La cardiopatía isquémica es una de las causas más frecuentes de mortalidad en España y en el mundo desarrollado. La revascularización miocárdica ha logrado reducir la mortalidad en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST y el riesgo de muerte o infarto en los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. En la cardiopatía isquémica estable también mejora el pronóstico en los pacientes con enfermedad coronaria extensa, como en los pacientes con enfermedad del tronco principal de la coronaria izquierda y de múltiples arterias coronarias (enfermedad multivaso) cuando existe compromiso en la función ventricular izquierda o afectación del segmento proximal de la arteria descendente anterior. En el resto de los pacientes con cardiopatía isquémica estable la revascularización miocárdica no mejora el pronóstico, pero sí la clase funcional y la calidad de vida1.

Existen dos modos de revascularización miocárdica: la cirugía de derivación coronaria (CDC) y el intervencionismo coronario percutáneo (ICP). La CDC tuvo sus comienzos en la década de 1960. En cuanto al ICP, la primera angioplastia coronaria se llevó a cabo en 1977, los stents coronarios empezaron a utilizarse a finales de la década de los 1980 y el primer stent liberador de fármacos antiproliferativos (stents farmacoactivos [SFA]) se implantó en 19992. La historia de la revascularización coronaria percutánea es más reciente que la de la CDC, y por ello las evidencias que se han ido obteniendo con las técnicas percutáneas en la enfermedad coronaria extensa se han ido comparando con los resultados de la CDC. En los pacientes con enfermedad coronaria de uno o dos de las tres arterias coronarias, el tratamiento de primera elección es el ICP en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, aunque solo aproximadamente el 10% de los pacientes con cardiopatía isquémica tienen enfermedad de tres vasos o del tronco principal3, es una controversia constante cuál es el mejor tratamiento de estos pacientes: si la CDC o el ICP.

El riesgo de reestenosis y, por tanto, de la necesidad de someter al paciente a un nuevo yatéterismo fue desde el inicio la limitación más importante de las técnicas percutáneas, pero con la utilización de SFA prácticamente en la totalidad de los pacientes este riesgo es actualmente muy bajo. Por otra parte, la tasa de trombosis de los stents es actualmente inferior al 1%. Por ello, el ICP con los SFA que se utilizan en la actualidad ofrece unos resultados de mortalidad o tasa de infarto comparables a la CDC en la mayor parte de los pacientes, pero con las ventajas de ser una técnica menos invasiva (reducción de estancia media y eliminación de las complicaciones propias de la cirugía).

Por todo ello, las técnicas de ICP son el tratamiento más frecuente y preferido tanto por los pacientes como por los cardiólogos en la mayoría de los casos. En España, mientras unos 74.000 pacientes son sometidos anualmente a ICP, el número de pacientes que se tratan con CDC es de poco más de 4.000 al año4.

En los estudios más antiguos, llevados a cabo en el siglo pasado, cuando todavía no existían los SFA, el ICP consistía inicialmente en angioplastia con balón (sin stent) y posteriormente implante de stents metálicos. Con angioplastia con balón se realizaron los estudios RITA-1, GABI, EAST, CABRI y BARI5-9, y con stents metálicos los AWESOME, ERACI-2, ARTS, SoS y OctoStent10-14. Estos estudios arrojaron unas tasas de muerte, infarto e ictus comparables entre ICP y CDC, aunque una mayor necesidad de someterse a un nuevo cateterismo y procedimientos de revascularización con ICP, que se explica por la elevada tasa de reestenosis de la angioplastia con balón y los stents metálicos convencionales.

Los SFA cambiaron drásticamente el ICP, al haber eliminado prácticamente el problema de la reestenosis2. Los estudios aleatorizados más importantes que compararon el ICP con SFA con la CDC son los ensayos PRECOMBAT, NOBLE, EXCEL y el estudio de Boudriot et al. Para enfermedad del tronco principal de la coronaria izquierda, el BEST para enfermedad multivaso y el SYNTAX para enfermedad de tres vasos o tronco15-20(tabla 1). Los resultados más importantes de estos estudios son:

• a)

  En todos se incluyeron pacientes que no tenían alto riesgo quirúrgico, siendo el índice EuroSCORE logístico medio inferior a3. Los pacientes con alto riesgo quirúrgico (especialmente asociado a edad avanzada, inestabilidad clínica o comorbilidades como patologías pulmonares, hepáticas o renales) tienen el ICP como tratamiento de elección en la mayor parte de los casos.

