La ablación de fibrilación auricular (FA) mediante campos electromagnéticos pulsados es una novedosa técnica de ablación con catéter. A través de pulsos eléctricos de alto voltaje y corta duración provoca daño tisular mediante electroporación (creación de poros microscópicos en la membrana celular que aumentan su permeabilidad) y conlleva a la muerte celular. Las principales ventajas de esta tecnología son su selectividad por el tejido miocárdico, suponiendo una mejora en seguridad al evitar lesiones de órganos adyacentes (como la fistula atrio-esofágica); y su rapidez, pudiendo suponer una mayor eficiencia3.

Se trata de una técnica reproducible, segura y eficaz, con excelente éxito tanto de inicio como en el seguimiento del aislamiento de las venas pulmonares. Con los datos de los que disponemos podemos asumir que esta tecnología presenta una eficacia similar a la de energía térmica, pero, de momento, no superioridad4.

La resincronización biventricular convencional ha demostrado beneficio en términos de morbimortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), disfunción ventricular izquierda y bloqueo de rama izquierda5. Asociada a la ablación del nódulo auriculo-ventricular (pace and ablate) se ha demostrado superior al tratamiento farmacológico en la reducción de la mortalidad en pacientes con FA permanente y QRS estrecho e IC6. En pacientes con IC, disfunción ventricular y bloqueo auriculo-ventricular también se ha demostrado superior a la estimulación convencional7.

En los últimos años se ha producido un auge de la estimulación fisiológica. Frente a la estimulación biventricular convencional, ha demostrado tasas de éxito en el implante similares, complejos QRS más estrechos, una activación biventricular más fisiológica y una mejor hemodinámica. Aún no disponemos de resultados en objetivos «duros» de estudios aleatorizados con un número significativo de pacientes con la estimulación de la rama izquierda. Los resultados de estudios aleatorizados permitirán probablemente equiparar ambas técnicas. La cuestión entonces será establecer parámetros que permitan decidir qué técnica emplear en cada paciente, y tal y como hacemos actualmente, cambiar de estrategia durante el implante si los resultados no son óptimos.

La ablación con catéter ha demostrado reducir la carga de FA, mejorar la calidad de vida en los pacientes sintomáticos y reducir la mortalidad y los ingresos por IC en los pacientes con IC y fracción de eyección reducida8; en la paroxística, puede considerarse incluso primera línea de tratamiento para el control del ritmo9. Se calcula que la recurrencia de FA tras un primer procedimiento de ablación con catéter oscila entre el 20-45% de los casos. El tratamiento de la recurrencia posablación ha de ser un proceso de toma de decisiones compartido, basado en las opciones disponibles para el control de los síntomas. Lo habitual será realizar un re-do si se demostró una mejoría sintomática tras la primera ablación10.

El objetivo es lograr el aislamiento de las venas pulmonares. La reconexión se detecta hasta en el 80% de los pacientes que se someten a un segundo procedimiento, en cuyo caso debemos intentar asegurar el aislamiento eléctrico permanente de todas las venas pulmonares. En el caso de que todas estén aisladas, lo habitual es tratar focos extrapulmonares e intentar modificar el sustrato arritmogénico. Aunque se sabe que las recurrencias precoces predicen recurrencias tardías, existe un porcentaje de pacientes que permanecerá libre de arritmias sintomáticas, por lo que se tiende a esperar a que transcurra el llamado periodo de blanking (empleando la cardioversión eléctrica y fármacos antiarrítmicos con frecuencia) para indicar una nueva ablación10. También es fundamental detectar y modificar comorbilidades que puedan aumentar la probabilidad de recurrencia de FA (obesidad, apnea sueño, hipertensión…)9,10.

