En los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida (ICFEr), sufrir una descompensación de insuficiencia cardiaca (IC) supone un verdadero punto de inflexión en la enfermedad, ya que indica la progresión de esta y se asocia con un elevado riesgo de muerte u hospitalización por IC a corto plazo. La alteración de la vía óxido nítrico-guanilato ciclasa soluble juega un papel fundamental en la etiopatogenia y el desarrollo de la ICFEr. El vericiguat es un estimulador oral de la vía óxido nítrico-guanilato ciclasa soluble que permite restaurar este sistema. El estudio VICTORIA es el primer gran ensayo clínico en el que se han incluido pacientes con ICFEr y una descompensación reciente de IC, mostrando los efectos beneficiosos de añadir vericiguat al tratamiento estándar. En el presente trabajo se revisa la evidencia sobre este fármaco, y se expone una propuesta de manejo práctico del mismo. Su buen perfil de seguridad, así como la sencillez de su uso, facilitarán su implementación en la vida real.
In patients with heart failure and reduced ejection fraction (HFrEF), experiencing heart failure (HF) decompensation represents a true turning point in the evolution of this condition, as it indicates progression of the disease, and is associated with a high risk of death and early hospitalization for HF. Alteration of the soluble nitric oxide-guanylate cyclase pathway plays a fundamental role in the etiopathogenesis and development of HFrEF. Vericiguat is an oral stimulator of the soluble nitric oxide-guanylate cyclase that allows restoring this system. The VICTORIA study was the first large clinical trial to include patients with HFrEF and recent HF decompensation, showing the beneficial effects of adding vericiguat to standard treatment. In the present work, the evidence on this drug is reviewed and a proposal for its practical management is presented. Its good safety profile, as well as the simplicity of its use, will facilitate its implementation in real life.
La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad muy frecuente en nuestro país, con una prevalencia en la población adulta de alrededor del 2% y una incidencia de 2,8 por 1.000 personas/año. De estas, aproximadamente la mitad tienen IC con fracción de eyección reducida (ICFEr)1–3. Además de su elevada prevalencia, la IC se asocia con un importante aumento de la morbimortalidad. Un estudio realizado en España mostró que, de los pacientes con diagnóstico de IC en el año 2019, el 30% ingresó por IC y el 12% falleció tras un año2. Estas cifras empeoran con el tiempo, ya que aproximadamente la mitad de los pacientes con ICFEr presentan al menos un evento de descompensación de IC tras 6 años de seguimiento4. Además, los costes asociados a la IC son muy elevados; las hospitalizaciones relacionadas son el principal determinante del gasto sanitario (en nuestro país aproximadamente el 75%, frente al 10% del coste asociado al tratamiento farmacológico)3.
Sufrir una descompensación de IC supone un punto de inflexión en la evolución de la enfermedad, y se asocia a un mayor riesgo de muerte u hospitalización a corto plazo. De hecho, se estima que aproximadamente el 10% de los pacientes fallecerán y el 30% reingresarán por IC en las primeras semanas tras una hospitalización por IC o después del empleo ambulatorio de diuréticos intravenosos para tratar la congestión. Además, tras las descompensaciones de IC, existe un deterioro significativo de la clase funcional y de la calidad de vida de los pacientes, junto con un marcado incremento del gasto sanitario5–10.
El estudio VICTORIA ha sido el primer gran ensayo clínico en el que se han incluido pacientes con IC y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)<45% tras un evento reciente de descompensación de IC, y muestra los beneficios de añadir vericiguat al tratamiento estándar11. El objetivo del presente manuscrito es revisar el efecto del tratamiento con vericiguat en esta población con tan elevado riesgo de sufrir nuevos eventos, estudiar los diferentes subgrupos de pacientes mediante un análisis de la evidencia existente y aportar propuestas prácticas para su empleo. Este trabajo es un artículo de revisión, no se trata de un estudio realizado con pacientes o voluntarios. Por lo tanto, está exento de aprobación por parte de un comité de ética.
