La atención del paciente con enfermedad cardiovascular por parte de cardiólogos ha demostrado mejores resultados en los distintos espectros. Sin embargo, la presencia de un cardiólogo de guardia es infrecuente en hospitales no terciarios.
MétodosSe registraron consecutivamente los IAMCEST entre 2006 y 2016 en un centro de segundo nivel. Analizamos y comparamos 2 periodos: con red autonómica de atención al infarto sin guardia cardiológica (2006-2011) y un segundo periodo (2012-2016) con ambas medidas funcionando.
ResultadosSe incluyó a 1.524 pacientes, 47,2% tras el inicio de la guardia cardiológica. Se observó un aumento de la angioplastia primaria desde el inicio de la guardia de cardiología (34,3% al 75,7%, p<0,001), así como una reducción del tiempo puerta balón en 64minutos (220 [IQR, 167-290] a 156 [IQR, 130-197], p<0,001). Esto se traduce en una menor estancia hospitalaria, así como en una reducción de las complicaciones durante la hospitalización, fundamentalmente la isquemia recurrente. Si bien se observa una tendencia a una menor mortalidad hospitalaria, la mortalidad durante el seguimiento no se modificó con la guardia de cardiología.
ConclusionesLa presencia de un cardiólogo de guardia aumenta el número de pacientes reperfundidos y acorta los tiempos hasta la misma. Esto se traduce en una reducción de las complicaciones hospitalarias, fundamentalmente la isquemia recurrente y la estancia media. Nuestros resultados avalan que la creación de la guardia cardiológica en hospitales no terciarios aporta beneficio adicional a la red de atención al paciente con IAMCEST.
Identificador ClinicalTrials.gov: NCT02501070.
The care of patients with cardiovascular disease by specialist in cardiology has shown better results in different spectrums. However, the presence of an on-call cardiologist is still rare in non-tertiary hospitals.
MethodsSTEMI was recorded consecutively between 2006 and 2016 in a second level center. We analyzed and compared two periods: regional heart attack care network without a cardiology guard (2006-2011) and a second period (2012-2016) with both measures working.
Results1524 patients were included, 47.2% after the start of cardiology shift. We observed an increase in primary angioplasty (34.3% to 75.7%, P <.001) as well as a reduction in door-to-balloon time of 64minutes (220 [IQR, 167-290] to 156 [IQR, 130-197], P <.001). This translates into a shorter hospital stay as well as a reduction in complications during hospitalization, mainly recurrent ischemia. Although there is a trend towards lower hospital mortality, mortality during follow-up did not change with the cardiology guard.
ConclusionsThe presence of a cardiologist on call increases the number of patients reperfused, and shortens the time until it. This translates into a shorter hospital stay, as well as lower short-term mortality. Our results indicate that the creation of the cardiological guard brings additional benefit to the care network for patients with STEMI.
ClinicalTrials.gov identifier: NCT02501070.
Las enfermedades cardiovasculares, y en especial la cardiopatía isquémica, representan la principal causa de mortalidad en los países desarrollados1,2. En los últimos años hemos vivido una revolución en el tratamiento de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Las mejoras en la terapia de reperfusión, la creación de redes regionales de atención al infarto, los nuevos tratamientos antitrombóticos y las distintas medidas de prevención secundaria han mejorado el pronóstico de estos pacientes y han contribuido a un descenso marcado de la mortalidad3,4, Pero no todas estas medidas llegan de la misma forma a todos los pacientes. Desde hace más de 20 años se ha alertado de desigualdades en el tratamiento de los pacientes con infarto agudo de miocardio. En el seno del síndrome coronario agudo sin elevación del ST se han descrito diferencias en el tratamiento de los pacientes en función de cuál sea la especialidad que les atiende en primer lugar5,6. Cuando los pacientes son atendidos por cardiólogos presentan una mayor adherencia a los tratamientos recomendados en las guías de práctica clínica, así como un mayor porcentaje que se adhiere a los indicadores de calidad establecidos en la European Society of Cardiology7, lo cual se traduce en una mejora del pronóstico hospitalario. Para el IAMCEST, sin embargo, estas diferencias están menos establecidas. En este sentido los diferentes estudios se han centrado en los cambios que suponen las redes de atención, independientemente de cuál sea la especialidad del médico que atiende al paciente en primer lugar. Las redes de atención al infarto coordinan tanto profesionales de distintas especialidades médicas como centros hospitalarios y no hospitalarios con diferente dotación tecnológica y de personal, favoreciendo la equidad en el tratamiento del infarto independientemente de la procedencia del paciente. Se sabe muy poco del impacto que supone en el tratamiento de reperfusión de los pacientes con IAMCEST la presencia de un cardiólogo de guardia las 24horas del día en hospitales no terciarios que, por otro lado, son la gran mayoría en nuestro país.
