Durante la fase aguda de la enfermedad y posteriormente aparecen alteraciones cardiovasculares que pueden pasar desapercibidas si los pacientes no son sometidos a un estudio exhaustivo. Estas manifestaciones y sus complicaciones son la principal causa de morbimortalidad de la EK, aunque se mueven en un amplio espectro de gravedad, desde alteraciones inespecíficas en un electrocardiograma hasta la muerte súbita. En Japón, durante la fase aguda aparecen complicaciones cardiovasculares en el 7,9%. En fases posteriores, se desarrollan secuelas en el 2,3%, siendo más frecuentes en varones, excepto las valvulopatías5.

El aneurisma coronario es, con gran diferencia, la complicación cardiovascular princeps de la EK, ya que es el principal factor pronóstico de la misma y marca el manejo de la enfermedad a largo plazo. Concretamente, se producen alteraciones del flujo coronario dentro de estos aneurismas, lo que favorece la formación de trombos y el desarrollo de síndromes coronarios agudos. En la actualidad, con el tratamiento adecuado, su incidencia oscila en los 1-5% de los casos según las series, pero hasta el 1% desarrollará aneurismas gigantes a pesar del tratamiento adecuado3,5,10.

La evidencia ha demostrado que el riesgo de eventos cardiovasculares (trombosis, estenosis, intervención, infartos, muerte) es directamente proporcional al tamaño de los aneurismas. Hasta el 16% de los pacientes con aneurismas desarrollará una oclusión completa, pero puede ser clínicamente asintomática gracias a la formación de circulación colateral, y no es infrecuente que se detecte por primera vez en alguna prueba de imagen realizada durante el seguimiento11–13.

Las arterias más afectadas son el tronco común izquierdo (24%), la arteria coronaria derecha (20%) y la circunfleja (20%)3.

En la evaluación y diagnóstico de las secuelas cardiovasculares se emplean principalmente marcadores bioquímicos, el electrocardiograma, la ecocardiografía, la angiografía coronaria, la imagen de perfusión coronaria, la tomografía computarizada coronaria y la cardiorresonancia magnética.

La ecocardiografía es el principal instrumento de diagnóstico, valoración pronóstica y seguimiento de las lesiones coronarias. Se considera anormal un diámetro coronario superior a 3mm en niños menores de 5 años o 4mm en mayores de 5, aunque los expertos recomiendan el empleo del Z-score en mayores de 5 años (≥2,5)5. Para ello, escogemos el diámetro superior que encontremos en la arteria. En la tabla 1 observamos cómo se clasifican las lesiones coronarias según el tamaño5.

La clave de esta clasificación es el valor pronóstico del tamaño de las lesiones. Diversos estudios demuestran el mayor riesgo de persistencia de las alteraciones (el punto de no retorno sería de 5,6mm), trombosis y estenosis en los aneurismas de mayor tamaño5,14. Según Son et al., existe una diferencia estadísticamente significativa en la aparición de aneurismas tras la fase aguda entre aquellos pacientes con un Z-score basal≤2 (2%) y≥2 (16%), con p<0,00115.

Por otro lado, el cálculo del Z-score permite la estandarización con el objetivo de poder comparar medidas. Actualmente, se considera que los métodos más rigurosos serían el de los japoneses, con un método lambda-mu-sigma para el análisis de regresión de la superficie corporal16, y el canadiense, mediante la función de raíz cuadrada para el cálculo de la superficie17.

Sin embargo, la sensibilidad y la especificidad de esta prueba para detectar trombosis y estenosis no son claras y la visualización de las coronarias se va complicando en cuanto el niño crece y su tamaño aumenta. Por ello, es recomendable el empleo de otras técnicas de imagen3.