Importancia de la vía del óxido nítrico-guanilato ciclasa soluble en la ICFErEn la etiopatogenia de la IC están implicados distintos sistemas neurohormonales, en unos casos por hiperactivación de sistemas que acaban siendo deletéreos, y en otros por la inhibición de sistemas protectores. Dentro de los primeros se encuentran el sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona, y entre los segundos el sistema de los péptidos natriuréticos. Por otra parte, la inhibición del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) actúa a nivel multisistémico y juega un papel clave en la cardio y nefroprotección de estos pacientes. En este contexto, las guías de práctica clínica recomiendan como terapia de primera línea en los pacientes con ICFEr el tratamiento con sacubitrilo-valsartán (o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina), bloqueadores beta, antagonistas de la aldosterona e inhibidores de SGLT2; e instan a que dichos fármacos se inicien lo antes posible12–14. Sin embargo, a pesar del beneficio de la combinación de estos 4 fármacos, en ocasiones el tratamiento no es suficiente para evitar la evolución de la enfermedad. De hecho, en el estudio DAPA-HF, uno de cada 7 pacientes con ICFEr siguió presentando eventos (muerte cardiovascular u hospitalización por IC) tras solo 1,5 años de seguimiento a pesar de la cuádruple terapia15. Esto se debe a que en la patogénesis de la IC existen más sistemas neurohormonales implicados. Uno de los más relevantes es el sistema óxido nítrico-guanilato ciclasa soluble-guanosín monofosfato cíclico (ON-GCs-GMPc). En los pacientes con ICFEr existe una alteración de esta vía protectora. La síntesis de ON está alterada y la actividad de su receptor, la GCs, está disminuida. La deficiencia de GMPc derivado de la GCs tiene implicaciones negativas directas a nivel cardiaco, renal y de los vasos sanguíneos que, por diversos mecanismos, acaban produciendo deterioro de la función ventricular, vascular y renal. El tratamiento con vericiguat, un estimulador oral de la GCs, permite de forma independiente y en sinergia con el ON restablecer este sistema, aumentando los niveles de GMPc intracelular para revertir estas alteraciones producidas en la ICFEr (fig. 1)16–20.
Impacto del empeoramiento de la IC sobre la vía ON-GCs-GMPc y mecanismo de acción de vericiguat. GCs: guanilato ciclasa soluble; GMPc: guanosina monofosfato cíclico; ON: óxido nítrico.
Fuente: Figura elaborada con datos de Lombardi et al.16, Vannuccini et al.17, Kang et al.18, Campbell et al.19 y González-Juanatey et al.20.
VICTORIA es un ensayo clínico fase 3, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo, en el que se incluyeron 5.050 pacientes con IC crónica sintomática, FEVI<45%, péptidos natriuréticos elevados y una descompensación reciente de IC, definida como una hospitalización por IC en los 6 meses previos o la necesidad de diuréticos intravenosos, sin hospitalización, en los 3 meses previos11.
La edad media de los pacientes incluidos era de 67 años, la FEVI media del 29% (el 86% tenía una FEVI<40%), la mayoría se encontraba en clase funcional II (59%) o III (40%) de la New York Heart Association, hasta un 10% tenía un filtrado glomerular entre 15 y 30ml/min/1,73m2, y el 60% estaba en tratamiento con triple terapia (bloqueadores beta, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina II o sacubitrilo-valsartán, y antagonistas de la aldosterona). En cuanto al evento índice, aproximadamente dos tercios habían sido hospitalizados en los 3 meses previos y un 16% había requerido tratamiento diurético intravenoso sin hospitalización (tabla 1 del material adicional)11.
Tras una mediana de seguimiento de 10,8 meses, el vericiguat redujo el riesgo del objetivo primario combinado de muerte cardiovascular o primera hospitalización por IC en un 10% (35,5 frente al 38,5%; hazard ratio [HR] = 0,90; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,82-0,98; p=0,02), así como del objetivo combinado muerte por cualquier causa u hospitalización por IC (HR = 0,90; IC95%, 0,83-0,98; p=0,02), y de las hospitalizaciones totales por IC (HR = 0,91; IC95%, 0,84-0,99; p=0,02). No se describieron diferencias significativas en el número de casos de hipotensión sintomática ni de síncope entre los pacientes tratados con vericiguat y los que recibieron placebo, aunque sí hubo más casos de anemia con vericiguat (tablas 2 y 3 del material adicional)11.