El objetivo de nuestro estudio fue analizar el cambio que supuso el inicio de la guardia de cardiología en el tratamiento agudo y pronóstico hospitalario de los pacientes con IAMCEST, posterior a la creación de una red de atención al infarto.
MétodosDescripción del estudioEl presente trabajo es un subestudio del estudio Impact on Public Health of a Network in Acute Myocardial Infarction Care (IPHENAMIC), que es un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico descrito previamente en la Revista Española de Cardiología8.
En este trabajo se presentan resultados de un único centro durante 3 años más que los inicialmente publicados.
En este estudio se analizó la totalidad de pacientes dados de alta con el diagnóstico de IAMCEST, independientemente del tratamiento de reperfusión recibido. Para ello se usó un listado de las altas codificadas en el conjunto mínimo básico de datos bajo la categoría 410 de la Clasificación internacional de enfermedades, 9.ª revisión, modificación clínica entre enero de 2001 y diciembre de 2016. Se excluyeron del análisis aquellos pacientes que tras revisión por un cardiólogo no cumplieran criterios de IAMCEST de acuerdo con la tercera definición universal del infarto, el diagnóstico de infarto agudo de miocardio correspondiera a un evento remoto, o los pacientes que estuvieran duplicados. Entre las fechas señaladas 2.190pacientes fueron codificados como «infarto agudo de miocardio». Se excluyeron 666 pacientes bajo los criterios anteriores.
Periodos del estudioSe compararon 2 periodos de estudio:
- a)
Entre enero de 2006 y diciembre de 2011. Periodo con programa autonómico de atención al infarto, pero sin guardia de cardiología, periodo preguardia.
- b)
Entre enero de 2012 y diciembre de 2016. Periodo posguardia.
En enero de 2014 se abre el laboratorio de hemodinámica en el centro, en horario de 8:00 a 15:00horas. La guardia de hemodinámica las 24horas comienza más tarde en 2018.
La unidad de cuidados coronarios agudos está adscrita al servicio de medicina intensiva.
VariablesLas variables demográficas, antecedentes personales, las relativas a la asistencia sanitaria (tratamiento de reperfusión y tiempos), estado vital al ingreso, al alta, al año y último seguimiento se recogieron a través de la historia electrónica disponible en nuestra comunidad (programa IANUS), solicitando la historia clínica en papel cuando los datos no se encontraban disponibles en el programa informático.
Análisis estadísticoLas variables cualitativas se presentan como porcentaje (número) y para comparar las diferencias entre los 2 periodos de estudio se usó la Chi cuadrado. Las variables cuantitativas se presentan como media±desviación estándar y la comparación entre los 2 grupos se llevó a cabo con la «t» de Student.
Para analizar si la presencia de guardia de cardiología se relaciona de forma independiente con los eventos intrahospitalarios llevamos a cabo un análisis multivariado. Primero se llevó a cabo un análisis univariado de factores relacionados con cada uno de los eventos analizados (mortalidad, complicaciones hospitalarias, isquemia recurrente, eventos cerebrovasculares, hemorragia y presencia de una clase Killip>2 en algún momento del ingreso). En este análisis se incluyeron parámetros en el momento de la presentación (demográficos, antecedentes y presentación) porque los datos de tratamiento pueden verse alterados por la especialidad que trató a los pacientes. Posteriormente se construyó un modelo de regresión logística para cada evento en el que se incluyeron todos los factores relacionados en el univariado. Se fue retirando de uno en uno (en cada paso el que tenía menos significación estadística) hasta que todos los que quedaron eran significativos (backward stepwise regression). Una vez conseguido este modelo se introdujo la variable «guardia de cardiología». Los modelos completos se presentan en la tabla 1 del material adicional.
Para explorar las diferencias en el pronóstico a 5 años que había tenido la implementación de la guardia de cardiología se realizó un análisis de supervivencia con la metodología de Kaplan-Meyer. Se incluyó en este análisis a los pacientes dados de alta vivos. Se estimó la diferencia entre los 2 periodos de estudio con el test de rangos logarítmicos (log-rank test). Se estimaron también las curvas de supervivencia libres de reingreso por reinfarto y nueva revascularización, así como el combinado de muerte, reinfarto, nueva revascularización o ingreso por insuficiencia cardiaca.
