El shock cardiogénico se define como un estado de bajo gasto cardiaco asociado a hipotensión y evidencia de hipoperfusión sistémica. Su principal causa es el infarto agudo de miocardio (80% de los casos) y ocurre hasta en el 5-8% de los infartos con elevación del segmento ST, sobre todo en caso de pacientes con enfermedad multivaso o afectación de tronco coronario izquierdo o descendente anterior proximal. A pesar del incremento de la revascularización precoz mediante la angioplastia primaria, la mortalidad de este cuadro continúa siendo muy elevada, estando en torno al 40-50% antes del alta hospitalaria1,2.

En un intento por mejorar el pronóstico del shock cardiogénico se ha ido incrementando el uso de distintos dispositivos percutáneos de asistencia ventricular (fig. 1). Actualmente ninguno de estos dispositivos dispone de evidencia científica sólida a su favor en cuanto al incremento de la supervivencia con respecto al tratamiento convencional2. Uno de los argumentos que pueden justificar esta falta de evidencia es la dificultad para la inclusión de pacientes por la extrema urgencia que suele conllevar el cuadro de shock, por lo que la mayoría de estos estudios carecen de potencia para establecer diferencias significativas en cuanto a los objetivos primarios, lo que recientemente se ha descrito en una revisión exhaustiva de la literatura publicada en la Cochrane library, y que es el objeto de este comentario editorial3.

Figura 1.

Tipos de dispositivos de asistencia de corta duración. VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.

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El dispositivo más utilizado históricamente en el contexto del shock cardiogénico, especialmente por su facilidad de uso, rapidez de implante y menor coste, es el balón de contrapulsación intraórtico (IABP). Su uso ha sido relegado en las guías de práctica clínica especialmente desde la publicación del IABP-SHOCK II4, que demostró que su implante inmediatamente tras la revascularización no redujo la mortalidad a 30 días, a 6 o 12 meses en el shock cardiogénico secundario a infarto agudo de miocardio con respecto al tratamiento médico. Desde entonces su uso rutinario ha ido disminuyendo, aunque todavía sigue siendo el dispositivo más utilizado en las salas de intervencionismo, así como en las unidades de cuidados agudos cardiológicos, persistiendo la indicación en caso de complicaciones mecánicas del infarto o arritmias ventriculares refractarias5. Desde nuestra experiencia, el IABP tiene todavía utilidad especialmente en caso de hipotensión y taquicardia pero sin datos de hipoperfusión sistémica en el contexto del infarto agudo de miocardio con el objetivo de mejorar la perfusión coronaria.

Otro dispositivo con un uso mucho más reducido en nuestro ámbito es el TandemHeart (CardiacAssist, Estados Unidos), que se trata de una bomba centrífuga que descarga el ventrículo izquierdo bombeando la sangre oxigenada directamente desde la aurícula izquierda hacia la aorta. Precisa de punción transeptal, por lo que su implante es más complejo y limita su uso en la sala de hemodinámica para pacientes que precisan un soporte inmediato. La evidencia que respalda a este dispositivo se basa en 2 estudios aleatorizados en los que se comparaba con el IABP del año 2005 y 2006, y que mostraron mejoría de los parámetros hemodinámicos (aumento del gasto cardiaco y reducción de la presión de enclavamiento pulmonar) aunque sin significación a nivel de reducción de la mortalidad y con mayor número de complicaciones a nivel vascular (sangrado e isquemia de miembros inferiores)6,7.

En la actualidad, probablemente el dispositivo de asistencia izquierda en más auge en el campo de la cardiología intervencionista es el Impella (Abiomed, Estados Unidos) en sus versiones 2,5, 5 y CP, que son las disponibles para implante percutáneo. Su seguridad y viabilidad ha sido reflejada en múltiples registros8,9. Para intentar establecer una evidencia científica sólida se han diseñado varios estudios aleatorizados; el primero que se publicó fue el ISAR-SHOCK10, que comparó el Impella 2,5 con el IABP en pacientes con shock cardiogénico en el contexto del infarto agudo de miocardio implantándose tras la revascularización percutánea, sin que se encontraran diferencias significativas entre ambos en la mortalidad a 30 días. Más recientemente se publicó el IMPRESS11, que comparó el dispositivo Impella CP con el IABP en el contexto de shock cardiogénico tras infarto agudo de miocardio. En este estudio se incluyeron gran porcentaje de pacientes en el contexto de parada cardiaca previa al implante. Tampoco se encontraron diferencias significativas en la mortalidad a 30 días ni a 6 meses. Ninguno de estos estudios mencionados disponía de la potencia suficiente para encontrar diferencias en cuanto a los objetivos primarios de mortalidad debido al limitado número de pacientes incluidos.