• b)

  En la totalidad de pacientes, la mortalidad fue equivalente, tanto a corto como a medio y a largo plazo, entre ICP y CDC.

• c)

  En relación con otros eventos clínicos diferentes a la mortalidad, en la mayor parte de los estudios la necesidad de realizar un nuevo cateterismo fue superior con el ICP. La tasa de infarto e ictus en la mayor parte de los estudios no mostró diferencias significativas, aunque en algún estudio la tasa de infarto espontáneo fue superior con ICP y la tasa de ictus mayor con CDC.

• d)

  Los pacientes con alta complejidad angiográfica se comportaron mejor con la CDC que con el ICP. Esta complejidad angiográfica se cuantifica habitualmente con el índice SYNTAX, que se elaboró a partir del estudio aleatorizado SYNTAX, que incluyó pacientes con enfermedad de tres vasos y/o del tronco principal de la coronaria izquierda. En los pacientes con índice SYNTAX bajo (0-22) o intermedio (23-32) los resultados del ICP y la CDC fueron equivalentes, pero cuando este indicador era de alta complejidad angiográfica (índice ≥33) los resultados fueron mejores con CDC.

• e)

  Entre los pacientes con enfermedad multivaso, los pacientes diabéticos tuvieron mejor evolución clínica con CDC que con ICP. Los diabéticos constituyen una población especial, debido a que tienen una enfermedad más extensa y difusa y la patología coronaria progresa más en esta población. Por ello, se han llevado a cabo estudios específicamente en pacientes diabéticos, como los estudios FREEDOM21, VA CARDS22 y CARDia23. En la mayor parte de estos estudios, la CDC fue superior al ICP en pacientes diabéticos con enfermedad multivaso.

Se han llevado a cabo varios metaanálisis importantes a partir de los estudios aleatorizados. En el metaanálisis de Sabatine et al.24 se incluyeron 4 estudios aleatorizados que compararon el ICP con SFA y la CDC en la enfermedad del tronco en 4.394 pacientes. La mortalidad a 5años no fue diferente entre ambas técnicas (11,2% frente al 10,2% con ICP y CDC, respectivamente, p=0,33).

El metaanálisis de Ahmad et al.25 incluyó 5 estudios aleatorizados y 4.612 pacientes con enfermedad del tronco que fueron aleatorizados a ICP con SFA o CDC. El seguimiento al año aportó los siguientes eventos para ICP frente a CDC, respectivamente: muerte 2,7% frente al 3,4% (p=0,227), muerte cardiovascular 2,1% frente al 2,7% (p=0,746), ictus 0,6% frente al 1,4% (p=0,008), infarto de miocardio 3,7% frente al 4,2% (p=0,446) y nueva revascularización 7,4% frente al 4,5% (p<0,001). En el seguimiento más largo disponible (un año en uno de los estudios, 5años en tres de ellos y más de 11años en otro), los eventos para ICP frente a CDC fueron, respectivamente: muerte 12,9% frente al 11,8% (p=0,721), muerte cardiaca 5,0% frente al 4,9% (p=0,663), ictus 2,6% frente al 3,4% (p=0,637), infarto 8,0% frente al 6,5% (p=0,162) y nueva revascularización 17,2% frente al 10,0% (p<0,001). Es decir, no hubo diferencias significativas, excepto una tasa mayor de ictus en el primer año con CDC y una mayor tasa de revascularizaciones con ICP.