Importancia de los subestudios del ensayo clínico VICTORIATras la publicación del ensayo clínico principal se han reportado nuevos análisis de este, muy útiles para comprender mejor la eficacia y la seguridad del vericiguat y los grupos de pacientes que más se podrían beneficiar de este tratamiento.
Eficacia del vericiguat según el evento índiceSe realizó un análisis específico en función del evento índice (hospitalización por IC<3 meses, hospitalización por IC 3-6 meses, y descompensación de IC con tratamiento diurético ambulatorio). Los 3 grupos estaban equilibrados en cuanto a las características basales de los pacientes. Al finalizar el seguimiento, las tasas del objetivo principal fueron 40,9, 29,6, y 23,4 eventos por 100 pacientes/año, respectivamente. Es decir, había mayor riesgo de eventos en los pacientes con una hospitalización por IC reciente, lo que indica la necesidad urgente de optimizar el tratamiento en esta población. Sin embargo, el beneficio relativo del vericiguat con respecto al objetivo primario fue independiente del evento índice (p interacción, 0,43) (tabla 2 del material adicional). Lo mismo ocurrió para otras variables importantes, como la mortalidad por cualquier causa y las hospitalizaciones por IC. Además, se observó una tendencia a un mayor beneficio cuanto más tiempo había transcurrido desde la hospitalización por IC, lo que podría sugerir una posible ventaja al emplearlo en pacientes más estabilizados. Es importante destacar que la seguridad del vericiguat fue consistente independientemente del evento índice, por lo que podría iniciarse en cualquier momento de la evolución del paciente con una descompensación reciente de IC21.
Eficacia del vericiguat según la presión arterialLa reducción media de la presión arterial sistólica con vericiguat frente a placebo a lo largo del estudio fue de 1-2mmHg. En los grupos más vulnerables, como los ancianos (>75 años), los que tenían presión arterial sistólica basal <110mmHg o aquellos bajo tratamiento con sacubitrilo-valsartán, no existieron problemas de seguridad en relación con la disminución de la presión arterial. Es importante destacar que en el estudio VICTORIA no hubo un periodo de run in, y por lo tanto los pacientes no se seleccionaron en función de la tolerabilidad del fármaco, lo que refuerza aún más la seguridad de su uso. De hecho, al finalizar el seguimiento, el 89% de los pacientes había llegado a la dosis objetivo de 10mg de vericiguat. Las tasas de hipotensión sintomática y síncope fueron bajas, y similares en los diferentes subgrupos analizados según la presión arterial basal. Asimismo, la eficacia del vericiguat con respecto al objetivo primario fue independiente de los valores de presión arterial sistólica (p interacción, 0,32)22.
Eficacia del vericiguat de acuerdo con la función renalEn el estudio VICTORIA se incluyeron aproximadamente un 10% de pacientes con un filtrado glomerular entre 15 y 30ml/min/1,73m2, un 43% entre 30 y 60ml/min/1,73m2 y un 47%>60ml/min/1,73m2. La eficacia relativa del vericiguat fue independiente de la función renal en cuanto al objetivo primario (p interacción, 0,17), hospitalización por IC o mortalidad por cualquier causa (p interacción, 0,22) o muerte cardiovascular (p interacción, 0,67) (tabla 2 del material adicional). Con respecto a la seguridad, aunque los efectos secundarios como el síncope, la hipotensión sintomática, la hiperpotasemia y el empeoramiento de la función renal fueron más frecuentes conforme el deterioro de la función renal era mayor, no hubo más efectos adversos del vericiguat en comparación con placebo. Tampoco se observaron cambios clínicamente significativos en los valores de sodio, potasio y función renal con vericiguat a lo largo del seguimiento. En resumen, el vericiguat se ha estudiado en pacientes con un mayor deterioro de la función renal que los incluidos en otros ensayos clínicos para IC, con una eficacia y seguridad similar independiente de la función renal, y sin producir ninguna alteración de esta ni en los electrolitos, lo que facilita su empleo en la práctica clínica23. El uso de vericiguat no está recomendado en pacientes con filtrado glomerular menor a 15ml/min o en diálisis.