En este sentido, la tomografía computarizada cardiaca y la cardiorresonancia magnética han permitido mejorar la resolución y precisión en lesiones estenóticas, habiendo reemplazado parcialmente a la coronariografía. La tomografía computarizada permite el empleo de scores basados en el calcio detectado en las coronarias. Kahn et al. demostraron en 2017 que el calcio de los vasos puede ser utilizado para diagnosticar alteraciones coronarias no detectadas previamente en pacientes con certeza o sospecha de antecedente de EK (sensibilidad del 95% y especificidad del 100%)5,18. Por otra parte, la cardiorresonancia magnética se emplea más para valorar la morfología del miocardio, la función cardiaca y el desplazamiento de las paredes. En adultos, un metaanálisis ha demostrado su utilidad para diagnosticar lesiones coronarias causantes de isquemia mediante test de estrés con gadolinio (sensibilidad del 90% y especificidad del 85%)5,19.

Por otra parte, la imagen de perfusión miocárdica con tecnecio-99 y la tomografía por emisión de positrones permiten la detección de isquemia en pacientes con alteraciones coronarias, así como revelar alteraciones no estructurales de las arterias en ausencia de dilataciones. Así, Kashyap et al. demostraron que aparecían resultados positivos en estas pruebas en pacientes sin lesiones coronarias visibles, que se debían a una disfunción endotelial5,20.

En cuanto al análisis sérico, se debe centrar en 2 aspectos: las enzimas de daño miocárdico mediante la determinación de troponina T ante toda sospecha de evento isquémico, y los marcadores de arterioesclerosis (moléculas de perfil lipídico como las lipoproteínas de baja densidad y los triglicéridos). Ya existen estudios que demuestran que los pacientes con EK tienen mayores niveles de colesterol total y apolipoproteína B (principal componente lipoproteico de la lipoproteína de muy baja densidad y lipoproteínas de baja densidad), lo que demuestra el mayor riesgo de arterioesclerosis en estos pacientes5,21.

Finalmente, la angiografía coronaria es la prueba de imagen más invasiva de la que disponemos para la evaluación en la EK, pero nos permite una imagen detallada de la luz arterial, siendo la técnica gold standard para la evaluación del grado de estenosis, el pronóstico y la elección de tratamiento5.

Permite valorar el origen de las alteraciones detectadas y la estructura y dinámica de flujo dentro de la arteria, así como definir el concepto de «estenosis significativa» cuando la obstrucción es≥75% en una arteria coronaria principal o≥50% en el tronco principal de la coronaria izquierda. En estos casos, es deseable realizar varios procesos diagnósticos por imagen en intervalos de 6 meses a años según la progresión, incluso en ausencia de signos de isquemia3,5,12.

Si se desarrolla oclusión crónica, en todos los casos se encuentra circulación colateral, siendo típicamente suficiente para evitar lesiones isquémicas. Por otra parte, la coronariografía clásica se complementa mediante sensores de presión intracoronarios, ecografía intravascular y mediciones de la velocidad del flujo coronario mediante Doppler para evaluar la gravedad de la funcionalidad en una estenosis, antes, durante y después de la terapia de reperfusión5.

Entre las desventajas e inconvenientes del cateterismo destacan una mortalidad menor del 0,2% y otras complicaciones como trastornos cerebrovasculares, infartos y hemorragias (<0,5%). También se debe tener en cuenta la exposición a radiación ionizante y el riesgo de hematomas y pseudoaneurismas en la arteria femoral por la punción en pacientes anticoagulados5.

Tratamiento del síndrome coronario agudo

Los niños más pequeños con infarto agudo de miocardio pueden presentar una clínica diferente a la del adulto, con palidez, vómitos y dolor abdominal, mientras el dolor torácico suele aparecer en niños más mayores8.

El tratamiento de reperfusión urgente se recomienda en las 12 primeras horas desde el inicio del cuadro y en las 2 primeras horas desde que se entra al hospital en los casos de infarto agudo de miocardio con elevación del ST o con obstrucción completa del tronco común izquierdo.