El análisis estadístico se realizó con SPSS versión 21. El nivel de significación se fijó en un valor de p<0,05.
Aprobación y registroEl estudio IPHENAMIC fue aprobado por el Comité autonómico de investigación clínica de Galicia con el código de registro 2014/257 e inscrito en el registro de estudios clínicos ClinicalTrials.gov con el identificador NCT02501070. Dado que se trata de un registro no se obtuvo consentimiento informado por escrito de los pacientes.
El manuscrito se ha presentado siguiendo las recomendaciones Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology.
ResultadosSe incluyeron 1.524 pacientes entre las fechas señaladas, el 47,2% tras contar con guardia de cardiología.
Características de los pacientesEn la tabla 1 se recogen las diferencias en el perfil clínico y la forma de presentación de los pacientes en función del periodo analizado.
Características clínicas y forma de presentación en función del periodo analizado
| Características | Total1.524 | Preguardia804 | Posguardia720 | p |
|---|---|---|---|---|
| Demográficas | ||||
| Edad (años) | 67,7±14,2 | 68,3±14,2 | 66,9±14,1 | 0,049 |
| Mujeres | 23,2 | 23,9 | 22,4 | 0,483 |
| Factores de riesgo cardiovascular | ||||
| Hipertensión | 53,2 | 53,4 | 53,1 | 0,906 |
| Hiperlipidemia | 49,9 | 48,0 | 52,1 | 0,112 |
| Diabetes mellitus | 23,7 | 23,4 | 24,0 | 0,768 |
| Fumadores | 55,4 | 54,9 | 56,1 | 0,621 |
| Antecedentes | ||||
| IAM previo | 12,5 | 12,4 | 12,5 | 0,971 |
| Arteriopatía periférica | 5,1 | 5,8 | 4,2 | 0,135 |
| ICP previa | 1 | 0,2 | 1,9 | 0,001 |
| Cirugía coronaria previa | 0,1 | 0,0 | 0,1 | 0,472 |
| ACV/AIT | 5,9 | 6,2 | 5,6 | 0,583 |
| IRC | 4,4 | 4,0 | 4,9 | 0,402 |
| Deterioro cognitivo | 4,5 | 5,2 | 3,6 | 0,128 |
| Dependencia para ABVD | 5,0 | 6,3 | 3,5 | 0,010 |
| EPOC | 7,5 | 9,5 | 5,4 | 0,003 |
| Neoplasia previa | 7,5 | 8,2 | 6,7 | 0,253 |
| Tratamiento previo | ||||
| AAS | 17,2 | 16,7 | 17,8 | 0,566 |
| Clopidogrel | 4,9 | 6,1 | 3,5 | 0,017 |
| AVK | 2,8 | 2,7 | 2,9 | 0,832 |
| IECA/ARA II | 29,6 | 26,7 | 32,8 | 0,010 |
| Bloqueadores beta | 12,2 | 10,0 | 14,7 | 0,004 |
| Antagonistas del calcio | 9,9 | 8,6 | 11,4 | 0,67 |
| Insulina | 4,8 | 4,7 | 4,9 | 0,902 |
| Nitratos | 5,9 | 8,5 | 3,1 | <0,001 |
| Estatinas | 23,4 | 21,3 | 25,7 | 0,041 |
| Síntoma inicial | ||||
| Dolor torácico | 93,7 | 93,9 | 93,5 | 0,014 |
| Síncope | 1,6 | 1,9 | 1,3 | |
| Disnea | 2,4 | 2,9 | 1,9 | |
| PCR | 1,5 | 1,2 | 1,8 | |
| Otros | 0,8 | 0,1 | 1,5 | |
| Localización IAM | ||||
| Anterior | 39,2 | 38,3 | 40,1 | <0,001 |
| Inferior | 51,1 | 49,8 | 52,6 | |
| Posterior | 3,1 | 4,9 | 1,1 | |
| Lateral | 3,7 | 3,5 | 4,0 | |
| Indeterminado | 3,0 | 3,7 | 2,1 | |
| Clase Killip a la llegada>I | ||||
| Clase Killip>I | 23,2 | 27,5 | 18,3 | <0,001 |
| Ritmo ECG | ||||
| Sinusal | 88,8 | 87,4 | 90,4 | 0,274 |
| FA | 5,5 | 6,7 | 4,2 | |
| BAV2-3 | 4,0 | 4,2 | 3,8 | |
| Otros | 1,6 | 1,6 | 1,7 | |
Los datos se expresan en porcentaje o media±desviación estándar.