Vericiguat y péptidos natriuréticosEn el estudio VICTORIA, aquellos pacientes que tenían niveles más elevados de péptidos natriuréticos eran de mayor edad, tenían peor clase funcional, menor fracción de eyección y más deterioro de la función renal. El tratamiento con vericiguat se asoció con un descenso global significativo en los niveles de péptidos natriuréticos, y esto con una mejoría en la reducción en el riesgo de presentar eventos adversos. En cuanto a la eficacia relativa del vericiguat, parece que esta fue menor en los sujetos que tenían unos niveles muy elevados de péptidos natriuréticos basalmente (NT-proBNP>8.000pg/ml). Esto sugiere que es necesario optimizar el tratamiento diurético de los pacientes para alcanzar la euvolemia antes de iniciar vericiguat, y además nos insta a no retrasar el inicio de este fármaco a situaciones de IC avanzada (tabla 2 del material adicional)24–27. Podríamos encontrar similitudes entre este hecho y los resultados del estudio LIFE, donde el sacubitrilo-valsartán no demostró mejores resultados que el valsartán, poniendo de manifiesto que, si esperamos a que los pacientes lleguen a una situación muy avanzada, estos pueden no beneficiarse del tratamiento convencional de la ICFEr28.
Vericiguat y anemiaEn el estudio VICTORIA, el 36% de los pacientes tenían anemia al inicio del estudio. Los pacientes que recibieron tratamiento con vericiguat desarrollaron anemia con más frecuencia que aquellos asignados a placebo (7,6 frente al 5,7%), si bien solo se consideró como efecto adverso grave en 1,6 frente al 0,9%, respectivamente. A las 16 semanas del estudio, la diferencia en los niveles de hemoglobina entre ambos brazos de tratamiento fue de tan solo 0,237g/dl, sin cambios significativos durante el seguimiento. La eficacia relativa del vericiguat fue independiente de los niveles basales de hemoglobina (p interacción, 0,108) (tabla 2 del material adicional)29.
Vericiguat y tratamiento de base para la ICFErUn subestudio del ensayo clínico VICTORIA ha demostrado que la eficacia relativa de vericiguat es independiente del tratamiento de base con sacubitrilo-valsartán. Además, el tratamiento concomitante con ambos fármacos no aumentó el riesgo de hipotensión sintomática, deterioro de la función renal o hiperpotasemia30. Asimismo, tampoco se mostró una heterogeneidad ni en la eficacia ni en la seguridad del vericiguat en comparación con placebo en función del resto de tratamientos para la IC, solos o en combinación11. Esto sugiere que ante un paciente con descompensación reciente de IC, se podría añadir vericiguat, aunque el paciente aún no hubiera alcanzado dosis óptimas de la cuádruple terapia o si fuera intolerante a alguno de esos 4 tratamientos, ya que sus beneficios se mantienen independientemente del tratamiento de base. Este aspecto es especialmente importante si tenemos en cuenta que no todos los pacientes van a tolerar la cuádruple terapia, ya que hay factores que limitan su uso, como son el deterioro de la función renal o el desarrollo de hiperpotasemia.
Vericiguat y otras enfermedades cardiovascularesLa cardiopatía isquémica empeora el pronóstico de los pacientes con IC. En el estudio VICTORIA aproximadamente el 60% de los pacientes tenían cardiopatía isquémica al inicio. Esta se definió como la presencia de antecedentes de infarto de miocardio, revascularización percutánea o quirúrgica. Estos pacientes tenían mayor edad, más diabetes y peor función renal. Aunque la incidencia del objetivo primario fue mayor en los pacientes con enfermedad arterial coronaria, la eficacia relativa del vericiguat, así como la seguridad del fármaco, fueron independientes de los antecedentes de cardiopatía isquémica (p interacción, 0,78)31.
En otro subestudio del VICTORIA se analizó la relación entre la fibrilación auricular (basal y de novo) y los eventos durante el seguimiento, así como su impacto sobre la eficacia y la seguridad de vericiguat. En comparación con los sujetos sin fibrilación auricular, la presencia de esta se asoció con una mayor mortalidad cardiovascular. La eficacia y la seguridad del vericiguat fue independiente de los antecedentes de fibrilación auricular. Sin embargo, el vericiguat no redujo la incidencia de fibrilación auricular durante el estudio32.
