En España, anualmente se publica un registro nacional sobre desfibrilador automático implantable. Dicho registro no recoge el tipo de electrodo de desfibrilación utilizado en cada implante1. Esto hace que existan escasos datos publicados acerca de la implantación de electrodos de desfibrilación y ninguno de ellos muestra una aproximación a la realidad actual en España.

En la literatura internacional se describe que la implantación de electrodos bibobina ha sido la predominante en la práctica clínica habitual durante los últimos 20 años2,3. Dicha práctica se sustentaba en escasos estudios que sugerían una mejoría en el umbral de desfibrilación4–7. Sin embargo, no se ha encontrado un verdadero beneficio clínico en términos de efectividad de la desfibrilación o de disminución de mortalidad2,3. Además, hay que tener en cuenta varios potenciales inconvenientes de los electrodos bibobina3,8. Parece claro que existe un mayor riesgo de complicaciones en caso de necesitar su extracción. Por todo ello, desde hace unos años, parece estar cambiando la tendencia en favor de una mayor implantación de electrodos monobobina9–11.

Con el presente trabajo, en primer lugar, se busca aclarar en base a los datos de nuestro registro si la distribución en la implantación de los electrodos de desfibrilación monobobina y bibobina ha ido variando a lo largo de los últimos años, tanto de forma global (incluidos los datos de todos los centros) como por comunidades autónomas. En segundo lugar, se analizan datos clínicos de los pacientes y técnicos sobre los dispositivos que pudieran detectar diferencias entre ambos tipos de electrodos y que a su vez pudiesen justificar la forma en cómo se implantan los dispositivos.

Se utilizaron datos provenientes del registro UMBRELLA. Se trata de un estudio español multicéntrico observacional retrospectivo patrocinado por Medtronic. Se analizaron datos de 4.131 pacientes portadores de desfibrilador automático implantable, incluidos en 44 centros distribuidos en 12 comunidades autónomas españolas, de forma consecutiva y seguidos de forma remota mediante el sistema CareLink entre septiembre de 2005 y diciembre de 2016 con un seguimiento medio de 752,7±798,7 días en los monobobina y de 1.444,2±692,2 días en los bibobina.

En primer lugar, se estudió si tuvo lugar algún cambio en la tendencia de la implantación de electrodos monobobina y bibobina tanto de forma global como en las distintas regiones.

En segundo lugar, se llevó a cabo un análisis de variables clínicas de los pacientes (edad, sexo, tipo de cardiopatías, etc.) y de determinadas variables técnicas (tipo de dispositivo implantado, complicaciones acaecidas durante el implante o el seguimiento, etc.), en función del tipo de electrodo implantado, con el fin de determinar si alguna de ellas condicionaba una determinada variación en la práctica clínica.

Para llevar a cabo el análisis estadístico y elaborar tablas y gráficos se utilizó el software SPSS Estatistics v23 y Excel v2016, respectivamente. Los pacientes se distribuyeron en 2 grupos según el tipo de electrodo: bibobina o monobobina. Para la comparación de variables categóricas (proporciones), se utilizó la prueba de χ2 o su análogo no paramétrico (test exacto de Fisher) cuando no se pudo asumir la normalidad de la variable dependiente. Para variables ordinales, se utilizó la prueba de χ2 de tendencia lineal. Para la comparación de variables continuas (medias), se recurrió a ANOVA, t de Student o su análogo no paramétrico (test de Wilcoxon-Mann-Whitney) cuando no se pudo asumir la normalidad de la variable dependiente. Finalmente, los análisis multivariables se ajustaron mediante modelos basados en regresión logística.

El estudio cuenta con la debida autorización formal de los individuos, los centros participantes y del Comité Ético del Hospital Puerta de Hierro.