Head et al.26 llevaron a cabo un metaanálisis a partir de 11 estudios aleatorizados que compararon ICP con CDC en 11.518 pacientes con enfermedad multivaso o del tronco principal de la coronaria izquierda. A 5años, la mortalidad fue significativamente superior con ICP que con CDC (11,2% frente al 9,2%, p=0,0038). No obstante, esta diferencia se explicó exclusivamente por los pacientes diabéticos con enfermedad multivaso, pero no se observó en los pacientes con enfermedad del tronco ni tampoco en la enfermedad multivaso en pacientes no diabéticos. En los diabéticos con enfermedad multivaso la mortalidad con ICP y CDC fue, respectivamente, del 15,5% frente al 10,0% (p=0,0004). No obstante, no hubo diferencias significativas en los no diabéticos con enfermedad multivaso (8,7% frente al 8,0%; p=0,49) ni en aquellos con enfermedad del tronco, incluyendo diabéticos y no diabéticos (10,7% frente al 10,5%; p=0,52) (fig. 1). Por otra parte, la complejidad angiográfica condicionó los resultados en la enfermedad multivaso, pero no en el tronco de la coronaria izquierda. Esto justifica en parte que en las guías de actuación clínica se priorice la CDC en los pacientes diabéticos con enfermedad multivaso, mientras que en los pacientes con enfermedad del tronco o en no diabéticos con enfermedad multivaso el ICP se sitúa al mismo nivel que la CDC.

Figura 1.

Mortalidad a 5 años en pacientes con enfermedad del tronco (A) y pacientes con enfermedad multivaso (B)26. CDC: cirugía de derivación coronaria; HR: Hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; ICP: intervencionismo coronario percutáneo.

En base a los estudios aleatorizados que han comparado ICP y CDC, y los metaanálisis llevados a cabo a partir de estos, las guías de actuación clínica de la Sociedad Europea de Cardiología, publicadas en el año 2018, establecen, de forma resumida, que27:

• -

  En pacientes de alto riesgo quirúrgico, en general el ICP es mejor que la CDC.

• -

  En pacientes con bajo riesgo quirúrgico:

• ∘

  En la enfermedad de uno o dos vasos sin afectación del segmento proximal de la arteria descendente anterior: el ICP es mejor que la CDC.

• ∘

  En la enfermedad de uno o dos vasos con afectación del segmento proximal de la arteria descendente anterior, y en la enfermedad del tronco con índice SYNTAX <22: el ICP y la CDC son equivalentes (ambas indicaciones claseI). En estas situaciones, al ser menos invasivo y evitar las complicaciones propias de la cirugía, el ICP suele ser la técnica elegida tanto por el médico como por el paciente.

• ∘

  En pacientes con enfermedad de tronco e índice SYNTAX 23-32, la CDC es indicación de claseI, pero también debe considerarse el ICP (indicaciónIia), en función de cada caso concreto.

• ∘

  En pacientes con enfermedad de tronco con SYNTAX ≥33 o de tres vasos con diabetes o SYNTAX >22, la CDC es mejor que el ICP, aunque este puede considerarse en diabéticos con enfermedad de tres vasos e índice SYNTAX <22.

Dado que la mayor parte de los pacientes tienen enfermedad de uno o dos vasos, se puede decir que el ICP es equivalente o preferente a la CDC. Solo en pacientes con enfermedad de tres vasos que sean diabéticos, o bien con un índice SYNTAX elevado, la CDC tendría preferencia, siempre que el riesgo quirúrgico sea bajo.

En cualquier caso, la decisión debe tomarse de forma individualizada en cada paciente. En esta decisión, es el cardiólogo clínico el que tiene mayor conocimiento de la situación del paciente y es quien debe tomar la decisión final teniendo en cuenta las preferencias del paciente, las opiniones de diferentes profesionales (cardiólogo intervencionista, cirujano cardiaco, anestesista, geriatras en pacientes con edad avanzada) y la experiencia y los resultados de cada centro.