La prevención del ictus y de la embolia sistémica es uno de los pilares del estudio AF-CARE9, pero no todos los pacientes con indicación reciben fármacos anticoagulantes ni las dosis recomendadas. La ausencia de prescripción, la infradosificación y la adherencia terapéutica son los principales problemas. Hasta el 35% de los mayores de 75 años no recibe anticoagulación, en muchos casos en relación con la percepción subjetiva de fragilidad, lo que se asocia a un incremento en el número de ictus. En nuestro medio, la tasa de dosificación incorrecta se sitúa en torno al 24%11. La infradosificación no se asocia a menor sangrado, pero sí a un incremento de ictus y de mortalidad cardiovascular y total. Para evitarlo es importante conocer los factores que requieren de un ajuste de dosis (tabla 1). Al ser dinámicos (función renal, edad, peso), obliga a realizar seguimiento. Además, cerca del 30% de los pacientes no toma de manera apropiada los anticoagulantes de acción directa, por lo que debemos insistir en la importancia de la toma del fármaco.

Los AHRE son episodios de frecuencia auricular alta, ≥ 170 latidos por minuto, con una duración superior a 5 minutos detectados por dispositivos cardiacos implantados que permiten la monitorización continúa automatizada y el almacenamiento del ritmo auricular9. Un profesional competente ha de revisar visualmente los AHRE para determinar si se trata o no de episodios de lo que se ha dado en llamar FA subclínica9. Actualmente la evidencia del beneficio del tratamiento anticoagulante aplica a la FA clínica. Dos estudios (ARTESIA12 y NOAH13) han evaluado el uso del apixabán y deledoxabán frente a placebo, respectivamente, en este contexto. En el primero, el uso de apixabán se asoció a menor riesgo de ictus o embolia sistémica y mayor riesgo de sangrado; en el segundo, el uso de edoxabán se relacionó con mayor riesgo del combinado de muerte o sangrado, lo que obligó a detener el estudio prematuramente. En ambos, la carga de FA fue baja y la tasa de tromboembolia de entorno al 1% por paciente-año, muy inferior a la esperable en una cohorte de pacientes similar con una puntuación de riesgo CHA2DS2-VASc de 4 y FA clínica. Así, la duración y la carga de FA subclínica que podrían indicar un beneficio potencial de la anticoagulación siguen siendo inciertas, por lo que carecemos de directrices concretas al respecto.

La amiloidosis cardiaca es una enfermedad rara que afecta a 5/10.000 personas14. Se debe sospechar ante hipertrofia ventricular izquierda (≥12mm) junto con la presencia de signos de alarma (polineuropatía, proteinuria, túnel carpiano bilateral). El diagnóstico requiere un estudio hematológico (inmunofijación en sangre y orina, determinación de cadenas ligeras libres) y gammagrafía cardiaca15. Con ellas se puede diferenciar la amiloidosis por transtirretina frente a la de cadenas ligeras. En casos de duda, se puede recurrir a la biopsia cardiaca para el diagnóstico definitivo.

Existen tratamientos específicos para la transtirretina: el tafamidis y, como segunda opción, el diflunisal en casos seleccionados. El inicio precoz mejora el pronóstico de la enfermedad. En aquella por cadenas ligeras, se debe tratar la enfermedad hematológica subyacente. Además del tratamiento específico, debemos dar un tratamiento de soporte enfocado a la IC. Los diuréticos de asa y los antagonistas del receptor de mineralocorticoides son los fármacos mejores. Los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina, los antagonistas del receptor de angiotensina II, y los bloqueadores beta no se recomiendan por su mala tolerancia. Los inhibidores de SGLT2 (iSGLT2) son bien tolerados y podrían ofrecer beneficios clínicos15.

El tratamiento farmacológico ha supuesto un punto de inflexión en la supervivencia y calidad de vida de los pacientes con hipertensión arterial pulmonar. Actualmente seguimos el algoritmo terapéutico escalonado propuesto en las guías europeas de 202216, que tiene en cuenta la gravedad y las comorbilidades asociadas.

El tratamiento incluye tres vías de acción: inhibidores de la fosfodiesterasa-5, antagonistas de receptor de la endotelina y prostaciclinas, estas últimas orales o parenterales. Inicialmente, en pacientes de riesgo bajo e intermedio se recomienda el tratamiento doble oral, con opción a escalar a tratamiento triple si no se consigue llevar al paciente al bajo riesgo. Aquellos en riesgo alto pueden beneficiarse de un tratamiento triple de inicio que incorpora una prostaciclina parenteral. Los pacientes con comorbilidades se benefician de iniciar tratamiento en monoterapia.

