El concepto de «estabilidad clínica», que con frecuencia se emplea para definir la situación de un paciente con insuficiencia cardiaca (IC) que no muestra datos clínicos de descompensación en el momento de ser valorado en consulta, está siendo revisado1. El principal motivo de controversia con respecto a este perfil de pacientes radica en que, en algunos casos, la asunción de estabilidad clínica podría llevar a una inadecuada atribución de buen pronóstico cardiovascular y a la pérdida de oportunidades para optimizar el tratamiento, lo que favorece la inercia asistencial. Sin embargo, la evidencia disponible sugiere que los pacientes ambulatorios con IC crónica, incluso aquellos aparentemente «estables», están expuestos a un riesgo significativo de muerte y hospitalizaciones por IC2.

El proyecto «Insuficiencia Cardiaca en consulta amBulatoria del paciente aparentemente estable: Retos y Guía de manejo» (IC-BERG)3 es una iniciativa de la Asociación de Cardiología Clínica, de la Sociedad Española de Cardiología, encaminada a analizar y ayudar a mejorar la atención a los pacientes con IC en la consulta externa. Los investigadores realizaron un estudio siguiendo la metodología Delphi mediante la cual, con la utilización de unos cuestionarios dirigidos, se analizó la opinión de 150 cardiólogos clínicos españoles sobre aspectos concretos relativos al diagnóstico y tratamiento de los pacientes ambulatorios con IC. Las conclusiones del estudio dieron pie a la redacción de un cuestionario muy sencillo constituido por una serie de preguntas que permiten guiar fácilmente la entrevista con el paciente con IC en la consulta externa4.

El modelo de entrevista clínica propuesto por el grupo IC-BERG recomienda que, en el momento de visitar a un paciente ambulatorio con IC, el médico responsable obtenga información relativa a los siguientes 5 ítems clínicos: progresión de la sintomatología, presencia de signos de congestión, dosis de diurético que recibe el paciente (se considera relevante una dosis diaria de furosemida≥40mg o una dosis diaria equivalente de otro diurético), ocurrencia de episodios de descompensación de IC que hayan motivado la hospitalización o la visita a urgencias en el último año e incremento significativo del valor plasmático de los péptidos natriuréticos. La presencia de alguno de estos ítems debería alertar al clínico sobre una progresión de la enfermedad y un agravamiento del cuadro de IC sin que necesariamente implique un empeoramiento de la clase funcional y, por tanto, llevaría a considerar modificaciones terapéuticas.

El objetivo de nuestro estudio fue analizar el valor pronóstico de un modelo clínico de 5 ítems inspirado en las recomendaciones IC-BERG en una cohorte histórica de pacientes con IC atendidos en una consulta monográfica.

Este es el primer estudio que aporta evidencia científica sobre la utilidad del esquema de entrevista clínica para pacientes ambulatorios con IC propuesto por el grupo de trabajo IC-BERG de la Asociación de Cardiología Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. En una cohorte histórica de 1.909 pacientes con IC atendidos en una unidad especializada de un hospital universitario español, un modelo clínico basado en las recomendaciones IC-BERG y constituido por 5 ítems fácilmente evaluables en consulta —clase funcional NYHA III o IV, presencia de signos clínicos de congestión, necesidad de una dosis diaria de furosemida≥40mg o equivalente, antecedente de hospitalización por IC en el último año y valor plasmático de NT-proBNP≥1.000pg/ml— mostró su capacidad predictiva para la ocurrencia futura de desenlaces clínicos adversos, que incluye la mortalidad por cualquier causa y por causas cardiovasculares y la hospitalización por IC. El modelo retuvo un valor pronóstico incremental, de tal manera que el riesgo de desenlaces clínicos adversos resultaba tanto mayor cuanto mayor número de ítems clínicos de riesgo presentaran los pacientes. Por último, el peso de las causas cardiovasculares de muerte, y en especial de la IC refractaria, también fue mayor en los pacientes que acumulaban un mayor número de ítems clínicos de riesgo.

La principal característica del modelo clínico propuesto a partir de las recomendaciones IC-BERG4 es su aplicabilidad práctica, la cual a su vez es una consecuencia de su sencillez, dado que los ítems que lo conforman deberían poder ser evaluados de forma casi inmediata en la mayoría de las consultas de cardiología. Es posible, no obstante, que en algunos centros la información relativa al valor de los péptidos natriuréticos no esté disponible; incluso en estos casos, el esquema formado por los 4 ítems restantes resultaría de utilidad para guiar la entrevista clínica del paciente con IC. El modo en cómo el grupo de trabajo IC-BERG ha llegado a la identificación de los ítems clínicos a evaluar, mediante un análisis Delphi en el que se ha tomado en consideración la opinión de un amplio grupo de cardiólogos clínicos españoles3, también resulta novedoso y lo diferencia de otros modelos predictivos presentados con anterioridad, los cuales se han obtenido en la mayor parte de los casos a partir de análisis de derivación estadística multivariante. Si bien varios de los modelos predictivos convencionales han demostrado una discriminación y calibración adecuadas, una crítica habitual a este tipo de herramientas es el consumo de tiempo que conllevan, lo que resulta en una escasa practicidad. En un estudio multicéntrico europeo de actividad clínica «en vida real», menos del 1% de los pacientes con IC incluidos recibieron una estimación pronóstica basada en algún modelo predictivo de riesgo5.

