El electrocardiograma (ECG) de superficie con 12 derivaciones es una herramienta básica para el diagnóstico de muchas cardiopatías y también para el seguimiento de los pacientes con enfermedades cardiovasculares. Las guías de síndrome coronario crónico (SCC) de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomiendan que se realice un ECG anual en todos estos pacientes1, aunque se considera cuestionable cuál es la rentabilidad real de esta indicación. La prevalencia de hipertensión arterial es muy elevada en los pacientes con SCC2 y cerca del 20-40% de ellos tienen hipertrofia ventricular izquierda (HVI)3–5 aunque casi todos presentan alteraciones en el ECG1.

La HVI es un factor de riesgo independiente para mayor incidencia de complicaciones cardiovasculares5–8. La resonancia magnética se considera la técnica de imagen de referencia, pero su accesibilidad, coste y disponibilidad son mucho menores que los del ecocardiograma o, sobre todo que el ECG. El ECG es poco sensible pero muy específico para detectar HVI9 y, aunque las técnicas de imagen permiten caracterizar los patrones geométricos del ventrículo izquierdo, el valor pronóstico de la HVI no varía en función de las diferentes morfologías5. De hecho, varios de los estudios que analizaron el efecto de fármacos antihipertensivos sobre la HVI hicieron el seguimiento mediante ECG10.

Por tanto, la valoración de la HVI por ECG en pacientes con SCC podría ser una herramienta accesible y útil para valorar el pronóstico de estos pacientes de forma ambulatoria.

Hicimos un estudio retrospectivo que incluyó a todos los pacientes consecutivos que iniciaron el seguimiento en una consulta monográfica de pacientes tras un síndrome coronario agudo (SCA) y que cumplían los criterios de inclusión entre enero de 2016 y abril de 2020. Los criterios de inclusión fueron: presentar antecedentes de infarto agudo de miocardio, SCA o revascularización de> 3 meses de evolución (de acuerdo con la definición de SCC de la ESC), tener un ECG realizado en la visita de inclusión y haber transcurrido más de 3 meses tras el último ingreso por un SCA. Los criterios de exclusión fueron la presencia de estenosis aórtica moderada o grave, diagnóstico de cardiopatías congénitas (intervenidas o no) y el diagnóstico de miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatías de depósito o enfermedades que causen hipertrofia ventricular izquierda. Los objetivos de análisis durante el seguimiento fueron la mortalidad cardiovascular, la mortalidad por todas las causas y el tiempo hasta el primer evento adverso cardiovascular mayor (MACE), que incluía hospitalización por SCA, insuficiencia cardiaca (IC), accidente cerebrovascular o hemorragia mayor, revascularización no planificada o muerte súbita.

Los pacientes fueron derivados tras el alta hospitalaria según criterio médico. En todos los pacientes se realiza ECG de 12 derivaciones en condiciones de reposo y se calcula el índice de Cornell (sumando los mm de la onda S en la derivación aVL más los mm de la onda S en la derivación V3) y Sokolov-Lyon (S de V1 más onda R en V6). Se consideró HVI por voltaje valores> 28 (varones) o> 20 (mujeres) para el índice de Cornell y> 35 para el de Sokolov-Lyon. La consulta está integrada en la actividad asistencial del Departamento de Cardiología del Hospital Universitario de San Juan de Alicante11,12, en estrecha colaboración con los médicos responsables de la hospitalización, unidad de imagen, hemodinámica y arritmias. El comité de ética del hospital aprobó el protocolo de estudio y el consentimiento informado.

A todos los pacientes se les instruyó acerca de cómo medir la tensión arterial ambulatoria9 y se registraron los datos aportados por los pacientes. El filtrado glomerular se estimó a partir de los valores de creatinina sérica con la ecuación CKD-EPI13. Se registró el antecedente de IC previa si los pacientes tenían al menos una hospitalización con este diagnóstico en el informe médico, así como aquellos con signos y síntomas típicos de IC y una prueba de imagen compatible (radiografía o ecocardiograma). La estimación global de las comorbilidades se evaluó mediante el índice de Charlson, adaptado para pacientes con cardiopatía coronaria14.

La incidencia de complicaciones cardiovasculares se verificó mediante un protocolo bien establecido que logra un porcentaje muy bajo de pérdidas de seguimiento11,15. Todos los médicos del área médica utilizan un recurso electrónico unificado que recopila todos los contactos con el sistema, ya sea con visitas médicas o de enfermería, en caso de falta de informes médicos electrónicos. Todas las intervenciones médicas de los pacientes relacionados con nuestro hospital hechas en atención primaria se efectúan mediante un único sistema informático. Del mismo modo, todas las llamadas de emergencia, visitas a urgencias del hospital o reingresos hospitalarios quedan registrados en una única aplicación informática. La mortalidad cardiovascular se atribuyó a las muertes directamente relacionadas con complicaciones cardiovasculares, como SCA, hospitalización por IC o muerte súbita; la mortalidad no cardiovascular se codifica cuando otro proceso concurrente es la principal causa de muerte, principalmente infecciones, cáncer o accidentes.