Recientemente se han publicado los resultados del estudio Stellar, ensayo clínico fase 3 sobre el uso del sotatercept, proteína de fusión que actúa regulando la proliferación endotelial, que representa una cuarta vía terapéutica. El sotatercept produjo una mejora de la capacidad funcional17. El ensayo fase 2 ya demostraba reducción de las resistencias vasculares pulmonares18.

La resonancia magnética ha cobrado un papel protagonista junto con la genética y los estudios de imagen avanzada de cara a realizar un abordaje integral y multiparamétrico19.

Con respecto al tratamiento de la enfermedad obstructiva, disponemos de fármacos inhibidores de la miosina (mavacamtén, aficamtén). El mavacamtén ha demostrado eficacia en la reducción de la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, mejorando parámetros funcionales y la calidad de vida20.

Sobre el tratamiento de la enfermedad obstructiva, hay opciones más y menos invasivas: la miectomía septal clásica y la ablación septal con alcohol21. En casos de IC en enfermedad no obstructiva, se ha explorado el potencial del ninerafaxstat para mejorar la eficiencia metabólica22.

La prevención de muerte súbita sigue siendo un reto clínico, donde las decisiones deben ser personalizadas, evaluando el riesgo individual y basándose en un enfoque multidisciplinario que incluya la genética y técnicas de imagen avanzada19.

Los métodos tradicionales para valorar la congestión presentan limitaciones que pueden llevar a subestimarla, con el consecuente impacto clínico negativo. La experiencia del evaluador y la variabilidad entre observadores condicionan la utilidad de la exploración física23. Los péptidos natriuréticos pueden estar alterados por diversas causas, como la edad, la obesidad o la presencia de arritmias auriculares, lo cual puede dificultar su interpretación24.

El dispositivo CardioMEMS (Abbott, EE. UU.) es un sensor de presión que se implanta percutáneamente en la arteria pulmonar y proporciona un seguimiento continuo de las presiones pulmonares, permitiendo un ajuste estrecho del tratamiento diurético. Ha demostrado ser eficaz en pacientes con congestión difícil de tratar, reduciendo así los ingresos hospitalarios25.

La ecografía a pie de cama permite identificar la congestión subclínica26, mientras el sistema de detección dieléctrica remota (ReDS)27 utiliza energía electromagnética para estimar cambios en el volumen de la circulación pulmonar. Ambos ofrecen un enfoque accesible, no invasivo y de bajo coste, que facilitan el diagnóstico y tratamiento individualizado.

Hasta el 40% de los pacientes con IC pueden presentar resistencia a diuréticos, lo que confiere un peor pronóstico y un tratamiento más complejo28.

El tratamiento con diuréticos del asa promueve diuresis y natriuresis. Su efectividad puede verse comprometida por su biodisponibilidad oral variable (10-100%) y su corta vida media. Esto hace necesario ajustar las dosis combinarlos con otros diuréticos, como tiazidas, antagonistas de la aldosterona, tolvaptán, acetazolamida e iSGLT-2, para optimizar la respuesta (bloqueo secuencial de la nefrona)29. Otros tratamientos, como la ultrafiltración y la diálisis peritoneal, a pesar de la baja evidencia y la gran heterogeneidad de los estudios, parecen reducir la mortalidad, y podrían ser una posible estrategia en pacientes con IC y congestión refractaria30.

Siempre debemos pensar en el rechazo agudo, las infecciones y la disfunción del injerto al valorar a un trasplantado cardiaco. La inmunosupresión se logra mediante la combinación de varios inmunosupresores, adaptando las dosis para evitar rechazo del injerto y efectos adversos31.

La disfunción primaria del injerto es una de las complicaciones más graves. Se manifiesta habitualmente en las primeras horas tras el trasplante y se caracteriza por un bajo gasto cardiaco junto con el aumento de las presiones de llenado.