Existe amplia evidencia científica que avala el valor pronóstico individual de cada una de las 5 variables incluidas en el modelo clínico propuesto. La asociación entre una clase funcional de la NYHA más avanzada y el riesgo de muerte es conocida6. Este parámetro constituye una buena aproximación inicial a la carga sintomática global del paciente con IC, pero presenta algunas limitaciones. La clase NYHA está condicionada por la subjetividad, tanto del paciente como del médico que la evalúa; además, en pacientes con edad avanzada o comorbilidades extracardiacas, la atribución de la limitación funcional a la IC puede ser difícil. Entre las recomendaciones del proyecto IC-BERG4 se incluye la necesidad de preguntar al paciente de modo específico por cambios recientes en su capacidad para realizar actividades habituales con el objetivo de establecer correctamente su clase funcional, y se ponen como ejemplo algunas preguntas concretas que pueden ayudar al médico en esta tarea.

En un paciente con IC crónica la presencia de signos clínicos de congestión traduce un estado de sobrecarga de volumen, y se correlaciona con mayor gravedad del cuadro y peor pronóstico7, especialmente si estos no responden de forma adecuada a la intensificación del tratamiento. En la actualidad se disponen de diferentes herramientas que pueden ayudar en el reto clínico que supone la identificación del estado congestivo en pacientes con IC8, lo que incluye, entre otras, las técnicas de imagen y los biomarcadores; aun así, cabe resaltar el valor diagnóstico y pronóstico que continúa teniendo una detallada exploración física en la consulta7. Las descompensaciones congestivas constituyen el motivo más frecuente de hospitalización por agudización en los pacientes con IC; la necesidad de ingreso por este motivo se correlaciona con un incremento de la mortalidad, que es más marcado durante el periodo inmediato tras una hospitalización reciente9 y en caso de hospitalizaciones recurrentes10. La necesidad de incrementar progresivamente la dosis de diuréticos para mantener el estado de euvolemia es otro marcador de enfermedad avanzada; el riesgo de muerte se incrementa ya a partir de una dosis diaria de 40mg de furosemida o equivalente11.

Numerosos trabajos avalan el valor pronóstico de la determinación plasmática de los péptidos natriuréticos en pacientes con IC12. Esta medida también resulta de utilidad para la monitorización de la evolución clínica y la respuesta a las diferentes intervenciones terapéuticas; en general, el incremento evolutivo de los péptidos natriuréticos es un marcador de progresión de la enfermedad y se asocia a un peor pronóstico. Hasta el momento, no se dispone de una evidencia científica consistente que haya demostrado el beneficio clínico del tratamiento dirigido por los valores plasmáticos de los péptidos natriuréticos13; no obstante, se ha observado que los pacientes que experimentan una reducción del valor plasmático de NT-proBNP hasta cifras inferiores a 1.000pg/ml tras la optimización del tratamiento farmacológico presentan una mayor supervivencia14.

Los resultados de nuestro estudio son trascendentes para la práctica clínica diaria. El modelo de 5 ítems propuesto permite al médico obtener en la consulta y de manera casi inmediata información útil para establecer el pronóstico y guiar el tratamiento del paciente ambulatorio con IC. En los pacientes que no presentan ninguno de los ítems clínicos de riesgo cabría esperar un buen pronóstico; aun asumiendo las limitaciones que presenta el término, este perfil clínico representaría lo que podríamos denominar paciente con IC «realmente estable». Cabe destacar, sin embargo, que la simple presencia de un ítem clínico de riesgo ya se asocia a un incremento significativo del riesgo de muerte u hospitalización por IC, que paulatinamente se incrementa con la acumulación creciente de un mayor número de ítems. La identificación de alguna de las variables clínicas señaladas, por tanto, debería llevar al médico a replantear la idoneidad del tratamiento actual del paciente, y a considerar si aún existe algún margen para la optimización de este.

El presente estudio, basado en una cohorte histórica de un hospital universitario español, apoya la utilidad de un modelo clínico de 5 ítems basado en las recomendaciones IC-BERG para predecir el pronóstico de pacientes ambulatorios con IC. Para confirmar estos hallazgos sería deseable la validación futura del modelo mediante un estudio multicéntrico prospectivo.

El grupo de investigación de Insuficiencia Cardiaca del Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña recibe financiación regular para sus actividades del Instituto de Salud Carlos III, a través del consorcio CIBERCV.

El proyecto IC-BERG de la Asociación de Cardiología Clínica de la Sociedad Española de Cardiología cuenta con financiación no condicionada de Novartis Pharma.

Este trabajo no ha recibido una beca. La financiación del grupo de investigación desde el CIBERCV no va dirigida a un proyecto concreto, sino al mantenimiento de las actividades del propio grupo.

E. Barge-Caballero: concepción y diseño del estudio, recogida de información, análisis estadístico y redacción del manuscrito. G. Barge-Caballero, D. Couto-Mallón, M.J. Paniagua-Martín, P. Pardo-Martínez, M. Sagastagoitia-Fornie: recogida de información y revisión crítica del manuscrito. V. Barrios, C. Escobar y J. Cosín-Sales: revisión crítica del manuscrito. J. Muñiz: revisión crítica del manuscrito, análisis estadístico y metodología. J.M. Vázquez-Rodríguez: revisión crítica del manuscrito, supervisión y gestión de recursos. M.G. Crespo-Leiro: revisión crítica del manuscrito, recogida de información, supervisión y gestión de recursos.

E. Barge-Caballero declara que ha recibido pagos de Novartis Pharma como honorarios de consultoría y ponencias, así como ayudas para asistencia a congresos.

El resto de autores declara no tener ningún conflicto de intereses.