporción de pacientes con Charlson>3 se duplicó en este segundo periodo (24,9% frente a 12,7%, p<0,001).

Las características basales de la población de acuerdo a las categorías de FEVI (reducida, intermedia y preservada) en cada uno de los 2 periodos se muestran en la tabla 1 del material adicional.

La prescripción farmacológica estratificada en función de las diferentes categorías de fracción de eyección se presenta en la tabla 2. Por lo general, hubo una mayor prescripción de bloqueadores beta, estatinas y anticoagulantes en el segundo periodo, diferencias observadas en cada una de las categorías de fracción de eyección (tabla 2).

El tiempo medio hasta la primera visita ambulatoria tras el alta fue de 13±5 días en el periodo UIC, frente a 51±23 días en el periodo no-UIC (p<0,001). El número de visitas por parte del especialista en cardiología, incluyendo todas las visitas por año de seguimiento, se duplicó en el segundo periodo, como se muestra en la figura 2. Del total de visitas durante el periodo UIC el 17% de estas fueron visitas por descompensaciones agudas que requirieron la administración de diuréticos endovenosos de manera ambulatoria.

Figura 2.

Número de visitas realizadas al especialista.

UIC: unidad de insuficiencia cardiaca.

(0.06MB).

La IC es un síndrome crónico, complejo y de mal pronóstico. Dentro de los programas específicos de tratamiento coordinado para la IC, las UIC desempeñan un papel clave en varios puntos de una ruta asistencial. Por ejemplo: a) tratamiento y seguimiento de pacientes en fases más avanzadas de la enfermedad; b) optimización del tratamiento y seguimiento tras una descompensación y c) detección y atención precoz de las descompensaciones14, entre otras.

Con respecto a este último punto, ya desde principios de la década de los 90 se es consciente de la necesidad de la aplicación de modelos organizativos específicos para coordinar la traslación del paciente ingresado con IC al cuidado ambulatorio especializado15. Las últimas guías para el tratamiento de la IC de la European Society of Cardiology recomiendan (nivel IA) la implantación de programas de asistencia específica para pacientes con IC, sin embargo, desafortunadamente, no existe un modelo de aplicación universal estandarizado de beneficio contrastado4,8. Una posible explicación a este hecho radica en la difícil validación externa de estudios realizados en condiciones muy controladas a la práctica clínica diaria. Por otro lado, la disponibilidad y flexibilidad de los recursos asistenciales para llevar a cabo este cometido son muy heterogéneos entre diferentes países, sistemas e incluso comunidades autónomas. En los últimos años los programas específicos de asistencia para la IC, y concretamente las UIC, se han desarrollado notoriamente a lo largo del país; sin embargo, su organización y adecuación de recursos es muy heterogénea6–8. Como consecuencia, resulta complicado evaluar los resultados en salud de este tipo de intervenciones en cada ámbito geográfico particular. Por todo ello, existe la necesidad de conocer los diferentes modelos implantados y sus resultados16,17.

Pese a los avances incuestionables en el tratamiento de la IC, la mortalidad y la tasa de reingresos siguen siendo muy elevadas7,18,19. Es por ello que resulta de vital importancia identificar los puntos de mayor fragilidad para optimizar el tratamiento de estos pacientes y reducir las anteriores cifras. En concreto, es ampliamente conocido que la fase de transición entre el alta hospitalaria y el seguimiento ambulatorio es uno de los periodos de mayor vulnerabilidad y riesgo de eventos clínicos adversos14,19–23. El cuidado transicional, donde las UIC desempeñan un papel crucial, consiste en la evaluación e intervención integral y estructurada del paciente hospitalizado, y una vez estabilizado, la planificación al alta, seguimiento precoz y transición de cuidados.

En la actualidad existe abundante evidencia científica sobre el beneficio de los programas de IC en términos de reducción de ingresos por IC, reducción del tiempo de ingreso, mejora de la calidad de vida y reducción del riesgo de muerte6–10. Una revisión reciente que incluyó 16 estudios aleatorizados refuerza el importante papel de las UIC en la reducción de la incidencia de hospitalizaciones por IC y de mortalidad por todas las causas, principalmente en los pacientes más vulnerables, aquellos que presentaron un ingreso o visita a urgencias por IC reciente, resaltando la importancia del cuidado transicional10. En el presente trabajo observamos resultados comparables en dirección y magnitud a los observados en otros estudios. Como punto novedoso, en este trabajo nos centramos en la importancia de un seguimiento precoz, estrecho y estructurado tras una hospitalización por descompensación. Creemos que en un sistema donde hay que adecuar los recursos a las necesidades más apremiantes, la implementación del cuidado transicional parece una de las estrategias más coste-efectivas. El seguimiento precoz y la posibilidad de tratar descompensaciones ambulatoriamente están detrás de la importante reducción de ingresos recurrentes por nuevas descompensaciones.

Llama la atención que en este trabajo no observamos diferencias a nivel pronóstico en los análisis descriptivos y univariados, pero sí tras un minucioso ajuste multivariante. Este hecho pone de relieve el preocupante incremento de la complejidad y perfil clínico de riesgo de los pacientes con IC que se observa en los últimos años (mayor edad y comorbilidades asociadas). Es esta una razón más por la que se debe abordar específica y coordinadamente a la IC desde los diferentes niveles asistenciales. El cuidado transicional y la UIC son una pieza clave de este engranaje.

Este estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio llevado a cabo en un solo centro lo que dificulta la validación externa de los resultados a otras áreas o sistemas de salud. En segundo lugar, en este estudio intervienen todos los sesgos de confusión propios de un estudio observacional de estas características. Tercero, en el presente estudio no se pudo registrar todos los cambios terapéuticos ni clínicos que ocurrieron durante el seguimiento de los pacientes. De esta manera no pudimos evaluar cómo difirió el tratamiento a lo largo del seguimiento entre ambas cohortes y cómo esto puede estar explicando estos resultados. En cuarto lugar, aunque las características de la población aquí evaluadas son similares a las de registros contemporáneos24, cabe la posibilidad de un sesgo de selección al no haber incluido en este estudio a pacientes hospitalizados por IC en otros servicios hospitalarios. Por último, dado el largo periodo de tiempo evaluado, no podemos descartar que parte de estos resultados se deban a otros cambios sanitarios o no que hayan ocurrido entre ambos periodos.