Durante los primeros seis meses, los pacientes son vulnerables a infecciones, asintomáticas en un número no desdeñable de casos. Por ello, la profilaxis contra infecciones como el citomegalovirus es crucial para prevenir complicaciones serias.

En urgencias es sumamente importante la evaluación integral. Debe mantenerse un alto índice de sospecha y disposición para realizar ecocardiograma y determinación de biomarcadores en sospechas de rechazo. Ante una posible infección, se deben solicitar pruebas microbiológicas con bajo umbral para realizar pruebas de imagen. Además, es importante revisar posibles interacciones medicamentosas y sobredosificaciones.

En los casos de parada cardiorrespiratoria refractaria, la probabilidad de supervivencia sin daño neurológico se reduce de forma significativa a pesar del empleo de maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP)32. Tres ensayos clínicos han evaluado el papel del oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) en la reanimación cardiopulmonar33–35, con resultados heterogéneos (tabla 2). Las diferencias entre los resultados de estos estudios probablemente se puedan atribuir, al menos parcialmente, al diferente perfil de pacientes incluidos. Por esto resulta de gran importancia la adecuada selección de los pacientes candidatos a ECMO-RCP. En la tabla 3 se resumen algunos de los criterios propuestos en diferentes documentos de consenso36,37 para valorar la reanimación con ECMO.

El tratamiento de la insuficiencia aórtica mediante implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) ha experimentado un desarrollo mucho menor que en la estenosis aórtica (EAo), condicionado por algunas limitaciones técnicas en este perfil de pacientes38. Los diferentes mecanismos fisiopatológicos de la insuficiencia aórtica implican mínima calcificación de la válvula, que dificulta el anclaje protésico y la identificación de la altura adecuada del implante, con el consiguiente riesgo de migración o embolización, fugas paravalvulares y trastornos de la conducción38. Se han desarrollado nuevas válvulas específicas para pacientes con insuficiencia aórtica, con mecanismos específicos de anclajes y dimensiones adecuadas para anillos de mayor tamaño39.El estudio ALIGN-AR evaluó la eficacia de la válvula JenaValve (JenaValve Technology, Alemania) en pacientes con insuficiencia aórtica, con un éxito del procedimiento del 95% y resultados a un año no inferiores a los comunicados en TAVI en EAo en pacientes con perfil similar40.

Las técnicas de imagen intracoronaria (ecocardiografía intravascular [IVUS] y tomografía de coherencia óptica [OCT]) proporcionan información detallada sobre las características de las lesiones coronarias y sobre el resultado del intervencionismo coronario percutáneo, ayudando así a la toma de decisiones. En el caso del síndrome coronario crónico, diferentes estudios han mostrado resultados favorables en términos técnicos y clínicos de la revascularización de lesiones complejas guiada por técnicas de imagen intracoronaria (tabla 4)41–44, por lo que las guías de práctica clínica recomiendan su uso en este perfil de pacientes45. En el caso del síndrome coronario agudo, no se han publicado ensayos aleatorizados que hayan demostrado su beneficio, por lo que su uso debe limitarse a situaciones con incertidumbre diagnóstica que justifique la instrumentación coronaria46.

La diabetes mellitus tipo 2 afecta a casi un 14% de la población adulta en España. En estos pacientes, la prevalencia de enfermedad renal crónica y enfermedad cardiovascular alcanza el 30%, lo que constituye su principal determinante pronóstico47. Las últimas guías abogan por emplear fármacos con beneficio demostrado – análogos de receptores de GLP-1 (arGLP-1) e iSGLT2 -, abandonando el tradicional enfoque glucocéntrico48. Diferentes metanálisis han demostrado el beneficio en términos de eventos adversos cardiovasculares de los arGLP-1 (HR: 0,85; intervalo de confianza del 95% [IC 95%], 0,80–0,90)49 y de los iSGLT2 (HR: 0,90; IC 95%, 0,85-0,95)50, por lo que se recomienda su uso en combinación como primera línea en estos pacientes, independientemente de los niveles de glucemia. La finerenona es un antagonista no esteroideo del receptor mineralocorticoide que ha demostrado reducir un 18% la mortalidad51 y un 15% los eventos cardiovasculares adversos52 en pacientes con diabetes mellitus y enfermedad renal crónica.

