La disponibilidad de 4 terapias anticoagulantes con un abordaje más sencillo y con menores interacciones que los AVK abrió la discusión sobre la utilidad de los ACOD como alternativa o como primera línea terapéutica según los diferentes entornos clínicos. Sobre todo, un perfil de riesgo-beneficio favorable en una amplia variedad de pacientes, con reducciones significativas en el accidente cerebrovascular, hemorragia intracraneal y mortalidad, presentaban al dabigatrán, el rivaroxabán, el apixabán y el edoxabán como una opción terapéutica de primer orden en el tratamiento de los pacientes con FA, sin estenosis mitral moderada o grave y sin prótesis valvular mecánica. Sin embargo, no todo son ventajas, y la comparación de la eficacia general de los 4 ACOD disponibles para la prescripción, si bien se acompaña de un sangrado importante similar al de los AVK, sí muestra mayor sangrado gastrointestinal7. Además, al tratarse de terapias con muchos menos años de experiencia que en el caso de los AVK, están siendo vigiladas por las entidades de control del medicamento, dentro de grupos de trabajo que evalúan el riesgo de sangrado de estas terapias y desarrollando notas informativas sobre grupos de población en los que su eficacia con respecto a los AVK no justificaría su uso, como es en el caso de los pacientes con anticuerpos antifosfolípido y antecedentes de trombosis, como concluye una investigación reciente8.

Es prioritario, por tanto, identificar los grupos de pacientes que podrían beneficiarse de un tratamiento con ACOD con respecto a la AVK. Así, hay evidencia de su utilidad en diversos escenarios clínicos como son el manejo perioperatorio, la enfermedad coronaria estable (incluida la intervención percutánea), la cardioversión y la ablación de la FA, donde los beneficios con respecto a los AVK se centran principalmente en la facilidad de manejo y control, así como en su seguridad9. Sin embargo, no es fácil decantarse, hoy en día, por uno de los 4 ACOD de forma preferente en los diferentes entornos clínicos, puesto que las evidencias son de efectividad y seguridad en la vida real, y no hay ensayos clínicos potentes que comparen las diferentes estrategias entre ellas, sino solo enfrentados a la warfarina como fármaco de referencia de los AVK. Sin embargo, algunos autores apuestan por la utilización de los ACOD de forma preferente sin antiagregación añadida, en lugar de los AVK, en pacientes con FA no valvular y cardiopatía coronaria estable o accidente cerebrovascular. Además, plantean su utilización en el intervencionismo coronario, la ablación de la FA no valvular, la cardioversión eléctrica o el primer episodio de FA no valvular, aunque los AVK se podrían utilizar igualmente en estos supuestos. Con respecto a decantarse por uno u otro ACOD: en el riesgo trombótico límite (CHA2DS2VASc=1 en varones y 2 en mujeres) se decantarían por el dabigatrán o el apixabán; en el sangrado gastrointestinal o en la edad avanzada se decantarían por el apixabán o dosis bajas de dabigatrán, y en la afectación renal por cualquiera de los ACOD (a excepción del dabigatrán) con dosis ajustadas a su función renal, y no recomendarían su utilización en aclaramientos inferiores a 15ml/min/1,73m2 por falta de evidencia suficiente10.

Pueden existir, por tanto, situaciones clínicas en las que puede estar justificado iniciar o mantener el tratamiento con AVK, pues la evidencia actual no puede demostrar eficiencia en todos los supuestos clínicos de la utilización de ACOD. Sin embargo, hay situaciones no infrecuentes en las que el TRT calculado con el INR absoluto es inferior al 60% o bien utilizando el método de Rosendaal se obtiene un TRT inferior al 65%. En estos supuestos, todas las guías recomiendan el paso a ACOD, sin excepciones, incluidos los informes de posicionamiento terapéutico (IPT) de nuestro Sistema Nacional de Salud4,5, si bien con ciertas exigencias temporales como comentaremos. Para la prescripción en el resto de supuestos clínicos existen, aún hoy en día, recomendaciones enfrentadas en el uso de ACOD entre las guías y el IPT, para la financiación de estas medicaciones, principalmente motivadas por el impacto presupuestario inicial en el cambio de prescripción de un AVK a un ACOD1,4,5.