AAS: ácido acetilsalicílico; ABVD: actividades básicas de la vida diaria; ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio; ARA-II: antagonistas del receptor de angiotensina ii; AVK: antagonistas de la vitamina K; BAV: bloqueo auriculoventricular; ECG: electrocardiograma; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FA: fibrilación auricular; IAM: infarto agudo de miocardio; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; IRC: insuficiencia renal crónica; PCR: parada cardiorrespiratoria.
Los pacientes del periodo más reciente eran de menor edad y con una mayor frecuencia de revascularización previa. No hubo diferencias en cuanto a sexo ni factores de riesgo cardiovascular. Por lo que respecta a la forma de presentación, en el primer periodo los síntomas atípicos fueron más frecuentes, así como la presencia de una clase Killip>1 (27,3% frente a 18,3%, p<0,001). No encontramos diferencias en cuanto a la presencia de arteriopatía periférica, accidente cerebrovascular, deterioro cognitivo o antecedes neoplásicos entre ambos periodos. Los pacientes del segundo periodo presentaban una menor dependencia para la realización de las actividades cotidianas.
Tratamiento de reperfusión y tiemposEn la tabla 2 se resumen las diferencias en cuanto a la atención inicial, el tratamiento de reperfusión y los tiempos hasta el mismo.
Tratamiento de reperfusión y hallazgos de la coronariografía en función del periodo analizado
| Variables | Total 1.524 | Preguardia 804 | Posguardia 720 | p |
|---|---|---|---|---|
| Primer contacto médico | ||||
| 061 | 12,4 | 7,7 | 17,6 | <0,001 |
| Atención primaria | 38,6 | 38,6 | 38,5 | |
| H. con hemodinámica | 3,1 | 0,3 | 6,1 | |
| H. sin hemodinámica | 46,0 | 53,4 | 37,8 | |
| Tipo de reperfusión | ||||
| Sin reperfusión | 28,8 | 37,6 | 19,0 | <0,001 |
| Fibrinólisis | 17,3 | 28,1 | 5,3 | |
| ICP | 53,9 | 34,3 | 75,7 | |
| Tiempos (minutos) | ||||
| Inicio síntomas-PCM | 109 (45-262) | 115 (50-320) | 90 (40-221) | 0,005 |
| Presentación<12h | 90,1% | 92,2% | 91,1% | |
| Presentación>12h | 9,9% | 7,8% | 8,9% | 0,191 |
| PCM-ARI | 173 (138-234) | 220 (167-290) | 156 (130-197) | <0,001 |
| PCM-lisis | 45 (27-74) | 45 (27-74) | 49 (37-87) | 0,488 |
| Acceso vascular | ||||
| Radial | 86,8 | 81,0 | 90,3 | <0,001 |
| Femoral | 13,2 | 19,0 | 9,7 | |
| ARI | ||||
| Tronco común izquierdo | 1,0 | 0,9 | 1,1 | 0,379 |
| Descendente anterior | 68,0 | 65,6 | 69,4 | |
| Circunfleja | 5,8 | 7,1 | 5,0 | |
| Coronaria derecha | 24,9 | 26,4 | 24,0 | |
| Injerto Ao-coronario | 0,3 | 0,0 | 0,5 | |
| N.° vasos enfermos | ||||
| 1 | 48,3 | 53,2 | 45,4 | 0,022 |
| 2 | 32,5 | 31,8 | 32,9 | |
| 3 | 19,3 | 15,0 | 21,8 | |
| Número de stents en la ARI | ||||
| N.° stent ARI | 1,52±0,89 | 1,42±0,86 | 1,58±0,92 | 0,015 |
| Tipo dispositivo | ||||
| Balón | 5,9 | 6,5 | 5,6 | <0,001 |
| S. convencional | 57,9 | 84,8 | 42,3 | |
| SLF 1.ª generación | 1,1 | 2,6 | 0,2 | |
| SLF 2.ª generación | 35,1 | 6,1 | 51,9 | |
| Éxito del intervencionismo agudo sobre la ARI | ||||
| Éxito ICP | 98,5 | 98,4 | 98,5 | 0,894 |
Los tiempos se expresan mediana (cuartil 1-cuartil 3), el resto de los datos en porcentaje y media±desviación estándar.