Hay que tener en cuenta la situación clínica del paciente, en cuanto a si presenta cardiopatía isquémica crónica o bien el motivo de realizar el cateterismo ha sido un síndrome coronario agudo. En un metaanálisis reciente de Gaba et al.28, a partir de los estudios SYNTAX20, PRECOMBAT15, NOBLE16 y EXCEL17, de los 4.394 pacientes con enfermedad del tronco principal de la coronaria izquierda que fueron aleatorizados a ICP o CDC, en 1.466 la indicación era un síndrome coronario agudo. Los pacientes con síndrome coronario agudo eran más frecuentemente diabéticos y tenían mayor frecuencia de infarto previo, disfunción ventricular izquierda e índice SYNTAX más elevado, pero sin embargo los resultados fueron equivalentes a la CDC. En los pacientes con cardiopatía isquémica crónica, la mortalidad a 5años comparando ICP y CDC fue del 11,3% frente al 9,6% (p=NS), mientras que en los pacientes con síndrome coronario agudo la mortalidad a 5años fue, respectivamente, del 10,9% frente al 11,5% (p=NS). El riesgo de ictus y de infarto periprocedimiento fueron menores con ICP, pero las tasas de infarto espontáneo y nueva revascularización fueron menores con CDC. En el caso concreto del infarto con elevación del segmento ST el tratamiento estándar es el ICP, puesto que es la angioplastia primaria el tratamiento que ha demostrado ser más eficaz en este contexto. Aproximadamente la mitad de los pacientes con infarto tratados mediante angioplastia primaria presentan enfermedad coronaria multivaso29. En estos pacientes, la revascularización completa mediante ICP reduce el riesgo de muerte o de infarto30.

Otro aspecto relevante es la edad del paciente. La edad media de los pacientes incluidos en los ensayos clínicos fue algo superior a los 60años, pero en la práctica diaria tratamos muchos pacientes con edad más avanzada. En el estudio SYNTAX, en pacientes mayores de 70años el pronóstico a 10años fue comparable con ambos modos de revascularización31.

Considerando la edad, es importante destacar que España cuenta con una de las tasas más bajas de enfermedad cardiovascular a nivel mundial. Se anticipa que en el futuro disminuirán los casos de enfermedad coronaria en la población joven, mientras que se incrementarán en los mayores de 74años. Este último grupo, caracterizado por un riesgo quirúrgico más elevado, podría beneficiarse más del ICP32.

Con frecuencia, los pacientes que se tratan en la vida diaria o «mundo real» tienen un perfil clínico más desfavorable, con más comorbilidades y edad más avanzada que los incluidos en los estudios aleatorizados, y esto lógicamente debe tenerse en cuenta.

Los estudios aleatorizados que se han tenido en cuenta para elaborar las guías de práctica clínica se llevaron a cabo hace una o dos décadas, y desde entonces el ICP ha experimentado importantes avances que han demostrado mejorar los resultados del ICP y el pronóstico de los pacientes. Ello nos permite afirmar que los resultados del ICP en la actualidad son mejores que los de hace más de 10años.

Los avances más importantes que han tenido lugar a lo largo de estos años se indican a continuación.

Aplicación de técnicas de diagnóstico intracoronario (imagen y fisiología)

En la actualidad se utilizan técnicas de imagen intracoronaria que permiten optimizar el resultado tras la implantación del stent, hecho que se traduce en una menor incidencia de eventos clínicos tras el ICP. Estas técnicas incluyen la ecografía intracoronaria y la tomografía de coherencia óptica, y permiten optimizar el procedimiento tras la implantación de stent (mejorar su expansión y aposición), y de esa forma reducir los eventos que pueden tener lugar tras el procedimiento. En un metaanálisis muy reciente que incluyó 22 estudios (15.964 pacientes) que compararon aleatoriamente el ICP con SFA guiado por angiografía y el ICP guiado por ecografía intracoronaria o tomografía de coherencia óptica, la utilización de imagen intracoronaria para optimizar los resultados del ICP redujo las tasas de nuevas revascularizaciones, trombosis del stent, infarto agudo de miocardio y mortalidad global y cardiovascular35 (fig. 2).

Figura 2.

Tasas de eventos tras intervencionismo coronario percutáneo con stents farmacoactivos cuando se utiliza imagen intracoronaria en comparación con cuando el procedimiento se realizó solo mediante angiografía35. FLD: fallo de la lesión diana; IVUS: ecocardiografía intravascular; OCT: tomografía de coherencia óptica; RLD: revascularización de la lesión diana; RVD: revascularización del vaso diana.