Existe controversia sobre la implantación o no del stent. Aunque aparecen buenos resultados con su implantación (Oda et al.22), la Japanese Circulatory Society/Japanese Society of Cardiac Surgery no recomienda su uso y se inclina más hacia la angioplastia única con balón. Por otro lado, la American Heart Association refiere que la técnica con balón no ofrece resultados duraderos, por lo que, a pesar de ser complicada su implantación en una arteria tan dañada, sería preferible junto con una ecografía intravaso para asegurar su fijación3,5.

En los niños más pequeños puede indicarse terapia trombolítica farmacológica (urocinasa o tecnoplase, junto con ácido acetilsalicílico y heparina sódica). Su empleo y eficacia quedan evidenciados por la encuesta nacional japonesa sobre su uso en niños con obstrucción coronaria entre 2004-2009, donde el 64% de los centros japoneses que participaron la emplearon, con un porcentaje de éxito del 75%23. En los casos donde se presente un gran trombo y haya un alto riesgo de oclusión, se puede reducir la dosis de tecnoplase si se añade un inhibidor de la glucoproteína iib/iiia. Este fármaco también ha demostrado reducir a los 5 años el tamaño del aneurisma en comparación con pacientes a los que no fue administrado (Z-score −14,0±4,0 frente a −8,2±5,9; p=0,04)24.

En la figura 2 podemos observar un algoritmo que se sigue en caso de sospecha de síndrome coronario agudo en niños con antecedentes de EK.

Figura 2.

Protocolo de síndrome coronario agudo en menores de 14 años con antecedentes de enfermedad de Kawasaki. El nivel de riesgo 3 equivale a la presencia de un aneurisma de pequeño tamaño. EKG: electrocardiograma; ProBNP: propéptido natriurético cerebral; RM: resonancia magnética; TAC: tomografía axial computarizada; UCI-P: Unidad de Cuidados Intensivos pediátrica.

Cortesía de Santos y Valverde.

(0.58MB).

Desde el punto de vista histopatológico, la miocarditis por EK es más prevalente que los aneurismas coronarios, encontrándose en la mayoría de los pacientes durante la fase aguda (50-70% de todos los casos); además, constituye la principal causa de muerte precoz. Sin embargo, es subclínica en la gran mayoría de los pacientes o a lo sumo se presenta con una clínica y unos signos ecocardiográficos y electrocardiográficos leves3,29. El diagnóstico se basa en hallazgos clínicos y pruebas de imagen28,29.

Se aprecia ritmo de galope (13% en los primeros 20 días), aumento del índice cardiotorácico en la radiografía posteroanterior de tórax (20%), anormalidades electrocardiográficas en el 40% (prolongación del segmento PR, prolongación del intervalo QTc, cambios en el segmento ST y baja amplitud de la onda R y T) y reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo por debajo del 32% en el 19% de los pacientes. En definitiva, el 51% de los pacientes presentan al menos uno de estos criterios de miocarditis aguda al inicio del cuadro. También es útil la elevación del NT-ProBNP secundaria al fallo ventricular en el diagnóstico y para diferenciar la enfermedad de otros procesos febriles, como demuestra un metaanálisis de 2015 (sensibilidad del 89% [IC95% 78-95] y especificidad del 72% [IC95% 58-80])30.

En cuanto a las pruebas de imagen, destaca en primer lugar la ecocardiografía, que demuestra alteraciones de la función sistólica, como la reducción de la fracción de eyección en un 20-56% de los casos y el aumento de las dimensiones telesistólicas y telediastólicas del ventrículo izquierdo.

En segundo lugar, la resonancia magnética cardiaca es el método de referencia para la evaluación de la función auriculoventricular, aportando valor pronóstico. Además, el empleo de gadolinio es el mejor método para la detección de tejido miocárdico no viable o inflamado, por lo que se emplea de rutina en el diagnóstico y seguimiento de la miocarditis significativa. McCandless et al. plantearon que la reducción del pico sistólico de deformación miocárdica del ventrículo izquierdo y de la tasa de deformación miocárdica que se observan por resonancia magnética en la fase aguda de la EK podrían servir para ayudar al diagnóstico de la enfermedad y evitar retrasos en la instauración del tratamiento31.