061: servicio autonómico de emergencias sanitarias 061; ARI: arteria responsable del infarto; H: hospital; ICP: intervención coronaria percutánea; ICPP: intervención coronaria percutánea primaria; PCM: primer contacto médico; PROGALIAM: Programa gallego de atención al infarto agudo de miocardio; S. convencional: stent convencional; SLF: stent liberador de fármaco.
Se reperfundieron 1.085 (71,2%) pacientes. Las medianas de los tiempos de reperfusión fueron de 105minutos para el retraso del paciente, 174minutos desde el primer contacto médico (PCM) hasta la apertura de la arteria y 45minutos desde el PCM hasta a la fibrinólisis.
El acceso vascular fue radial en el 87% de los pacientes y el éxito de la angioplastia fue superior al 98%.
Tratamiento de reperfusión y guardia cardiológicaEn la figura 1 se muestra el tratamiento de reperfusión en función del periodo analizado y los motivos por los cuales se desestimó. La proporción de casos tratados con intervención coronaria percutánea subió del 34,2% al 75,7% y la proporción de no revascularización pasó de un 37,6% a un 19% (p<0,001). Aunque el número de casos no revascularizados disminuyó mucho, los motivos aducidos para no revascularizar cambiaron levemente (p=0,04), disminuyendo el motivo retraso del sistema o fallo diagnóstico del 9% (27) al 2,9% (4), mientras que la decisión médica aumentó de forma relativa (disminuyendo en números absolutos) pasando del 23,9% (72) al 33,6% (46).
Un 8,9% de todos los pacientes tuvo un tiempo entre el comienzo de los síntomas y el contacto con el sistema sanitario superior a 12horas (9,9% preguardia frente a 7,8% posguardia, p=0,191). En este grupo de pacientes se realizó intervención coronaria percutánea primaria (ICPP), en un 7,9% preguardia y en un 46,0% posguardia, diferencia significativa estadísticamente (p<0,001). En los pacientes que se presentaron 12horas antes de la guardia el 19,9% no fueron revascularizados, el 36,6% recibieron fibrinólisis y un 44,5% recibieron ICPP, mientras que después del comienzo de la guardia un 7,0% no fueron revascularizados, un 5,6% recibieron fibrinólisis y un 87,4% ICPP (p<0,001).
En el segundo periodo se observó un aumento de la atención extrahospitalaria mediante el servicio de emergencias médicas 061 (7,7% al 17,6%, p<0,001). Un 6,1% de los pacientes del segundo periodo contactó directamente en el hospital con la sala de hemodinámica operativa en horario de oficina.
En el segundo periodo se redujeron los tiempos, tanto en el inicio síntomas-PCM (115minutos [50-320] frente a 90 [40-221], p=0,005), como en el PCM-arteria responsable del infarto (220minutos [167-290] frente a 156 [130-197], p<0,001). El tiempo relativo a la fibrinólisis permaneció invariable entre los 2 periodos (p=0,488). En la figura 2 se muestra la diferencia en el tiempo PCM-arteria responsable del infarto en función del tipo de contacto de los pacientes con el sistema sanitario (hospitalario frente a no hospitalario) en los 2 periodos.
Se realizó un análisis de sensibilidad para evaluar el impacto de la apertura del laboratorio de hemodinámica en enero de 2014. Se realizó angioplastia primaria en horario de oficina a 81 pacientes. Si bien se observa una reducción del tiempo PCM-arteria responsable del infarto de 170minutos (140-213) a 151 (132-193), esta diferencia no alcanzó la significación estadística (p=0,085).
Pronóstico y evolución hospitalariaDurante el ingreso fallecieron 155 pacientes (10,2%), mientras que 447 (29,3%) presentaron complicaciones hospitalarias, de las cuales la más frecuente fue la isquémica recurrente (140, 9,2%).
En la tabla 3 se muestra la evolución de los pacientes en función del periodo analizado.