Por otra parte, la utilización de métodos de evaluación fisiológica (guía de presión) hace que el ICP pueda ser más preciso en cuanto a identificar las lesiones que realmente hay que tratar. Mediante la guía de presión, incluso, algunas lesiones que parecen significativas en la angiografía no tienen repercusión funcional y, por tanto, no estaría indicado tratarlas36,37 (fig. 3). Un aspecto práctico muy importante en la enfermedad multivaso es que la guía de presión permite reclasificar pacientes, de tal forma que un paciente que en base a la angiografía tiene enfermedad de tres vasos puede llegar a considerarse como un paciente con enfermedad de uno o dos vasos tras la realización de la guía de presión, y esto puede modificar las indicaciones de CDC o de ICP38. Por ello, en la enfermedad multivaso es recomendable utilizar guía de presión.

Figura 3.

Resultados del estudio FAME, donde se demuestra el beneficio en reducción de eventos cardiacos tras el ICP cuando el procedimiento se indica mediante guía de presión (reserva fraccional de flujo) en comparación con cuando se hace solo mediante la angiografía36. ICP: intervencionismo coronario percutáneo; MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores; RFF: reserva fraccional de flujo.

Desarrollo de técnicas y dispositivos diseñados para el tratamiento de lesiones gravemente calcificadas

La presencia de una calcificación grave se asocia a peores resultados inmediatos del ICP (menor expansión del stent y más disecciones) y peor evolución clínica posterior (más reestenosis y trombosis del stent). En la actualidad, a la aterectomía rotacional se le han sumado otros dispositivos, como la litotricia intracoronaria, el láser coronario y la aterectomía orbitacional, que están permitiendo obtener unos excelentes resultados en este contexto anatómico, tanto de forma aislada41 como combinando varias técnicas42,43 (fig. 4).

Figura 4.

Caso realizado en el Hospital Universitario La Paz sobre una lesión gravemente calcificada en el segmento proximal de la arteria descendente anterior (A). Tras realizar aterectomía rotacional (B), al no dilatarse con éxito mediante un balón no compliante (C), se realizó litoplastia intracoronaria (D) y se implantaron dos SFA con excelente resultado tanto mediante angiografía (E) como mediante tomografía de coherencia óptica (F)43.

Generalización de la vía radial como acceso al intervencionismo coronario percutáneo

En los estudios aleatorizados que compararon ICP y CDC, la arteria femoral fue la vía de acceso predominante. No obstante, el acceso radial ha demostrado no solo reducir el riesgo de complicaciones vasculares y hemorrágicas, sino también incluso la mortalidad en comparación con la vía femoral en varios estudios aleatorizados44,45 (fig. 5). En la actualidad, la arteria radial es la vía de acceso para el ICP en más del 95% de los casos.

Figura 5.

Beneficio del ICP mediante vía radial en comparación con la arteria femoral en pacientes con síndrome coronario agudo, observándose no solo una reducción significativa de complicaciones vasculares y hemorragias mayores, sino también en mortalidad44. MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores.