Se ha publicado también un metanálisis que incluye un total de 588 pacientes de 4 estudios comparativos de Impella con IABP12 y en el que tampoco se encontraron diferencias significativas en cuanto a mortalidad tanto a corto como a medio plazo, ni mejoría en cuanto a la función ventricular izquierda; sin embargo, se evidenció un mayor número de complicaciones tanto de sangrado como de isquemia a nivel del acceso vascular, de hemólisis o incluso mayor número de accidentes cerebrovasculares en el grupo asignado a Impella. Esto es comprensible debido a su mayor calibre y a que se trata de una bomba axial de flujo continuo.

Fundamentalmente a partir de datos de registros13, se ha mostrado un beneficio en la supervivencia en los casos en los que se realiza un implante precoz de estos dispositivos incluso antes de realizar la angioplastia primaria para realizar una descarga del ventrículo izquierdo. A raíz de estos datos, están surgiendo iniciativas para organizar unidades especializadas de atención al shock (el denominado «código shock») con monitorización invasiva e implante de asistencia ventricular o circulatoria (bien Impella o bien oxigenador extracorpóreo de membrana) previo a la realización de la angioplastia primaria, lo que parece que puede mejorar los resultados de la revascularización, disminuir el tamaño del infarto e incluso mejorar la supervivencia a 30 días13. Con el fin de conseguir evidencia sólida en este contexto, están en marcha varios ensayos clínicos aleatorizados: el DanGer shock14 (soporte con Impella CP antes de la angioplastia primaria frente a tratamiento convencional del shock posinfarto) y el STEMI-DTU (NCT03947619, Impella CP y angioplastia diferida 30minutos frente a angioplastia inmediata en pacientes con infarto agudo de miocardio anterior y shock cardiogénico). Se encuentra aún en fase de desarrollo el estudio RECOVER IV que aleatorizará Impella antes de la angioplastia frente a angioplastia sin Impella en el shock posinfarto.

Recientemente se ha incorporado el Impella RP, un dispositivo especialmente diseñado para asistencia ventricular derecha (extrae la sangre de la aurícula derecha siendo directamente eyectada a la arteria pulmonar) de momento sin ensayos aleatorizados y únicamente con datos de 3 registros con un total de 108 pacientes en los que se combinan pacientes con shock cardiogénico posinfarto, poscardiotomía y otros cuadros que asocian fallo ventricular derecho. Su uso en nuestro entorno es por el momento excepcional.

El último dispositivo de asistencia del que disponemos para el tratamiento del shock cardiogénico es el oxigenador extracorpóreo de membrana en su modalidad VA (venoarterial). Se trata de una asistencia circulatoria completa y es el que mayor soporte va a dar de todos los dispositivos de corta duración de que disponemos pudiendo llegar a 6l/min, y está indicado especialmente en shock cardiogénico profundo (INTERMACS 1). Uno de sus problemas asociados es el aumento de la poscarga, lo que puede dificultar la descarga del ventrículo izquierdo con la consiguiente congestión pulmonar. Por ello, en ocasiones, es necesario o bien asociar un IABP o un Impella con el fin de minimizar este problema. Por el momento no hay ensayos aleatorizados en el contexto del shock cardiogénico posinfarto y de entrada no se considera la primera elección, aunque sí se postula como tratamiento para los casos de shock en los que el Impella no sea suficiente o en combinación con Impella para una óptima descarga ventricular izquierda15.

A la vista de la evidencia disponible al respecto de este tipo de dispositivos, no se puede recomendar su uso rutinario en el shock cardiogénico. Esta decisión debe tomarse individualmente de forma minuciosa para que el implante se realice únicamente a los pacientes que puedan beneficiarse de ellos y evitar su futilidad. Para la selección de los candidatos debemos basarnos en los datos hemodinámicos y analíticos, en la experiencia tanto del operador como del centro y en las propias características del paciente, y valorar especialmente la coexistencia de deterioro neurológico irreversible. La utilización de los distintos dispositivos no es excluyente y muchas veces es complementaria dado el carácter dinámico del shock cardiogénico que puede pasar por distintos grados de profundidad.

Cada vez parece más claro que una vez se decide que el paciente es candidato al implante de un dispositivo de asistencia, este debe ser lo más precoz posible, por lo que el desarrollo de equipos multidisciplinares especializados en el tratamiento de shock cobrará más importancia con el fin de la mejora de los resultados.