La insuficiencia cardiaca (IC) constituye un problema sanitario de primera magnitud por su elevada prevalencia y coste en términos sanitarios y económicos1–3 y con previsión de crecimiento por el envejecimiento y aumento de factores de riesgo. Pese a avances terapéuticos y en la aplicación de guías, la mortalidad, los reingresos y los costes sanitarios e indirectos de la IC continúan siendo muy elevados4. Tanto la Sociedad Española de Cardiología (SEC), como la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), han desarrollado modelos de acreditación de programas y unidades asistenciales específicas para IC. El programa SEC EXCELENTE5,6 ha impulsado el desarrollo y acreditación de la calidad de Unidades de IC en servicios de cardiología. La SEMI, impulsa el programa UMIPIC (Unidades de Manejo Integral de Pacientes con Insuficiencia Cardiaca), basado en la atención integral a pacientes ancianos con IC y comorbilidad7. Ambos modelos permiten optimizar la asistencia y se han publicado resultados del Programa UMIPIC con reducción de reingresos y visitas a urgencias6,7. La necesidad de mayor integración y abordaje multidisciplinar ha conducido a la elaboración de recomendaciones conjuntas de la SEC y la SEMI8. Las recomendaciones internacionales señalan la necesidad de continuar avanzando en este tipo de modelos, integrando elementos y herramientas a nivel de macrogestión que garanticen la coordinación y transición entre niveles de atención9,10.

El proyecto MAIC (Modelo de Atención a la Insuficiencia Cardiaca) surge con el objetivo de consensuar, por un panel multidisciplinar de expertos, las características mínimas comunes deseables para este tipo de modelos y definir una hoja de ruta de acciones para responsables de planificación y gestión y profesionales sanitarios.

Se conformó un comité asesor multidisciplinar de 15 expertos con amplia experiencia en la implantación y desarrollo de diferentes modelos asistenciales de IC.

Para la valoración de los factores clave se constituyó además un panel multidisciplinar de 31 expertos adicional. En total el panel Delphi se integró por 46 profesionales con los siguientes perfiles: cardiología (21,7%), medicina interna (17,4%), enfermería (17,4%), gestión sanitaria (17,4%), medicina de familia y comunitaria (13,0%), medicina de urgencias (2,2%), epidemiología (2,2%), trabajo social (2,2%) y representantes de pacientes (6,5%). En la definición del panel Delphi se veló por contar con representación de diferentes modelos asistenciales y áreas geográficas, estando representadas 11 comunidades autónomas con la siguiente distribución: Cataluña (23,9%), Comunidad de Madrid (19,6%), Comunidad Valenciana (13%), Andalucía (10,9%), Galicia (8,7%) Principado de Asturias (4,3%), Comunidad Foral de Navarra (4,3%), Extremadura (2,2%), La Rioja (2,2%), Región de Murcia (2,2%) y País Vasco (2,2%).

Se acotó una batería inicial de factores clave a partir de una revisión bibliográfica sistemática y del análisis del recorrido asistencial del paciente con IC a través de entrevistas individuales con el comité asesor. La revisión de la literatura se realizó a través de búsqueda en PubMed con los términos «integrated» AND «healthcare» OR «care» OR «program» OR «unit» OR «management» OR «practices» and «heart failure». Los mismos términos se utilizaron en español para la identificación de literatura en este idioma. Para las entrevistas se utilizó un cuestionario semiestructurado adaptado por perfiles profesionales que permitió revisar y caracterizar el recorrido del paciente en diferentes modelos asistenciales e identificar los principales retos, áreas de mejora y buenas prácticas, así como los factores clave para mejorar la asistencia a lo largo del mismo.

Para el consenso y priorización de la propuesta de los factores clave se realizaron 2 rondas de valoración a través de cuestionario online. En la primera ronda se evaluó la adecuación en una escala valorativa de 9 puntos (1 es altamente inadecuado, y 9 es altamente adecuado; valoraciones entre 1-3, inadecuado; 4-6, ni adecuado ni inadecuado; 7-9 adecuado). Se valoró como acuerdo (o concordancia) sobre un factor clave, cuando al menos 7/9 (77,8%) puntúan en el rango que contiene la mediana. En la segunda ronda se valoró la necesidad en una escala valorativa de 1 a 9 puntos (1 es claramente no necesario y 9 claramente necesario). Es necesario cuando cumple 4 criterios: 1) es adecuado, los beneficios para la salud superan los riesgos por un margen suficiente; 2) sería inadecuado o mala práctica no ofrecerlo al paciente; 3) existe una posibilidad razonable de que beneficie al paciente; 4) la magnitud del beneficio esperado no es pequeña. Entre las 2 rondas, se realizó una reunión de trabajo presencial con el comité asesor para presentar los resultados de la primera ronda y ajustar los factores a valorar en la segunda. No hubo necesidad de recolectar consentimientos informados ni la aprobación del comité ético por el tipo de estudio.

Se identificaron las principales áreas de mejora y buenas prácticas existentes en nuestro país a partir del análisis de los modelos de atención y de los recorridos más habituales de diferentes perfiles de pacientes con IC.

Se identificaron 7 retos para avanzar en el desarrollo de modelos óptimos de atención a la IC y en torno a ellos, un panel inicial de 79 factores clave para su diseño e implementación que finalmente se acotó a 75 factores clave. La puntuación y calificación final obtenida por cada uno de los factores clave se detalla en la tabla 1. Entre los 62 factores considerados como adecuados y claramente necesarios, los 25 factores con mayor puntuación se consideraron altamente prioritarios (fig. 1).