Se incluyó a 774 pacientes y 60 (8,31%) cumplían criterios de HVI: 53 (7,34%) por criterios de Cornell y 14 (1,9%) por los de Sokolov-Lyon. Como se muestra en la tabla 1, los pacientes con HVI presentaron diferencias significativas en la edad, sexo, factores de riesgo cardiovascular y otras comorbilidades. Los pacientes con HVI presentaron valores significativamente superiores de tensión arterial sistólica en la consulta, pero no en los valores ambulatorios. El porcentaje de pacientes con tensión arterial en la consulta> 140/90 fue inferior en los que tenían HVI (54,17 frente a 70,89%; p=0,015). Además, los pacientes que tenían HVI presentaron una prevalencia superior de insuficiencia renal grado III o IV pero no de anemia. Respecto al ECG, presentaron más frecuente patrón de sobrecarga sistólica, o strain (46,00 frente a 15,80%; p> 0,001) o bloqueo de rama izquierda (24,44 frente a 2,30%; p> 0,001).

La mediana de seguimiento fue de 960 días RIC [538-1.586] y durante este periodo fallecieron 33 (4,6%) pacientes, siendo 22 (3,1%) de los fallecimientos atribuibles a causa cardiovascular; 110 (15,2%) presentaron un MACE. En el análisis multivariante, ajustado por edad, sexo, diabetes, hipertensión arterial, años de evolución y tratamientos farmacológicos, el índice de Cornell se asoció linealmente con mayor riesgo de muerte por cualquier causa (HR=1,11; IC95%, 1,07-1,16; p> 0,001), por causa cardiovascular (HR=1,11; IC95%, 1,06-1,17; p> 0,001) y MACE (HR=1,04; IC95%, 1,01-1,06; p=0,015) (fig. 1).

Figura 1.

Riesgo ajustado al índice de Cornell o Sokolov-Lyon para la mortalidad por cualquier causa A), por mortalidad por causa cardiovascular B) o eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) C).

(0.33MB).

Por último, analizamos el pronóstico de los pacientes con criterios de HVI y, como se muestra en la figura 2, los pacientes con HVI presentaron tasas significativas superiores de mortalidad y MACE. El análisis multivariante, ajustado por edad, sexo, diabetes, hipertensión arterial, años de evolución y tratamientos farmacológicos identificó el valor pronóstico independiente de la HVI para la mortalidad por cualquier causa, causa cardiovascular y MACE (tabla 2). El estadístico C de los modelos fue 0,83. Repetimos los análisis en función de si la visita de inclusión fue en el primer año tras el último ingreso por causa cardiovascular (n=478; 62,57%) o más tarde y tampoco encontramos diferencias. No encontramos valor pronóstico independiente del patrón de sobrecarga ni como variable aislada ni sumada a la presencia de hipertrofia ventricular izquierda.

Figura 2.

Curvas de Kaplan-Meyer en función de la presencia o no de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) para la mortalidad por cualquier causa A), por mortalidad por causa cardiovascular B) o eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) C).

(0.17MB).

Los resultados de una muestra contemporánea de pacientes ambulatorios con SCC manifiestan el valor pronóstico de los índices de HVI por voltaje en estos pacientes. La definición de SCC es relativamente nueva, pero las características de los pacientes de nuestra cohorte son bastante similares a las de otras publicaciones5,16–20 aunque utilizasen otros términos, como «cardiopatía isquémica crónica». Por tanto, pensamos que nuestros resultados serían representativos y aplicables a la práctica clínica.

La HVI de los pacientes con SCC es multifactorial. La hipertensión arterial es la primera causa de HVI, pero otras causas directas también son altamente prevalentes en los pacientes con SCC, como la insuficiencia renal, la anemia, la estenosis aórtica o la IC9. En nuestra cohorte observamos una prevalencia de HVI más baja que en otras series. Esto podría deberse a que la mayoría de los pacientes estaban recibiendo fármacos antihipertensivos, pero, también, a haber hecho el diagnóstico por ECG, que es menos sensible pero mucho más específico que la ecocardiografía o la resonancia magnética. Independientemente, encontramos características diferenciales en la visita inicial y, sobre todo, en el pronóstico, por lo que la caracterización realizada por los índices de HVI, mediante el ECG, parece correcta y clínicamente relevante. Además, observamos una prevalencia muy superior de insuficiencia renal grado III o IV en los pacientes con HVI, pero el diseño del estudio no nos permite saber si es causa o consecuencia de la HVI. Sin embargo, otras causas como la anemia, la ferropenia o las valvulopatías fueron igual de prevalentes en ambos grupos. Por tanto, pensamos que estos datos muestran el elevado grado de interrelación entre la disfunción renal y el SCC, sobre todo en los pacientes con mayor afectación cardiaca.