Finalmente, la imagen nuclear con galio-67 realizada entre los días 5-16 tras el inicio demuestra signos de miocarditis en el 64%. Por otro lado, utilizando tecnecio-99, la miocarditis persiste hasta en el 54% de los pacientes entre las semanas 8 y 12, en contraposición a las series histológicas, donde desaparece a partir de los 20 días del inicio.

Respecto al tratamiento, es evidente que la miocarditis mejora tras la fase aguda, ya que se aprecia que el 57% de aquellos que comienzan con disfunción sistólica se normalizan a las 24h, el 85% en las primeras 48h y casi todos para la sexta semana. Esta mejoría se observa sobre todo en los 10 primeros días cuando se trata con inmunoglobulina intravenosa y ácido acetilsalicílico, pero persiste hasta los 12 meses en aquellos que solo reciben ácido acetilsalicílico. La función ventricular sistólica medida por resonancia magnética se normaliza en todos los casos en el seguimiento, excepto si se produce un infarto miocárdico significativo al inicio del desarrollo de un hipotético aneurisma28.

Sin embargo, la miocarditis grave puede llevar a un compromiso hemodinámico o a la aparición de arritmias fatales en la primera semana de enfermedad, aunque son muy poco frecuentes2,5.

El síndrome del shock cardiovascular por EK se considera una complicación infrecuente, pero muy grave, que se define como hipotensión del componente sistólico y signos de ausencia de perfusión en pacientes con EK. Sucede aproximadamente en el 5% de los niños con EK en Estados Unidos y cursa con un colapso cardiovascular e hipotensión que requiere expansión de volumen y agentes vasoactivos, siendo la presencia de trombocitopenia y coagulopatía notable. Su patogenia es multifactorial y se debe principalmente al aumento de la permeabilidad vascular por la tormenta de citocinas que provoca un shock distributivo, y a la disfunción miocárdica, secundaria a la miocarditis que ocasiona un shock cardiogénico. Los niños con clínica compatible con el shock presentan mayores valores de proteína C reactiva (p=0,005) y troponinas cardiacas (p≤0,001), menor concentración de hemoglobina (p=0,003), hiponatremia (p=0,004), hipoalbuminemia (p=0,004), coagulopatía (p=0,03), mayor riesgo de resistencia a inmunoglobulina intravenosa, anormalidades de las arterias coronarias, insuficiencia mitral y disfunción miocárdica, pudiendo llegar hasta una mortalidad del 6,8%. Además, existe una relación inversa significativa entre el valor de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y la incidencia del shock (OR=0,82; IC95% 0,73-0,93; p=0,0019)3,32–34.

A pesar del incremento de resistencia a inmunoglobulina intravenosa, la mayoría responde al tratamiento. La función ventricular se normaliza en la mayoría de los pacientes de forma precoz cuando se administra inmunoglobulina intravenosa3.

Con la aparición del SARS-CoV-2 se describió un cuadro con características muy similares: el síndrome inflamatorio multisistémico en niños. Sin embargo, su letalidad es mayor, hasta el 18%. Se ha evidenciado que la vacunación con al menos una dosis de cualquier vacuna de ácido ribonucleico mensajero contra el SARS-CoV-2 reduciría hasta un 90% el riesgo de desarrollarlo en los menores de edad35,36.

La EK produce alteraciones a otros niveles, aunque son menos significativas que las explicadas anteriormente. En primer lugar, en el 23-27% de los casos aparece una insuficiencia mitral, generalmente de carácter breve y que se autolimita a la fase aguda. Por otro lado, menos común es la insuficiencia aórtica (1%), que se relaciona con la dilatación de raíz aórtica y dilataciones coronarias. También podemos encontrar arritmias, anormalidades del nódulo sinusal y auriculoventricular, con intervalos PR alargados y cambios no específicos o bajo voltaje del ST y onda T; dilatación de la raíz aórtica y otras arterias de mediano calibre en al menos el 10% de los casos; y pericarditis leve3.