La embolia pulmonar (EP) es la tercera causa más común de muerte cardiovascular en todo el mundo, considerándose esencial un diagnóstico temprano, una estratificación de riesgo y el tratamiento adecuado para reducir su mortalidad. Dentro de los tratamientos, la trombólisis sistémica (TS) ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con EP de alto riesgo, pero con un importante peaje en términos de hemorragia mayor (∼15%) e intracraneal (∼3%). El artículo de Dias et al.1 publicado recientemente en CardioClinics arroja luz sobre una realidad preocupante: la TS se utilizó en menos del 4% de los pacientes con EP de alto riesgo en su centro, a pesar de la ausencia de contraindicaciones formales en muchos de estos casos.

Esta cifra es alarmantemente baja si se compara con estudios internacionales que comunican tasas de uso dispares, pero significativamente más altas. En grandes estudios multicéntricos americanos2, alemanes3 o internacionales4 en pacientes hemodinámicamente inestables se observaron cifras similares, en torno al 13,2-14,6% de uso de TS. Un estudio recientemente publicado con datos de Portugal alcanzó el 50%, y curiosamente sus autores también describen sus hallazgos como infrautilización5. En estudios de tendencias temporales su uso parece incrementarse, pero de forma escasa (1,4% de crecimiento entre 2005 y 2015)3.

La investigación de Dias et al1. subraya la disparidad entre las recomendaciones de las guías clínicas y la práctica médica real. El miedo a las complicaciones hemorrágicas, la falta de familiaridad con las guías actualizadas y una evaluación de riesgo-beneficio conservadora podrían estar influenciando negativamente las decisiones terapéuticas. Existe, por tanto, la necesidad evidente de romper la brecha entre la necesidad de reperfusión en la EP de alto riesgo (EP-AR) o hemodinámicamente inestable y el uso real de estos tratamientos. Varios factores pueden contribuir a mejorar el uso de estos tratamientos y, consecuentemente, la mortalidad de la EP-AR: la educación y la formación continua, los equipos de respuesta a la EP y las redes regionales, y el intervencionismo dirigido por catéter (IDC).

Incrementar la formación continua de los profesionales de la salud sobre la TS y sus beneficios puede ayudar a reducir la reticencia a su uso. Por muy obvio que resulte esta afirmación, hay que reconocer la disparidad de especialidades que atienden a los pacientes con EP y la heterogeneidad que esto puede suponer en términos de formación en el abordaje contemporáneo de la EP. El desarrollo de protocolos locales o vías clínicas y de equipos de respuesta a la EP puede ayudar a estandarizar el tratamiento, y se ha demostrado que la adecuación del tratamiento de los pacientes a las guías de práctica clínica puede reducir la mortalidad6.

La estratificación de riesgo debe estar acompañada de un plan individualizado que incluya el tratamiento inicial y un mapa con la posible escalada de medidas de soporte. En los pacientes con EP de intermedio-alto riesgo también se debería establecer una estrategia para actuar rápidamente en caso de deterioro. La TS debería ser la primera línea en casos EP-AR o en casos de intermedio-alto riesgo con deterioro bajo anticoagulación7. En casos con contraindicaciones o comorbilidades que conlleven alto riesgo de sangrado con TS (por ejemplo, la escala BACS: sangrado previo reciente, edad >75años, cáncer activo, síncope8), se debería activar inmediatamente la alternativa de IDC. En paralelo, es esencial el traslado del paciente a una unidad de cuidados intensivos para su monitorización y escalada de soporte con vasopresores, inotrópicos y oxigenación por membrana extracorpórea si precisa. Como refleja el estudio de Dias et al.1, la penetración de estos tratamientos todavía es baja (no se realizó ningún IDC y solo un paciente recibió soporte con oxigenación extracorpórea de membrana). La implementación y activación de equipos de respuesta a la EP locales puede incrementar la supervivencia de los pacientes incrementando la tasa de reperfusión y la adecuación de cuidados9.

En aquellos centros que no dispongan de todos estos recursos, la coordinación de redes regionales o nacionales a imagen del código infarto puede incrementar la accesibilidad a estos tratamientos y mejorar la equidad en la atención médica a la población. Finalmente, tanto los equipos de respuesta a la EP locales como las redes regionales deben contar con un registro de indicadores de proceso y resultado que acompañen la actividad clínica para auditar la actividad, evaluar el impacto clínico y rediseñar el proceso. En este sentido, escalar estudios como el de Dias et al.1 a nivel multicéntrico puede facilitar la identificación de inequidades y establecer redes de colaboración para compartir conocimiento y recursos terapéuticos.

El IDC se puede definir como el uso de técnicas percutáneas para disminuir la sobrecarga de presión del ventrículo derecho mediante la reducción rápida de la carga trombótica y la restauración total o parcial de la perfusión pulmonar. Facilitado por el desarrollo de nuevos dispositivos de trombectomía mecánica y la extensión de la trombólisis por catéter, su uso se ha incrementado significativamente en los últimos años, superando en cifras a la trombólisis por catéter10,11. En la actualidad es la alternativa habitual a la TS en casos de contraindicación (indicaciónIIa, nivel de evidenciaC)7 y podría mejorar el pronóstico incluso en paciente con EP-AR en aquellos casos en que el paciente puede ser trasladado a una sala de intervencionismo12. Aumentar la accesibilidad al IDC, como tratamiento alternativo o complementario de la TS, podría contribuir a aumentar la utilización de tratamientos de reperfusión en la EP.

En conclusión, el estudio de Dias et al.1 pone de relieve una discrepancia preocupante entre las recomendaciones clínicas y la práctica real en el tratamiento de la EP, particularmente en el grupo de alto riesgo. Sirva este artículo para generar actuaciones de la comunidad médica y responsables de políticas de salud de cara a realizar los cambios necesarios en el proceso asistencial de la EP. Citando a Albert Einstein: «la medida de la inteligencia es la capacidad para el cambio». Estos cambios incluyen la promoción de la formación continuada de los profesionales, la investigación multicéntrica, y, como acertadamente mencionan los autores en su conclusión, el desarrollo de modelos de actuación a nivel nacional, con la implementación de estrategias alternativas, como las intervencionistas, para mejorar los resultados.