Posicionamiento del vericiguat en el abordaje actual de la ICFErLas guías de práctica clínica recomiendan como terapia de primera línea el empleo de la cuádruple terapia (sacubitrilo-valsartán o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores beta, antagonistas de la aldosterona e inhibidores SGLT2) para disminuir el riesgo de hospitalización por IC y muerte. El vericiguat se considerará como terapia de segunda línea, en pacientes sintomáticos tras una descompensación reciente de IC, para reducir el riesgo de hospitalización por IC o muerte cardiovascular. La recomendación que se da al fármaco tanto en las guías europeas como en las guías americanas de IC es de clase IIb14,33. Este nivel de recomendación ha generado debate y podría ser discutible teniendo en cuenta el diseño del estudio VICTORIA y sus resultados positivos. En un reciente metaanálisis en el que se analizó la eficacia estimada de diferentes combinaciones de tratamientos para la ICFEr, se pudo observar cómo el vericiguat, asociado a distintas combinaciones farmacológicas, produce reducciones significativas del 46-57% en el riesgo de la variable combinada mortalidad cardiovascular u hospitalización por IC, aportando un beneficio adicional al tratamiento estándar (fig. 2)34. Así, una actuación global sobre los diferentes sistemas neurohormonales que intervienen en la etiopatogenia de la IC, parece ser la manera más eficaz para mejorar el pronóstico de los pacientes y disminuir la carga de enfermedad, y en este sentido, cabe recordar la importancia de la vía ON-GCs-GMPc12,13,16–20.
Reducción de la mortalidad cardiovascular u hospitalización de la IC (tratamiento activo frente a placebo). AA: antagonista de la aldosterona; BB: bloqueadores beta; HR: hazard ratio (intervalo de confianza del 95%); IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; INRA: inhibidor de la neprilisina y del receptor de angiotensina; iSGLT2: inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2.
Fuente: Figura elaborada con datos de Tromp et al.34.
Además, hay que tener en cuenta que en la práctica clínica, existe un porcentaje no desdeñable de pacientes que presentan una o varias contraindicaciones para la prescripción de alguno de los fármacos fundacionales (p. ej., bradicardia y bloqueadores beta, hiperpotasemia e inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona, etc.)1,2. De hecho, se han publicado distintas recomendaciones acerca de cómo se debería realizar el abordaje del paciente con ICFEr en función de distintas características clínicas como la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la función renal o los niveles de potasio sérico35–37.
Diversos estudios han analizado la representatividad del estudio VICTORIA en los pacientes con ICFEr de vida real, mostrando que una proporción sustancial de los mismos cumplirían los criterios de inclusión, y que por tanto se beneficiarían de la eficacia de este fármaco38–40. Finalmente, se han publicado varios estudios que también demuestran que el vericiguat es coste/efectivo en estos pacientes. Este beneficio deriva de la reducción de costes, sobre todo con relación a la disminución de los reingresos, que es el principal componente del gasto sanitario asociado a la IC41,42.
Futura evidencia de vericiguat en ICFErEn la actualidad se están desarrollando estudios clínicos con vericiguat cuyos resultados arrojarán luz sobre distintos escenarios. El estudio A Study of Vericiguat in Participants With Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction (VICTOR) analizará los efectos de vericiguat sobre el riesgo de muerte cardiovascular u hospitalización por IC en pacientes con ICFEr crónica estable (sin hospitalización reciente por IC o necesidad de diurético intravenoso ambulante) frente a placebo (NCT05093933). Uno de los requisitos para la selección de pacientes en este ensayo clínico es que estén en tratamiento estable con cuádruple terapia (salvo contraindicaciones). De tener resultados positivos, este estudio podría suponer un cambio en el paradigma del tratamiento actual, estableciéndose una quíntuple terapia como tratamiento fundacional de la ICFEr. Por otra parte, el estudio The Anti-myocardial Fibrosis Effect of Vericiguat in HFrEF (ANF-HF), de fase 4, valorará los efectos antifibróticos de vericiguat sobre el miocardio, a través del análisis de los cambios en el volumen extracelular y los volúmenes de las cavidades cardiacas mediante resonancia magnética cardiaca (NCT05799638).