La evidencia en vida real del uso de los ACOD queda fortalecida por un metanálisis en los que se confirman los hallazgos principales de los ensayos controlados aleatorizados de dabigatrán, rivaroxabán y apixabán en el entorno de la vida real11. Recientemente, un registro nacional de tratamiento con ACOD en la vida real confirma que estos tratamientos usados en nuestro país se asocian con una tendencia a una menor tasa de todos los eventos graves, incluida la mortalidad, en relación con los AVK en pacientes con FA no valvular12. Desde luego, estos datos relevantes de la vida real sumados a los ensayos clínicos necesarios para la recomendación del uso de estos tratamientos dejan poco margen para continuar restringiendo la prescripción sin visados ni barreras respetando las indicaciones en los grupos de población y contextos clínicos que se hayan beneficiado de su utilización con respecto a la terapia con AVK.

En el caso del IPT de nuestro Sistema Nacional de Salud, su IPT UT/V4/23122013 fue acompañado de un visado obligatorio para justificar la prescripción4; se consideró, por diferentes expertos desde su aprobación, una traba burocrática que entorpecía su uso y limitaba su utilización en situaciones que podrían contar con amplias ventajas clínicas, especialmente en seguridad, como sería reducir la presencia de complicaciones no deseadas con el coste que conllevan. Este IPT llevó a sugerir, desde cardiólogos expertos en coagulación, una modificación del posicionamiento terapéutico para evitar limitar al beneficio de la utilización de estos fármacos en poblaciones que así lo hayan demostrado y homogeneizar la atención sanitaria en nuestro país, dadas las diferencias de aplicación de las recomendaciones y de las limitaciones en la prescripción. Principalmente, se recomendaba que se prescindiera del visado, dejando al médico la libre prescripción de ACOD dentro de las indicaciones aprobadas para su utilización, o bien, si el visado siguiera vigente, proponer que, al menos, se modificara la manera de valorar el riesgo trombótico y hemorrágico, así como su utilización recomendada en situaciones especiales tales como cardioversión eléctrica o sangrado a consecuencia del tratamiento con AVK, dado que el perfil de seguridad de los ACOD demuestra ser una opción superior a la de continuar con la terapia con AVK en ese contexto. Además, se ponía especial énfasis en la importancia de modificar el acceso a los controles del INR (mostrando preocupación por la necesidad de considerar un periodo de 6 meses, a pesar de que los controles durante todo ese tiempo no están disponibles en muchos casos), reducir el tiempo de cálculo del TRT y concretar el modo de informar del alto riesgo de una deficiente calidad de la anticoagulación13. Sin embargo, el IPT UT_ACOD/V5/21112016 actualizado posteriormente, no consideró cambios relevantes en la necesidad de un visado y en la continuidad en la valoración del TRT con las consideraciones comentadas5.

En la metodología empleada por Anguita Sánchez et al.6 se ha cuidado que existiera una participación homogénea de cardiólogos representativos de nuestro país, que se dedican en consultas de forma habitual a la prescripción de fármacos anticoagulantes y que, por tanto, están familiarizados con los requerimientos legales y el sistema informático de cada entorno. Evidentemente, existía la limitación de conocer por parte de los participantes que se les está controlando en tiempo y forma de actuación creando, por tanto, cambios de actitud difíciles de evitar, pero que sería esperable que pudiera representar un modo de actuación más disciplinado, cumpliendo paso a paso con todos los requisitos del visado y buscando los documentos del paciente en los que consta la información requerida de manera organizada, por tanto, con un cumplimiento esperado mayor de lo habitual en la práctica clínica.

Lo solicitado era sencillo, en principio, pues se trataba de conseguir los datos de una de las exigencias indispensables para la prescripción con financiación de los ACOD en pacientes previamente tratados con AVK: conseguir la información del INR de un paciente con FA no valvular y en tratamiento con algún AVK durante al menos los últimos 6 meses. Llama la atención, por tanto, que en los resultados se muestre que un tercio de los participantes no pudieran obtener la información de ningún modo, independientemente de que fuera a través del papel o a través de sistemas informáticos. Sin profundizar en los motivos atribuibles al propio participante o a las dificultades del sistema de información del centro (que, sin duda, también están reflejadas en el estudio al demostrar diferencias significativas entre las dificultades de prescripción en las diferentes comunidades autónomas), lo que sí se traduce es la imposibilidad de un tercio de los participantes para prescribir con financiación facilitada por el Sistema Nacional de Salud de unos fármacos que serían imprescindibles para evitar eventos tromboembólicos graves; la repercusión económica que conlleva la aparición de estas complicaciones, para este supuesto clínico con indicación clara de cambio a ACOD, no es cuestionable en términos de eficiencia. No se puede tampoco atribuir la dificultad para la obtención de los datos a una adaptación al visado, puesto que hace más de 5 años que se exige y no ha cambiado en esta indicación en modo alguno. Entre los cardiólogos que sí consiguieron la información, necesitaron un tiempo variable entre 20s (que podría considerarse un tiempo razonable para la valoración) y 2min (que teniendo en cuenta el tiempo disponible en las consultas parece inaceptable en la mayoría de los casos).