En nuestro estudio se observa cómo ha ido variando la implantación de electrodos de desfibrilación a lo largo de los últimos años, en favor de los electrodos monobobina, tanto de forma global como en la mayoría de regiones. Este cambio en la práctica habitual es concordante con lo descrito en otros estudios internacionales publicados con anterioridad9–11. No obstante, la principal novedad de nuestro estudio es que por primera vez podemos aproximarnos a la evolución de la práctica clínica de nuestro país. En este sentido se debe señalar que nuestro estudio se encuentra limitado al tratarse de un estudio observacional retrospectivo basado en un registro que recoge desfibriladores de una sola casa comercial (Medtronic). No obstante, es probable que los datos sean extrapolables a lo realizado con desfibriladores de otras casas comerciales. Otra limitación es que el volumen de información enviado por algunos hospitales es muy superior al de otros, lo que podría no representar de forma apropiada la práctica habitual de algunos centros. Además, no se conoce el grado de inclusión de pacientes realizado en los distintos hospitales, lo que dificulta la interpretación de los resultados, de forma aún más marcada en hospitales que han incluido pocos pacientes.

Cuando se analizan las características clínicas, así como determinados parámetros técnicos, se identifica cómo algunas variables se asocian de forma más intensa con la implantación de electrodos de desfibrilación monobobina. Así sucede con la mayor juventud de los pacientes, la hipertensión arterial, la presencia de valvulopatías, que el dispositivo implantado sea un desfibrilador monocameral o que la implantación se haya realizado en los últimos años. Los motivos por los que existe esta asociación con la hipertensión o la presencia de valvulopatías no están claros. Probablemente la asociación entre los desfibriladores automáticos implantables monocamerales y los electrodos monobobina esté al menos en parte relacionada con una coincidencia temporal que ha llevado los últimos años a la mayor implantación de desfibrilador automático implantable no bicameral1 y electrodos monobobina9–11. Finalmente, la asociación entre la menor edad de los pacientes que reciben electrodos monobobina pueda quizá atender a la ausencia de evidencia en favor de los electrodos bibobina2,3 y al riesgo potencialmente mayor derivado del explante de este tipo de electrodos3,8, de forma que en los más jóvenes se les implante, como sucede en otros registros9–11, aquel electrodo con menor riesgo de extracción.

El hecho de que en el grupo de pacientes a los que se les implantó electrodos bibobina se sometiese con más frecuencia a protocolos de inducción arrítmica, y de medición de umbrales de desfibrilación al implante, se encuentra muy relacionado con el momento en el que se implantó el electrodo: hace años se implantaban más electrodos bibobina2,3 y se llevaban a cabo más test de inducción al implante1. Por el contrario, en la era más reciente se implantan más electrodos monobobina9–11 y apenas se realizan test de inducción durante la implantación1.

Por último, pueden existir varias razones que justifiquen en el grupo monobobina la menor proporción de choques durante el seguimiento, así como la mayor probabilidad de recibir choques apropiados en este mismo grupo. Probablemente la menor proporción de choques en los monobobina se encuentra estrechamente relacionada con el menor tiempo de seguimiento de este grupo. Además, los electrodos monobobina se han implantado más los últimos años, coincidiendo temporalmente con un cambio en la forma de programar los dispositivos, con el objeto de lograr una disminución en el número de terapias administradas12–14, atendiendo a las recomendaciones basadas en la evidencia más reciente, que relaciona las terapias con una mayor mortalidad15,16 y la pérdida de calidad de vida de los pacientes17,18.

Como puede apreciarse en este estudio, parece que con los años, la práctica clínica con los desfibriladores ha ido cambiando, tanto en la forma de implantar como en la forma de programar estos dispositivos. En nuestro registro se observó un cambio en la elección del tipo de electrodo de desfibrilación, ya que fueron los electrodos monobobina los elegidos con más frecuencia a lo largo de los últimos años.

El registro UMBRELLA está patrocinado por Medtronic. La investigación actual se ha nutrido de datos provenientes de dicho registro. Sin embargo, no se han recibido fondos económicos específicos, públicos o privados, para el presente estudio.

J. Martínez reconoce haber recibido honorarios y soporte no económico de Abbott y Medtronic. R. Villuendas reconoce haber recibido honorarios y soporte no económico de Medtronic y Johnson and Johnson. L. Pérez y N. Basterra reconocen haber recibido honorarios y soporte no económico de Abbott, Medtronic y Boston Scientific. Los autores previamente citados refieren que dichos conflictos de interés no interfieren con el presente trabajo. El resto de autores declaran no tener conflictos de interés en lo que se refiere a esta investigación.