Los mecanismos por los que la obesidad produce enfermedades cardiovasculares son complejos y diversos: en términos generales, el incremento de citocinas conduce a un estado de inflamación crónica y resistencia a la insulina que favorece la aterogénesis, la fibrosis miocárdica y la disfunción diastólica53. El abordaje y tratamiento de la obesidad debe ser integral, e incluir medidas higiénico-dietéticas y farmacológicas, así como la inclusión de los pacientes en programas de rehabilitación cardiaca54. Dentro de las opciones farmacológicas, algunos arGLP1, como la semaglutida, así como los nuevos análogos duales como la tirzepatida, muestran resultados muy favorables en términos de pérdida de peso y mejoría del perfil lipídico e inflamatorio, logrando una pérdida de peso de hasta un 21% en el caso de tirzepatide55. Asimismo, en el estudio en fase III SELECT, el tratamiento con semaglutida 2,4mg se asoció con una reducción del 19% de muerte por cualquier causa y del 18% del objetivo combinado de muerte o ingreso por IC56.

La ergoespirometría evalúa de manera integral la respuesta cardiovascular, pulmonar y musculoesquelética al ejercicio57.

Tras un síndrome coronario agudo, es indispensable definir la clase funcional del paciente según el consumo de oxígeno máximo en función del predicho y evaluar la morfología del pulso de oxígeno en función del tiempo, ya que una morfología aplanada se relaciona con la presencia de isquemia inducida por el esfuerzo58. Con esta prueba también se puede valorar la presencia de comorbilidades que tener en cuenta, como la presencia de hipertensión pulmonar, IC y desacondicionamiento periférico.

La identificación de los umbrales ventilatorios permite identificar zonas óptimas en las que realizar entrenamientos seguros y eficaces. El entrenamiento se debe planificar entre el umbral aeróbico y umbral anaeróbico o según la fórmula de Karnoven59.

Los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida se benefician de disminuir hasta un 50% su nivel plasmático de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL), que debe llegar a ≤ 55mg/dl60. Sin embargo, a las seis a 10 semanas de haber sufrido un infarto, solo el 17,1% alcanzan este objetivo de cLDL61. Por ello se recomienda un tratamiento agresivo sobre el cLDL desde el inicio y se debe realizar un seguimiento analítico a las cuatro a seis semanas para escalar el tratamiento cuando el paciente no cumpla objetivos de cLDL46. Además, se ha descrito un beneficio clínico de reducir el cLDL de manera precoz, ya que una exposición prolongada aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares62. Los pacientes que desarrollen otro nuevo evento cardiovascular en los dos años siguientes se benefician de reducir el nivel del cLDL por debajo de 40mg/dl63.

La proteína PCSK9 es una enzima que interviene en la degradación de los receptores cLDL en el hepatocito. Su inhibición favorece la persistencia de estos receptores y permite aumentar la captación y retirada de estas partículas del plasma, por lo que se convierte en una diana terapéutica muy atractiva como tratamiento hipolipemiante.

Se han desarrollado RNA de interferencia (inclisirán) que inhiben la síntesis y excreción de PCSK9 a la membrana celular al impedir la transcripción del RNA mensajero, un efecto que duraría durante más de seis meses y favorecería la adherencia terapéutica64. Este fármaco disminuye de manera agresiva el cLDL: en el ensayo clínico VICTORION-INITIATE, iniciar inclisirán inmediatamente tras no conseguir niveles de cLDL<70mg/dl con estatinas a dosis máxima aumentó significativamente los pacientes que alcanzaban niveles de cLDL por debajo de 55mg/dl (72% frente a 9%)65.

Este nuevo grupo farmacológico presenta un elevado perfil de seguridad: es seguro en pacientes mayores, al tener metabolismo renal no interfiere con fármacos metabolizados a través del citocromo P450, aunque tiene que administrarse 72 horas antes de recibir una sesión de hemodiálisis por su eliminación renal66.