Una de las preocupaciones al instaurar un IPT es controlar el gasto ante una incontrolada prescripción de fármacos inicialmente mucho más caros que el tratamiento vigente. Llama la atención que, entre los encuestados, la indicación de cambiar en una situación claramente contemplada y sin especiales restricciones, como es un TRT inferior al 60% durante los últimos 6 meses, se desestimó en un 12% de los casos optando por mejorar el control del AVK, a pesar del tiempo ya dedicado a dicha optimización, lo que traduce una actuación excesivamente conservadora en algunos profesionales del estudio. Por otro lado, que un tercio de los pacientes tuvieran un TRT por debajo del 60% durante 6 meses, denota la alta frecuencia de mal control de anticoagulación con los fármacos AVK en nuestro entorno. Ya se hace un control del gasto con los visados de inspección, para evitar un abuso en la prescripción de ACOD en situaciones en las que los AVK, más baratos, pudieran ser más eficientes en algunos contextos clínicos; del mismo modo, las instituciones deberían llevar a cabo unas recomendaciones proactivas para recomendar el cambio de AVK a ACOD y evitar el gasto de las complicaciones. Para ello, solo sería exigible que se facilitara la burocracia y se pusieran a disposición de los médicos las herramientas necesarias para evitar que ese mal control de anticoagulación no fuera detectado y la población en esa situación siguiera en riesgo.

Ahondando en las barreras en la prescripción detectadas (fig. 1), tras la decisión de los cardiólogos de cambiar el tratamiento, necesitaron una media de 4min para poder realizar el visado y la prescripción correspondiente. Si sumamos el tiempo de búsqueda del INR del paciente durante los últimos 6 meses, dedicaríamos en torno a 5min en exclusiva a la prescripción; tiempo que deben restar médicos y pacientes de su interacción en la consulta, sabedores de que no suele superarse los 10min de tiempo disponible previsto inicialmente. Un tiempo excesivo que, sin duda, interfiere en la calidad de la consulta.

Figura 1.

Esquema de las principales indicaciones de los ACOD y las barreras en la prescripción.

ACOD: anticoagulante oral de acción directa; AVK: antivitamina K; FA: fibrilación auricular; IPT: informes de posicionamiento terapéutico; TRT: tiempo en rango terapéutico.

(0.35MB).

Hay suficiente eficacia, efectividad y seguridad demostrada por los ACOD en pacientes con FA no valvular en los ensayos clínicos y estudios de vida real, tanto del dabigatrán, el rivaroxabán, el apixabán como del edoxabán; sumada la evidencia del presente estudio sobre las dificultades en la prescripción de ACOD en pacientes que previamente llevaban AVK para cumplir con las indicaciones de financiación actualmente vigentes, no cabe duda de que debería replantearse el complejo control de la prescripción. Para ello se debería facilitar la libre prescripción de estos fármacos, siempre en las indicaciones y entornos clínicos en los que ha demostrado su eficacia y seguridad, en especial en aquellos con mejor perfil de seguridad con respecto a los AVK. Si las instituciones consideraran exigir un visado en algunos entornos clínicos para justificar su uso, al menos se debería reducir al mínimo la burocracia para que, en un tiempo muy inferior a los 5min que se destinan actualmente de media, pudiera realizarse la prescripción y, de este modo, poder dedicar el resto del tiempo de la consulta a la relación médico/paciente.

V.I. Arrarte Esteban declara honorarios por ponencias en reuniones con la colaboración o el patrocinio de laboratorios Bayer, Boehringer, Pfizer y Daiichi Sankyo.