Aspectos prácticos del uso del vericiguatEl vericiguat es un fármaco de administración única diaria, indicado para el tratamiento de la IC crónica sintomática en pacientes adultos con ICFEr, estabilizados tras un evento reciente de descompensación que requirió terapia intravenosa24. El vericiguat se absorbe rápidamente tras la ingesta. Se recomienda tomar con comida, ya que los alimentos retrasan la absorción, aumentando la biodisponibilidad oral. Dado que el vericiguat no es sustrato de CYP3A ni de P-gp, el riesgo potencial de interacciones con otros fármacos es bajo. Además, no es necesario ajustar la dosis de acuerdo con la edad, la función renal o hepática (tabla 1)24,43–46.
Propiedades farmacocinéticas del vericiguat
| Propiedades farmacocinéticas | |
| Absorción | • Absorción rápida.• La comida retrasa la absorción, aumenta la biodisponibilidad oral.• El área bajo la curva aumenta proporcionalmente con la dosis. |
| Distribución | • Principalmente en plasma.• Unión a proteínas 98%, sobre todo a albúmina sérica. |
| Metabolismo | • Vericiguat se metaboliza por UGT1A9 y UGT1A1 (no interacciones clínicamente relevantes).• Vericiguat no es sustrato de CYP3A o P-gp.• No interacciones relevantes con sacubitrilo-valsartán, warfarina, digoxina, midazolam, ketoconazol, rifampicina, ácido mefenámico. |
| Eliminación | • Vida media terminal 21-30h.• Equilibrado en orina (53%) y heces (45%). |
| Ajuste de la dosis | No necesario según:∘ Edad.∘ Función renal.∘ Función hepática. |
El principal factor que se debe tner en cuanta a la hora de iniciar el tratamiento es la presión arterial del paciente. Dado que uno de los criterios de exclusión del estudio fue presión arterial sistólica basal <100mmHg, no está recomendado iniciar el vericiguat en este caso, y si el paciente presenta hipotensión sintomática o presión arterial sistólica <90mmHg, se debería considerar reducir la dosis o interrumpir, al menos temporalmente, el tratamiento. La dosis inicial recomendada es de 2,5mg/una vez al día. Esta dosis se debería doblar aproximadamente cada 2 semanas para alcanzar la dosis objetivo de mantenimiento de 10mg/al día, en función de la tolerancia del paciente24. Se debe tener en cuenta la posibilidad de hipotensión sintomática en pacientes con hipovolemia, obstrucción grave del flujo de salida del ventrículo izquierdo, disfunción autonómica, antecedentes de hipotensión sintomática o tratamiento concomitante con antihipertensivos. Los nitratos orgánicos, de ser necesarios, podrían utilizarse con precaución, vigilando la presión arterial e informando a los pacientes del posible riesgo de hipotensión. No se ha estudiado el uso concomitante de vericiguat e inhibidores de la fosfodiesterasa 5, como el sildenafilo, en pacientes con IC y, por tanto, no se recomienda su uso debido al posible aumento del riesgo de hipotensión sintomática24. La presencia de anemia no es una contraindicación para el uso de vericiguat, y un descenso ligero de la hemoglobina tampoco justificaría la interrupción del fármaco, ya que no se asocia a peores resultados clínicos29.
En la figura 3 se muestra una propuesta de uso de vericiguat en el paciente con ICFEr en la práctica clínica. Dado que en el estudio VICTORIA se incluyeron pacientes con FEVI<45%, podría plantearse su uso en parte de los sujetos con IC y FEVI levemente reducida, aunque estos solo constituían un pequeño porcentaje de la población del estudio (el 14%). Por otra parte, cuando se realizó el estudio VICTORIA los inhibidores de SGLT2 no eran aún parte del tratamiento fundacional de la ICFEr, por lo que su uso era anecdótico, y solo un 15% de los pacientes incluidos tomaban sacubitrilo-valsartán. Así, aunque conocemos el beneficio pronóstico que ofrece la cuádruple terapia en estos pacientes, podríamos considerar el inicio de vericiguat como parte concomitante de la optimización del tratamiento médico en el paciente que ha sufrido una descompensación de IC, estableciéndose en estos casos una quíntuple terapia. Esto es concordante con la recomendación de la guía europea de insuficiencia cardiaca de 2021, donde se plantea añadir vericiguat en pacientes que han tenido una descompensación cuando estaban previamente tratados con sacubitrilo-valsartán o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores beta y antialdosterónicos14. Por otra parte, no se ha estudiado si hay que esperar a tener los 4 pilares del tratamiento a dosis máximas antes de iniciar vericiguat o si se podría añadir antes y ajustar la dosis posteriormente. Sin embargo, dado que la IC tiene una etiopatogenia en la que están implicados distintos sistemas neurohormonales, parecería lógico actuar sobre la mayoría de estas vías iniciando los diferentes grupos farmacológicos de forma precoz y procediendo luego a su titulación. Esta aproximación estaría en línea con el tratamiento de la ICFEr que se viene realizando en los últimos años24,37. En la tabla 2 se detallan los aspectos prácticos del uso de este fármaco, incluido el inicio del tratamiento, ajuste de dosis, monitorización durante el seguimiento, cómo actuar ante potenciales problemas, etc.24,37.