Por todo lo anteriormente expuesto, los resultados del ICP han mejorado ostensiblemente a lo largo de los últimos años, ofreciendo en la actualidad un mejor pronóstico clínico. Un estudio muy ilustrativo es el SYNTAX-II, en el que se incluyeron 454 pacientes con enfermedad de tres vasos con los mismos criterios de inclusión que en el SYNTAX-I, con objeto de comparar los resultados del ICP que se realiza en la actualidad con lo que se llevaba a cabo cuando se incluyeron los pacientes del SYNTAX (entre 2005 y 2007)46. El stent que se utilizó en el SYNTAX-II fue de aleación de cromo-platino, con struts finos, y con liberación de everolimus a partir de un polímero biodegradable, mientras que en el SYNTAX-I fue un stent de acero inoxidable, struts gruesos y liberación de paclitaxel a partir de un polímero permanente. Por otra parte, en el SYNTAX-II se utilizaron guía de presión para evaluar funcionalmente las lesiones, ecografía intracoronaria para optimizar la implantación de los stents y técnicas avanzadas para el tratamiento de oclusiones coronarias crónicas. En un seguimiento de un año, los pacientes incluidos en el SYNTAX-II tuvieron una incidencia de eventos (muerte, ictus, infarto o nueva revascularización) del 10,6%, en comparación con el 17,4% del SYNTAX (p=0,006). La incidencia de los diferentes eventos en el SYNTAX-II y el SYNTAX fue, respectivamente: mortalidad 2,0% frente al 2,9% (p=0,43), ictus 0,4% frente al 0,7% (p=0,71), infarto 1,4% frente al 4,8% (p=0,007), nuevas revascularizaciones 8,2% frente al 13,7% (p=0,015) y trombosis de stent 0,7% frente al 2,6% (p=0,045). En el estudio SYNTAX-II la tasa de eventos globales fue comparable a la de los enfermos del SYNTAX que se trataron con cirugía (10,6% frente al 11,2%, p=0,684).

En el seguimiento a 5 años de este mismo estudio47 la tasa de eventos fue significativamente menor en el SYNTAX-II que en el grupo de pacientes de ICP del SYNTAX (21,5% frente al 36,4%, p<0,001). El beneficio clínico en el SYNTAX-II fue a costa tanto de mortalidad global (8,1% frente al 13,8%, p=0,013), como muerte cardiaca (2,8% frente al 8,4%, p<0,001), infarto de miocardio (2,7% frente al 10,4%, p<0,001) tanto peri-procedimiento (0,2% frente al 3,8%, p<0,001) como espontáneo (2,3% frente al 6,9%, p=0,004), y nuevas revascularizaciones (13,8% frente al 23,8%, p<0,001). En comparación con el grupo de pacientes del SYNTAX que se trató con cirugía, en el estudio SYNTAX-II no hubo diferencias en mortalidad (21,5% frente al 24,6% en CDC del SYNTAX, p=0,35), mortalidad (8,1% frente al 10,8%, p=0,21), ictus (2,3% frente al 3,3%, p=0,39), infarto (2,7% frente al 2,5%, p=0,93) o nuevas revascularizaciones (13,8% frente al 12,6%, p=0,53) en SYNTAX-II (ICP) y CDC del SYNTAX, respectivamente. Un aspecto importante del estudio SYNTAX-II es que ni la diabetes ni el índice SYNTAX impactaron de forma significativa en la mortalidad de los pacientes (fig. 6).

Figura 6.

Resultados y comparaciones del estudio SYNTAX-II47. A)Seguimiento a 5años del estudio SYNTAX-II en comparación con la rama ICP del estudio SYNTAX. B)Comparación en la tasa de eventos a 5años de los pacientes del SYNTAX-II y los pacientes tratados con cirugía en el SYNTAX. C)Influencia de la complejidad angiográfica (panel izquierdo) y la presencia o no de diabetes (panel derecho) en la mortalidad a 5años de los pacientes del estudio SYNTAX-II. DM: diabetes mellitus; HR: Hazard ratio.

Es decir, que según el estudio SYNTAX-II, el ICP realizado mediante las técnicas y dispositivos actuales ofrece mejores resultados que el ICP llevado a cabo en estudios realizados hace una década o más, y similares a la CDC. Por otra parte, la diabetes no impactó en la mortalidad.

Como resumen, ofrecemos un esquema para orientar la selección de estrategias de revascularización en casos de enfermedad del tronco coronario izquierdo o enfermedad coronaria multivaso. Este esquema se fundamenta en las recomendaciones recientes de la Sociedad Europea de Cardiología de 2018, complementadas con las discusiones presentadas en este artículo (fig. 7). La elección definitiva entre la ICP y la CDC debe ser tomada por el cardiólogo clínico, ayudado por un equipo multidisciplinario (Heart Team), que tendrá en cuenta diversos factores, como la complejidad anatómica de la enfermedad coronaria, el riesgo quirúrgico y las comorbilidades del paciente, la experiencia de cada centro, su expectativa de vida, así como sus preferencias y valores personales.