Figura 1.

Priorización de los factores clave adecuados y claramente necesarios.

(0.19MB).

Aunque la IC ha sido objeto de múltiples estudios orientados a optimizar los modelos de atención a la enfermedad, queda un importante margen de mejora, en el desarrollo de modelos más integrales. La integración de elementos de macro-, meso- y microgestión permiten conseguir resultados óptimos, garantizando una asignación eficiente de los recursos.

Aunque no existe un único modelo óptimo de atención a la IC, es necesario reconocer y consensuar una serie de características mínimas básicas. La mayoría de los modelos implantados en el marco de unidades SEC EXCELENTE y UMIPIC reúnen estos elementos mínimos (consulta de enfermería especializada, atención en hospital de día, sistemas de comunicación directa con la unidad, acciones de educación a pacientes, etc.), demostrando su eficacia para mejorar los resultados y optimizar los recursos5–9.

Los factores clave identificados en el marco del informe recogen estos elementos básicos, pero señalan además factores adicionales para avanzar en la efectividad y mejora de los resultados. Como principales aportaciones, por una parte, se han identificado elementos a nivel de macrogestión que complementen y garanticen la aplicación óptima de modelos, programas y unidades implantados a iniciativa de los profesionales, garanticen la continuidad de cuidados en todas las etapas de la enfermedad y para todos los perfiles de pacientes. Por otra parte, y ya en el nivel de microgestión, se ha intentado incidir especialmente en la identificación de factores clave para garantizar la coordinación entre profesionales y la continuidad asistencial. Aunque estos aspectos quedan recogidos como elementos que se deben cumplir para acreditar la calidad del proceso en los modelos existentes, en nuestro trabajo se intenta priorizar estos factores en función de su necesidad y adecuación, como una guía a profesionales con interés en introducir mejoras secuenciales en sus servicios/unidades y que se encuentren en diferentes momentos de desarrollo o situaciones de partida en cuanto a madurez de la unidad y disponibilidad de recursos. Estas aportaciones se encuentran en la línea de las principales guías y recomendaciones a nivel europeo10 pero adaptadas a la realidad de nuestro país.

La mejora continua de los sistemas sanitarios es crítica para su sostenibilidad y la mayor aportación de valor11,12. Una mayor participación e implicación de los pacientes en la toma de decisiones sanitarias es una prioridad para la Unión Europea y su empoderamiento para la participación es una tendencia creciente13–16.

Nuestro estudio apoya la utilidad de la aplicación de metodologías de consenso para identificar y priorizar acciones de mejora, incluyendo la visión de los pacientes.

Como principales limitaciones cabe destacar que habría sido deseable la participación de otras especialidades como farmacia, medicina física y rehabilitación o geriatras, que habría dotado de una visión más multidisciplinar y solidez los resultados de la reflexión. En esta misma línea, la participación de un mayor número y diversidad de pacientes, de diferente complejidad y sus cuidadores, habría sido igualmente deseable.

La pandemia de la COVID-19 ha puesto de manifiesto la necesidad de contar con elementos de gobernanza ágiles, coordinados entre niveles y servicios, con objetivos comunes y que basen sus decisiones en la mejor evidencia científica disponible. Sistemas de información para la obtención de datos fiables y la evaluación continua de las actuaciones sanitarias y planificación de acciones preventivas se revelan como indispensables y especialmente necesarios en pacientes vulnerables, mayores y con enfermedades crónicas previas, como las personas con IC5–8.

Las recomendaciones propuestas pretenden servir como base para, atendiendo a los modelos locales y los recursos disponibles, avanzar en el desarrollo de modelos adaptados. Los elementos básicos deberían ir incorporándose de manera progresiva, empezando por aquellos altamente prioritarios. Sería deseable acompañarlos de herramientas para la monitorización más adecuada de resultados en vida real. Esta información debe estar a disposición de los meso- y microgestores para servir de guía en la reorganización e incorporación de mejoras desde cada ámbito de responsabilidad.

Aportamos una hoja de ruta para administraciones sanitarias, responsables de planificación y desarrollo de políticas sanitarias, gestores y profesionales sanitarios para avanzar en la implantación de modelos de atención integrados e integrales a la IC. Se recogen factores que la pandemia de la COVID-19 ha revelado como especialmente necesarios, como la transformación digital, la teleasistencia y los sistemas de monitorización y acceso a datos sobre resultados en salud.

El proyecto MAIC ha sido financiado por Boehringer Ingelheim España.

Todas las personas firmantes han contribuido sustancialmente a la concepción y redacción del artículo, han aprobado su versión final para la publicación y se hacen responsables de su contenido.

Todos los autores indican honorarios personales de Boehringer-Ingelheim España durante el desarrollo del estudio Delphi. A. González-Franco indica honorarios personales de Novartis, AstraZeneca, Vifor, BMD, Esteve, Teachdow y Pfizer fuera del presente estudio. J. Muñiz indica subvenciones de AstraZeneca fuera del presente estudio. J. Núñez indica honorarios personales de Novartis, NovoNordisk y subvenciones ed Cifor Pharma, AstraZeneca y Rovi fuera del presente estudio.