Aspectos prácticos del uso del vericiguat
| Aspectos prácticos | |
| Administración | • Antes de comenzar, optimizar el estado volémico y el tratamiento diurético.• Se puede pautar en el hospital, al alta hospitalaria o en las visitas sucesivas de control.• Comenzar con dosis bajas (2,5mg) y doblar la dosis aproximadamente cada 2 semanas en función de la tolerancia, hasta alcanzar la dosis objetivo de 10mg/día.• Tomar con comida. Los comprimidos pueden triturarse y mezclarse con agua justo antes de su administración.• Se puede tomar con otros fármacos para insuficiencia cardiaca.• Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, deficiencia total de lactasa o problemas de absorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. |
| Presión arterial | • El vericiguat puede reducir la presión arterial aproximadamente 1-2mmHg.• No iniciar si presión arterial sistólica <100 mmHg.• Si hipotensión sintomática o presión arterial sistólica <90mmHg, considerar reducir dosis o suspender el tratamiento. |
| Insuficiencia renal | • No es necesario ajuste de dosis de acuerdo con la función renal.• No se recomienda iniciar en caso de filtrado glomerular <15 ml/min/1,73m2 o diálisis. |
| Contraindicaciones | • Alergia al vericiguat o excipientes.• Tratamiento concomitante de otros estimuladores de la guanilato ciclasa soluble como el riociguat.• No se recomienda el tratamiento concomitante con inhibidores de la fosfodiesterasa 5.• No hay datos del uso de vericiguat en mujeres embarazadas.• No se puede excluir el riesgo en niños lactantes. |
| Monitorización | • Presión arterial: efecto mínimo.• Electrolitos, función renal, frecuencia cardiaca: no necesario.• No produce: tos, empeoramiento de la función renal e hiperpotasemia, empeoramiento clínico (astenia, disnea, fatiga, descompensación de la insuficiencia cardiaca), bradicardia, hipoglucemia, infecciones genitourinarias. |
| Reacciones adversas más comunes | • Hipotensión (ver recomendaciones presión arterial): durante el estudio VICTORIA, la reducción media de la presión arterial sistólica fue aproximadamente 1-2mmHg mayor en los pacientes que recibieron vericiguat (frente a placebo). Hipotensión sintomática en el estudio VICTORIA (vericiguat frente a placebo): 9,1 frente al 7,9%; hipotensión grave: 1,2 frente al 1,5%.• Anemia: Reducción hemoglobina media en estudio VICTORIA−0,38±1,27g/dl (vericiguat) frente a −0,14±1,30 (placebo), en la semana 16. Este mayor descenso de hemoglobina no se ha asociado con un mayor riesgo de eventos. |
El vericiguat es un estimulador de la GCs, que contribuye al restablecimiento de la vía ON-GCs-GMPc, sistema fundamental en la etiopatogenia de la IC. Los resultados del estudio VICTORIA muestran, en una población de muy alto riesgo, que la adición de vericiguat al tratamiento estándar en pacientes con ICFEr y un episodio reciente de descompensación permite reducir significativamente el riesgo de muerte cardiovascular u hospitalización por IC. Además, su buen perfil de seguridad y su sencillez de manejo facilitan su implementación en la práctica clínica. En consecuencia, es importante identificar a los pacientes candidatos a recibir tratamiento con vericiguat, ya que nos permitirá reducir el riesgo de eventos en esta población tan compleja dentro de la ICFEr.
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