Presentamos el caso de un varón de 78 años, con dislipidemia, diabetes mellitus e hipertensión, remitido a consulta de cardiología tras observarse en un electrocardiograma ondas Q con supradesnivelación del segmento ST y T negativa de V1 a V4 (fig. 1A).
Panel A: Electrocardiograma donde se observa el ritmo sinusal con supradesnivelación del segmento ST en cara anteroseptal con ondas T negativas y onda Q en cara anterior. Panel B: coronariografía con estenosis crítica en la descendente anterior en segmento medio y estenosis grave en la circunfleja proximal (flechas). Panel C: secuencia de cine de 4 cámaras (resonancia) donde se observa derrame pericárdico, adelgazamiento de los segmentos apicales e imagen que sugiere trombo apical. Panel D: secuencia del realce precoz (resonancia) con gadolinio que muestra el trombo apical y la línea de rotura en el miocardio (flecha). Paneles E y F: Resonancia a los 2 años de seguimiento que muestran la ausencia de derrame pericárdico en la secuencia cine de 4 cámaras (E), y la disminución de tamaño del trombo apical y la ausencia de la línea de rotura miocárdica en la secuencia de realce precoz (F).
El paciente refería ortopnea, sin episodios de dolor torácico previos. En la exploración física no se auscultaron soplos y no presentaba semiología de insuficiencia cardiaca.
En la radiografía de tórax destacaba cardiomegalia y signos de hipertensión venocapilar pulmonar de grado ii. El ecocardiograma transtorácico mostraba un ventrículo izquierdo (VI) dilatado con fracción de eyección del VI (FEVI) gravemente reducida (17%), con gran aneurisma y trombo apical y alteraciones de la contractilidad segmentaria dependientes del territorio de las arterias descendente anterior y circunfleja. Destacaba la presencia de un derrame pericárdico moderado. No hubo ningún otro hallazgo significativo.
Se instauró tratamiento médico para insuficiencia cardiaca con FEVI reducida y se realizó una resonancia magnética cardiaca, que mostró la presencia de VI dilatado con FEVI del 21%, necrosis miocárdica transmural en septo medio y segmentos apicales con adelgazamiento aneurismático, trombo apical de 45×36×15mm y solución de continuidad en el ápex que indicaba rotura contenida (figs. 1C y D). Se solicitó cateterismo cardiaco, que mostró afección arterial coronaria de 2 vasos: en descendente anterior, con estenosis crítica en el tercio medio, y en circunfleja, con estenosis grave en el tercio proximal, sin otras lesiones significativas (fig. 1B).
Se presentó el caso en sesión médico-quirúrgica, y se desestimó la cirugía por alto riesgo quirúrgico y la anticoagulación a dosis terapéutica por la posibilidad de rotura cardiaca secundaria a la lisis trombótica. Se dio de alta al paciente y tras 2 años de seguimiento se encuentra asintomático, sin episodios intercurrentes ni nuevas hospitalizaciones. Se realizó una resonancia magnética cardiaca de control, que mostró mejoría de la FEVI (40%), disminución del tamaño del trombo apical y ausencia de derrame pericárdico, y de la imagen de rotura contenida (figs. 1E y F).
La rotura subaguda de la pared libre ventricular supone una complicación grave y mortal del infarto agudo de miocardio1. En un tercio de los casos ocurre en la primera semana tras el evento y disminuye con las estrategias de reperfusión2,3.
La clínica consiste en el deterioro hemodinámico, con colapso circulatorio refractario a las medidas de soporte. El diagnóstico ha de ser rápido, la ecocardiografía, por su disponibilidad, ha de ser la primera prueba que se realice. Se puede observar la solución de continuidad, así como la presencia de derrame pericárdico asociado a compromiso hemodinámico, que pasa desapercibido en ocasiones. La resonancia magnética cardiaca es una herramienta útil que permite la evaluación anatómica y funcional simultánea con implicaciones diagnósticas, terapéuticas y pronósticas. En las secuencias de cine se puede observar el lugar exacto de la rotura, así como la formación de un seudoaneurisma. Las técnicas de caracterización tisular, como el realce tardío del pericardio, son útiles en estos casos4.
Existen 6 tipos de rotura en la literatura5; la descrita en nuestro caso es del tipo 5, es decir, rotura de la pared libre contenida por trombos y adherencias pericárdicas.
El tratamiento de elección en todos los casos es la cirugía urgente con reparación del defecto5, dada la alta mortalidad si no se aborda la intervención. Existe un reducido número de casos en los que se consigue una supervivencia prolongada con tratamiento conservador6.
El interés del caso radica en la escasa referencia en la literatura al tipo de rotura que presentamos, la utilidad de las resonancias seriadas en la detección y seguimiento de dicha complicación con su resolución y la evolución favorable e inesperada con tratamiento conservador y supervivencia no bien establecida en la literatura.
En conclusión, la rotura de pared libre ventricular constituye una urgencia médica con alta mortalidad asociada, a pesar de la reparación quirúrgica. Sin embargo, existen casos descritos de rotura contenida en las que la realización de resonancia magnética cardiaca en pacientes estables constituye el pilar diagnóstico y de seguimiento en el tiempo.