Las guías de práctica clínica recomiendan encarecidamente la estimación del riesgo individual en la prevención primaria8; no obstante, las escalas de riesgo actualmente disponibles no son válidas para la prevención secundaria y todos los pacientes con SCC se clasifican como de muy alto riesgo. La escala GRACE ha sido rápida y ampliamente aceptada para la estimación del riesgo de mortalidad en pacientes ingresados por SCA, ya que tiene un alto valor predictivo para la mortalidad hospitalaria21 y tras el alta22; sin embargo, no existen escalas de riesgo ni herramientas de estratificación para pacientes con SCC. La tendencia natural en las tasas de eventos después de un SCA ha sido ampliamente descrita, siendo las más altas en los primeros 1-2 años23–25 y progresivamente menores en los años siguientes. El seguimiento de 4 años del registro REACH describió la gran diferencia en la incidencia de mortalidad y MACE entre pacientes con SCA reciente, SCC y aquellos con solo factores de riesgo cardiovascular23; la incidencia global de MACE fue del 8,0% y la tasa más alta se observó en pacientes con un evento isquémico reciente (18,3%), seguida de los pacientes con SCC (12,2%). Estos hallazgos fueron refrendados en el análisis combinado de 5 ensayos clínicos24. Por tanto, los pacientes con SCC tienen un riesgo significativamente superior de mortalidad y complicaciones cardiovasculares, pero la estratificación individualizada del riesgo sigue siendo un reto para la práctica clínica. El seguimiento de nuestra cohorte de pacientes con SCC muestra el valor pronóstico independiente del índice de Cornell, que es fácilmente accesible y reproducible.

La HVI incrementa el riesgo de complicaciones cardiovasculares por diferentes mecanismos como el aumento de la demanda miocárdica, la reducción del flujo coronario o la disfunción diastólica26 que, posiblemente, son más nocivos para los pacientes con enfermedad coronaria. Los pacientes con SCC e HVI de nuestra cohorte no presentaron diferencias en la frecuencia cardiaca, tensión arterial ambulatoria, fracción de eyección o disfunción diastólica, por lo que el valor pronóstico de la HVI posiblemente se debe a otros mecanismos más intrínsecamente miocárdicos. De hecho, nuestros resultados muestran claramente el valor pronóstico del índice de Cornell como una variable continua y esto refleja, posiblemente, la limitación de analizar la HVI como una variable dicotómica o por patrones morfológicos5. La regresión de la HVI se asocia a reducción del riesgo de complicaciones cardiovasculares10,27, mientras que la aparición de novo incrementa el riesgo28. Por tanto, el empleo de los fármacos que han demostrado mayores grados de regresión de la HVI, antagonistas del receptor de angiotensina, deberían priorizarse en los pacientes con SCC e HVI10,27,28.

Llama la atención que exista una diferencia significativa entre los valores de tensión arterial sistólica en la consulta, pero no en la ambulatoria. La elevada frecuencia de hipertensión arterial de bata blanca condiciona que, con frecuencia, se dé más valor a las cifras de tensión ambulatorias frente a las tomadas en la consulta, por miedo a causar episodios de hipotensión arterial. Los beneficios encontrados en los ensayos clínicos se han constatado con las medidas de tensión arterial en consulta9. El hecho de que la tensión arterial ambulatoria esté bien controlada puede favorecer la inercia terapéutica y evitar un ajuste de los antihipertensivos al alza en pacientes con tomas de tensión arterial en consulta fuera de objetivo.

La detección de HVI mediante ECG en pacientes con SCC es muy accesible y permite identificar a un subgrupo de pacientes con mayor riesgo de presentar complicaciones cardiovasculares y, sobre todo, mortalidad.

Los investigadores recibieron el apoyo del Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV CB16/11/00226 - CB16/11/00420).

A. Cordero y D. Escribano han sido los responsables de la recogida de datos. M. A. Quintanilla y J. M. López-Ayala han colaborado en el seguimiento de los pacientes. J. Moreno Arribas revisó todos los electrocardiogramas dudosos. P. Zuazol y V. Bertomeu-González revisaron y corrigieron el manuscrito. A. Cordero elaboró el análisis estadístico y el primer manuscrito sobre el que se introdujeron los cambios y sugerencias del resto de los coautores.

A. Cordero declara honorarios por conferencias de AstraZeneca, AMGEN, Bristol-Myers Squibb, Ferrer, Boehringer Ingelheim, MSD, Daichy Sankio, Novartis, Novo Nordisk y Amarin y consultorías con AstraZeneca, Ferrer, AMGEN, Novartis, Lilly, Novo Nordisk and Amarin.

El resto de los autores declara no tener ningún conflicto de intereses.