Figura 7.

Esquema que resume las recomendaciones para la ICP frente a la CDC en el tratamiento de la enfermedad del tronco coronario izquierdo o enfermedad coronaria multivaso27. CDC: cirugía de derivación coronaria; ICP: intervencionismo coronario percutáneo; TCI: tronco coronario izquierdo.

Las técnicas de ICP no solo ofrecen la posibilidad de una revascularización miocárdica, sino que además permiten llevar a cabo un estudio fisiológico de la circulación coronaria y la detección de placas coronarias vulnerables, es decir, en riesgo de provocar un síndrome coronario agudo.

Las técnicas de evaluación fisiológica permiten, por una parte, evaluar la repercusión funcional de las estenosis coronarias y, por tanto, establecer si está indicado o no su tratamiento36-38. Pero además permiten identificar causas de isquemia miocárdica más allá de la presencia de lesiones coronarias significativas, al permitir de forma objetiva identificar pacientes con angina debido a disfunción microvascular o espasmo coronario48-50. Esto puede condicionar las indicaciones de revascularización y, además, ayudar a guiar el tratamiento farmacológico.

En cuanto a las placas vulnerables, la tomografía de coherencia óptica permite visualizar con una alta resolución las características morfológicas de las placas coronarias, y de esa forma identificar aquellas placas vulnerables, es decir, con alto riesgo de provocar un síndrome coronario agudo51. Entre estas características se encuentran la presencia de una cápsula fibrosa fina y un elevado contenido lipídico (fig. 8). Si el hallazgo de estos datos debe condicionar o no la indicación de ICP está siendo un objeto de estudio en la actualidad en varios estudios aleatorizados. El aspecto positivo de la CDC en los pacientes diabéticos de «puentear» todo el vaso y no solo la lesión severa podría ser minimizado si somos capaces de detectar y tratar las placas vulnerables con estrategias farmacológicas. Actualmente, ya disponemos de fármacos que son capaces no solo de provocar regresión de la placa de ateroma52, sino también de estabilizar las placas vulnerables53.

Figura 8.

Imagen obtenida mediante tomografía de coherencia óptica. A)Placa vulnerable que muestra una cápsula fibrosa fina (flecha) y un gran contenido lipídico (asterisco). B)Placa vulnerable con rotura. Imagen cortesía de Dr. Santiago Jiménez Valero, del Hospital Universitario La Paz.

En la mayor parte de los pacientes con enfermedad coronaria que precisan revascularización miocárdica está indicado el ICP. La CDC es preferente en pacientes que tienen enfermedad multivaso que presentan bajo riesgo quirúrgico y además diabetes e índice SYNTAX elevado. Los avances que han tenido lugar en los últimos años han demostrado mejorar los resultados del ICP (reducción de mortalidad, infarto y revascularizaciones) en comparación con el que se realizaba hace una o dos décadas. Ello incluye no solo stents coronarios más flexibles y biocompatibles, sino también la aplicación de técnicas de imagen y fisiología intracoronaria, utilización de la arteria radial para el acceso vascular, y técnicas específicas para contextos anatómicos como lesiones severamente calcificadas y oclusiones coronarias crónicas. El ICP ofrece, además, la posibilidad de una evaluación funcional de la circulación coronaria y la detección de placas coronarias vulnerables. La prevención secundaria es clave en la evolución de los pacientes sometidos a revascularización miocárdica, tanto con CDC como con ICP.

Artículo desarrollado sin ningún tipo de financiación externa y sin ánimo de lucro.

No se ha utilizado ninguna herramienta de inteligencia artificial en la elaboración de este trabajo.

Lara-García: elaboración del manuscrito. R. Moreno: elaboración, corrección y supervisión del manuscrito. J.M de la Torre-Hernández: corrección del manuscrito. I. Lozano: corrección del manuscrito.

Los autores de este artículo confirman que no han tenido conflictos de intereses a la hora de redactar o revisar el presente artículo.