Evolución hospitalaria y servicio al alta en función del periodo analizado
| Total,1.524 | Preguardia,804 | Posguardia,720 | p | OR | IC 95% | p | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Univariado | Multivariado | ||||||
| Evolución hospitalaria | |||||||
| Mortalidad | 10,2 | 11,7 | 8,5 | 0,038 | 0,822 | 0,550-1,228 | 0,338 |
| Complicaciones hospitalarias | 29,3 | 33,8 | 24,3 | <0,001 | 0,745 | 0,585-0,948 | 0,017 |
| Isquemia recurrente | 9,2 | 13,6 | 4,3 | 0,004 | 0,309 | 0,191-0,502 | <0,001 |
| Re-IAM | 2,9 | 3,4 | 2,4 | 0,246 | 0,734 | 0,395-1,365 | 0,328 |
| ACV/AIT | 1,0 | 0,9 | 1,3 | 0,468 | 1,525 | 0,564-4,125 | 0,406 |
| Hemorragia BARC≥3 | 5,2 | 6,6 | 3,8 | 0,013 | 1 | 0,001-10,99 | 0,99 |
| Servicio al alta | |||||||
| Cardiología | 58,2 | 46,5 | 86,7 | <0,001 | |||
| Medicina interna | 26,9 | 40,9 | 5,3 | ||||
| Otros | 15,0 | 12,6 | 8,0 | ||||
Se construyó un modelo de regresión logística parsimonioso para cada evento y posteriormente se añadió el momento temporal (preguardia o posguardia). Los modelos completos se muestran en la tabla 1 del material adicional.
ACV/AIT: accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio; BARC: Bleeding Academic Research Consortium; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio; Re-IAM: reinfarto de miocardio durante el ingreso.
En el análisis multivariado se asoció la presencia de guardia de cardiología a menos complicaciones (cualquier complicación) y a menos isquemia recurrente. Hubo una tendencia a menor aparición de Clase Killip III o IV que no alcanzó significación (p=0,079). Tras la guardia de cardiología observamos una reducción del porcentaje de pacientes con una estancia media en la unidad de cuidados intensivos superior a las 24horas (84,3% en el primer periodo frente a un 48,5% en el segundo, p<0,001) y una reducción de la estancia mediana hospitalaria de 2 días, pasando de 8 días (6-13) en el primer periodo a 6 (4-10) en el segundo (p<0,001).
Seguimiento poshospitalarioSobrevivieron al ingreso 1.369 pacientes. De estos se perdió el seguimiento en el 5,5% (72 pacientes) y se completó el seguimiento (5 años de seguimiento o fallecimiento en esos 5 años) en el 59,8% (819 pacientes). El seguimiento medio fue de 4,62±2,57años (mediana y cuartiles de 4,47 y 2,45-6,33 años).
En la figura 3 se muestran las curvas de Kaplan Meyer de mortalidad y complicaciones durante el seguimiento. No se encontraron diferencias en cuanto a mortalidad, reingreso libre de infarto o nueva revascularización durante el seguimiento.
Discusión
El principal hallazgo de este estudio es que la presencia de un cardiólogo de guardia durante 24horas mejora de forma significativa tanto los tiempos de reperfusión como el porcentaje de pacientes reperfundidos con angioplastia primaria sumado a una red autonómica de atención al IAMCEST.
En los últimos 20 años hemos vivido una revolución en el tratamiento de los pacientes con IAMCEST. Uno de los aspectos más relevantes de este cambio fue el aumento de la reperfusión mediante angioplastia primaria, terapia que ha demostrado ser superior a la fibrinólisis cuando se realiza dentro de una franja de tiempo determinada9–11. En los registros sueco y francés, la ICPP pasa de menos del 20% en 2001 a más del 75% en 2013, con una reducción significativa en la mortalidad12,13. Sin embargo, las diferencias regionales y de dotación de los distintos hospitales pueden limitar el acceso a esta terapia. Surgen de esta forma las redes de atención al infarto agudo de miocardio, con una recomendación de clase i en todas las guías de práctica clínica. Nuestro país fue pionero en este aspecto creándose las 2 primeras redes de atención en Navarra y Murcia en la década del 200014. Progresivamente fueron sumándose nuevas comunidades autónomas y en 2017, con la incorporación de Andalucía, Extremadura y Canarias se completó la cobertura en todo el país. Esto se traduce en un aumento del número de pacientes reperfundidos, desde poco más de un tercio en 2004-200515 y un 56% en 201216, hasta más del 90% en 202117, tal y como reflejan los datos actualizados del grupo de trabajo de cardiopatía isquémica de la Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología (ACI-SEC).