La estratificación del riesgo cardiovascular en la población sana europea se realiza con la escala SCORE2. Sin embargo, muchas veces los pacientes quedan mal clasificados en las categorías. Por ello, debemos apoyarnos en otras pruebas que permitan detectar marcadores de riesgo (tabla 5) para clasificar adecuadamente a los pacientes que se beneficiarían de intervenciones más estrictas sobre los factores de riesgo67.

El mejor marcador de riesgo de cada individuo es la carga de ateroesclerosis que presenta, por lo que la ecografía vascular carotídea y femoral se posiciona como un modificador de riesgo muy relevante: permite reclasificar el riesgo cardiovascular de los pacientes en prevención primaria y evaluar el riesgo residual en prevención secundaria68.

En la evaluación de la carga de placa, se recomienda realizar una evaluación multiterritorio (aórtico infrarrenal, carotídeo, femoral y coronario). El territorio iliofemoral es el más frecuentemente afectado. El 67% de los pacientes sin placa ateroesclerótica iliofemoral están libre de enfermedad a otros niveles, mientras que una puntuación de calcio coronario de 0 no implica ausencia de ateroesclerosis por representar una fase más avanzada de la enfermedad69.

La rehabilitación cardiaca se considera actualmente el quinto pilar en el tratamiento de la IC. Sin embargo, solo el 5-50% de los pacientes son referidos a estos programas70.

En la IC existe mala tolerancia al ejercicio. La rehabilitación cardiaca ha demostrado mejorarla por diversos mecanismos (tabla 6)71; pero además reduce las hospitalizaciones por cualquier causa (con un número necesario que tratar de 13 al año) y mejora la calidad de vida, sin diferencias entre programa presencial, remoto o híbrido. La mayor parte de la evidencia científica se centra en pacientes con disfunción ventricular izquierda, pero comienza a haber datos que apoyan su beneficio en pacientes con función ventricular conservada72.

Aparte del ejercicio físico, es importante un enfoque multifactorial durante el programa de rehabilitación, aprovechando para dosificar el tratamiento pronóstico, intervenir sobre los factores de riesgo cardiovascular y facilitar apoyo psicológico, con lo que mejora la adherencia terapéutica y ayuda a estos pacientes a gestionar su enfermedad a largo plazo70.

Aproximadamente un tercio de los pacientes con EAo grave presentan discrepancias en su evaluación inicial73. Los casos más complejos de valorar son aquellos en los que la discordancia supone encontrar gradientes medios <40mmHg y velocidades máximas <4m/s, pero con un área valvular de <1cm2. Estos casos suelen encontrarse en pacientes con disfunción ventricular izquierda, por lo que es de utilidad la valoración con ecocardiograma con dobutamina74. En casos sin reserva contráctil o cuando la fracción de eyección es normal, la puntuación de calcio valvular por tomografía computarizada tiene gran peso: si la puntuación de calcio es ≥ 2.000 en varones o ≥ 1.200 en mujeres, indica que probablemente la estenosis es grave73.

Para encontrar el momento idóneo de tratar mediante recambio valvular quirúrgico o percutáneo a aquellos pacientes con EAo grave asintomática se deben buscar parámetros de alto riesgo para tomar la decisión en el momento óptimo (tabla 7)75.

La hipertrofia del ventrículo izquierdo debe medirse siempre en el grosor máximo parietal en telediástole, excluyendo músculos papilares, bandas moderadoras y trabéculas. Se considerará el diagnóstico con un grosor máximo ≥ 15mm, bajando a ≥ 13mm en adultos con antecedentes familiares o variantes patogénicas19.

Debe valorarse la presencia de obstrucción a nivel medio-ventricular y en el tracto de salida del ventrículo izquierdo. Este último se hace significativo cuando es> 30mmHg, y se debe evaluar en reposo y en Valsalva76. Dada su coexistencia con la insuficiencia mitral, se recomienda realizar mediciones en distintos planos para diferenciar las señales Doppler.

También es frecuente la presencia de alteraciones en la anatomía de la válvula mitral, anomalías de los músculos papilares, aneurismas apicales, bandas musculares septales y criptas inferiores77.