En 2005 se inicia en nuestra comunidad la red de atención al infarto, convirtiéndose en la primera red multiprovincial en nuestro país. Esto se traduce en aumento significativo del número de pacientes reperfundidos, sin incrementar de forma sustancial la dotación de recursos sanitarios destinados a esta actividad18. Posteriormente, el estudio español IPHENAMIC demostró que, tras la implantación de la red en nuestra comunidad, las tasas de no reperfundidos descendieron en más de un 30% en nuestra área y la utilización de ICPP se multiplico por 68. Pese a esta mejora, el tiempo puerta-balón era todavía mayor que el recomendado en las guías, y tanto el porcentaje de pacientes que accedían al sistema sanitario de forma extrahospitalaria, como el porcentaje de pacientes que recibían el alta desde el servicio de cardiología, eran bajos. Cabe esperar que una mejora en estos 3 puntos podría impactar de forma positiva en el pronóstico de los pacientes. En nuestro estudio se observó que, tras la implantación de la red autonómica, el porcentaje de pacientes reperfundidos era inferior al 65% y la angioplastia primaria del 34,3%. Tras el inicio de la guardia cardiológica aumentó el número de pacientes reperfundidos, fundamentalmente con angioplastia primaria por encima del 75%. Además, no solo se observó un aumento de la reperfusión, sino que esta se hizo más rápido, con una reducción del tiempo puerta-balón de más de 1hora entre ambos periodos. A pesar de esta mejora, este retraso continúa por encima de lo recomendado en las guías de práctica clínica, con una mediana de 154minutos. Tras la apertura del laboratorio de hemodinámica en el centro se observó una tendencia a una reducción mayor de los tiempos. Sin embargo, en las fechas señaladas únicamente funcionaba los días laborables de 8:00 a 15:00horas. Cabría esperar nuevas mejorías en los tiempos tras el inicio de la guardia cardiológica19.
Si bien el tratamiento de los pacientes con síndrome coronario agudo por especialistas de cardiología ha demostrado mejorar su evolución hospitalaria y tras el alta, la presencia de cardiólogos de guardia no es habitual en hospitales no terciarios, lo cual significa que muchos pacientes con síndrome coronario agudo son atendidos por otras especialidades, al menos durante las primeras horas del ingreso. El estudio español IBERICA fue pionero en este sentido, y puso de manifiesto las diferencias en el tratamiento de los pacientes con infarto agudo de miocardio entre 8 comunidades autónomas20, con menor mortalidad si los pacientes ingresaban en unidades coronarias. Más recientemente el proyecto RECALCAR, basándose en los datos obtenidos del conjunto mínimo básico de datos en hospitales españoles, pone de manifiesto cómo los diferentes aspectos organizativos de las unidades de cardiología del Sistema Nacional de Salud influyen en el tratamiento y el pronóstico de los pacientes con infarto agudo de miocardio. Aquellos pacientes que son atendidos en hospitales de mayor complejidad, con programa de angioplastia primaria, y en los que el servicio de cardiología es el responsable del alta del paciente, tienen menor mortalidad21. Sin embargo, en este estudio no se analizaba el papel que podría suponer la guardia de cardiología en la atención durante las primeras horas. Recientemente Cordero et al., incluyendo pacientes con IAMCEST (37%) e IAMSEST, demostraron que tras el inicio de la guardia de cardiología en un centro no terciario se incrementaba la revascularización y se reducía el tiempo hasta la misma y la estancia hospitalaria de los pacientes con síndrome coronario agudo, aunque no se pudo demostrar mejoría de la supervivencia intrahospitalaria ni en el año siguiente22. Estos hallazgos son similares a los encontrados en el presente estudio centrado en IAMCEST.
Finalmente, si bien con la mejora de la reperfusión y los tiempos hasta la misma se observa una reducción de la aparición de complicaciones hospitalarias (fundamentalmente isquemia recurrente) no se encontró mejoría en la supervivencia. Esto se puede explicar porque, si bien la presencia de la guardia de cardiología impacta en el tratamiento agudo de los pacientes, durante la hospitalización y al alta existen otras medidas que desempeñan un papel importante en el pronóstico, como pueden ser los programas de rehabilitación cardiaca y otras medidas de prevención secundaria. Esto es concordante con que, a pesar de que los pacientes del periodo con guardia presentaban un perfil de riesgo peor, el tratamiento se encontraba mejor optimizado. También se constató una tendencia a una menor hemorragia en el segundo periodo, lo cual se puede justificar por la menor fibrinólisis en dicho periodo.
La instauración de una guardia de cardiología puede resultar compleja para muchos centros, bien sea por la escasez de profesionales, bien por el coste que supone la presencia de los mismos 24horas, así como por la dificultad en cubrir las libranzas de guardias. En nuestro estudio se observa cómo tras el inicio de la guardia de cardiología se reducen tanto la estancia media de los pacientes en 5 días, como el porcentaje de pacientes que precisan monitorización en unidades de cuidados intensivos más de 24horas, que se reduce a la mitad, lo cual es una medida costo-efectiva en el sistema sanitario nacional.
LimitacionesLa principal limitación de nuestro estudio es que refleja la práctica clínica de un único centro, y por lo tanto no es necesariamente aplicable a otros centros. Este estudio refleja la práctica clínica vigente hasta 2016. Tras la publicación de las guías de práctica clínica en dicha fecha cambian los criterios de reperfusión, fundamentalmente relativos al tiempo. Esto explica que en dicho periodo fundamentalmente se encuentren pacientes con menos de 12horas de evolución de los síntomas. Este estudio incluye un largo periodo temporal (2005-2016) en el que emergieron nuevas medidas en el tratamiento del infarto agudo de miocardio, tales como las mejoras en el tratamiento antiagregante, la mayor utilización de stents farmacoactivos y las mejoras en la prevención secundaria, las cuales, sin duda, impactan en el pronóstico de los pacientes. No podemos precisar si los cambios observados en las complicaciones fueron debidos a la guardia de cardiología o a la mejoría en el tratamiento. No se han tenido en cuenta posibles sesgos en relación con el sexo biológico de los pacientes.
ConclusionesLas redes de atención IAMCEST han demostrado mejorar tanto la supervivencia como la equidad en el acceso al tratamiento, independientemente del lugar donde vivan los pacientes. Sin embargo, en centros sin laboratorio de hemodinámica la utilización de las medidas de tratamiento de los pacientes con IAMCEST es inferior a la esperada y hasta un 38% no son reperfundidos. La concienciación del tratamiento entre los profesionales implicados es un punto clave para una utilización más eficiente de estas medidas.
Nuestros resultados respaldan la necesidad de implantar la guardia de cardiología en hospitales no terciarios, y que sea el cardiólogo el responsable de la primera atención del paciente cardiológico agudo. En el contexto del IAMCEST dicha medida se asocia con una reducción de la estancia media y la presencia de complicaciones durante el ingreso.
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La presencia de cardiólogos implicados en la atención aguda del infarto es infrecuente en hospitales no terciaros.
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Si bien tras la instauración de la red de atención al infarto en nuestra comunidad aumentó el número de pacientes reperfundidos y se acortaron los tiempos hasta dicho tratamiento, el estudio IPHENAMIC demostró que hasta un 35% de los pacientes atendidos en hospitales no terciarios no eran reperfundidos, por lo que podrían existir otras medidas que influyeran en el acceso a la reperfusión.
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Registro de todos los pacientes con IAMCEST independientemente del tratamiento de reperfusión y el servicio que da el alta al paciente.
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La presencia de un cardiólogo de guardia aumenta el número de pacientes con IAMCEST reperfundidos y lo hace más rápido. Si bien estas medidas no han demostrado mejorar la supervivencia, reducen de forma significativa la estancia media hospitalaria y en la unidad de cuidados intensivos más de 24horas, así como la presencia de complicaciones en fase aguda.
El trabajo en el que se basa este artículo ha sido financiado por una beca no condicionada de AstraZeneca (ESR-ISSBRIL0179).
Consideraciones éticasEl estudio IPHENAMIC fue aprobado por el Comité Autonómico de Investigación Clínica de Galicia con el Código de Registro 2014/257 e inscrito en el registro de estudios clínicos ClinicalTrials.gov con el identificador NCT02501070. Dado que se trata de un registro no se obtuvo consentimiento informado por escrito de los pacientes.
El manuscrito se ha presentado siguiendo las recomendaciones STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology).
Declaración sobre el uso de inteligencia artificialNo se ha empleado inteligencia artificial en el presente trabajo.
Contribución de los autoresTodos los autores contribuyeron a la recopilación de los datos y a la revisión del manuscrito.
Conflicto de interesesNinguno.
Los autores de este trabajo quieren expresar su agradecimiento a todos los investigadores del grupo IPHENAMIC.
Los autores de este trabajo quieren expresar su agradecimiento al grupo pInvestiga por la asesoría estadística y de redacción del presente trabajo.
