La insuficiencia cardiaca (IC) es muy frecuente en nuestro medio, con una prevalencia estimada en la población adulta en España en torno al 2%, de los que aproximadamente la mitad tienen IC con fracción de eyección reducida (IC-FEr)1. La IC se asocia con una elevada mortalidad. Así, se ha comunicado que aproximadamente el 20% de los sujetos con un diagnóstico reciente de IC fallecen en el año siguiente al diagnóstico2. Además, las hospitalizaciones por IC son frecuentes en esta población y suponen un punto de inflexión en la evolución de la enfermedad, ya que se asocian con un peor pronóstico y un mayor riesgo de reingresos a corto plazo3.

En este contexto, las guías de práctica clínica recomiendan en los pacientes con IC-FEr la implementación precoz de la terapia modificadora de la enfermedad (sacubitrilo-valsartán/inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, bloqueadores beta, antagonistas del receptor mineralocorticoide e inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo2) para tratar de disminuir la progresión de la IC y reducir el riesgo de futuras complicaciones4. Asimismo, una adecuada coordinación entre los diferentes niveles asistenciales que atienden a los pacientes con IC, principalmente cardiología y atención primaria (AP), es fundamental para disminuir la mortalidad y el riesgo de rehospitalizaciones5.

Desafortunadamente, en la actualidad un número importante de pacientes con IC-FEr no toman los fármacos modificadores de la enfermedad1,6,7, y el seguimiento coordinado de los pacientes entre AP y cardiología es francamente mejorable8,9. Por tanto, es necesario identificar puntos de mejora mediante el análisis de la situación actual en España sobre el tratamiento de los pacientes con IC, con el fin de disminuir la carga de enfermedad y los elevados costes sanitarios que supone la IC10,11.

El objetivo de este estudio fue conocer la situación actual del abordaje de la IC en AP y la interrelación con cardiología, con el fin de identificar potenciales áreas de mejora, aportando soluciones específicas.

El presente trabajo se encuentra englobado dentro del proyecto OPTIMISE-IC (Optimización del plan diagnóstico y terapéutico de la insuficiencia cardíaca y manejo integral entre especialidades), una iniciativa del Grupo de Trabajo de Cardiología y Atención Primaria de la Asociación de Cardiología Clínica de la Sociedad Española de Cardiología, cuyo objetivo principal es la optimización del plan diagnóstico y terapéutico de la IC y el abordaje integral entre cardiología y AP. En esta publicación se presentan los resultados de las sesiones iniciales de trabajo conjuntas. Tras un periodo de tiempo que permita la implementación de las mejoras consensuadas, se realizará el análisis y la difusión de los resultados en las distintas áreas sanitarias. El comité científico del proyecto OPTIMISE-IC es un comité interdisciplinar constituido por 4 especialistas de cardiología y 4 especialistas de AP, además del coordinador del grupo.

El programa se implementó a través de sesiones de trabajo conjuntas entre especialistas —médicos de AP y cardiólogos— en las distintas áreas sanitarias o departamentos de salud. La selección se realizó por todo el territorio nacional, escogiendo aquellos centros que fuesen representativos de cada zona. En dichas reuniones se analizó la situación de partida para poder identificar posibles deficiencias, dificultades y áreas de mejora, con el fin de poder establecer recomendaciones y acciones concretas y realistas que permitiesen optimizar el abordaje conjunto de los pacientes con IC, en función de las distintas realidades. Para fomentar la dinámica de las sesiones, se moderaron por un médico de AP, referente en IC y un cardiólogo clínico. En dichas reuniones participaron grupos de 10-15 especialistas, médicos de AP y cardiólogos del área sanitaria correspondiente. Las sesiones tuvieron dos partes: una primera, en la que los moderadores explicaban los objetivos del proyecto OPTIMISE-IC, la importancia de la identificación del paciente falsamente «estable», de la optimización precoz del tratamiento y del abordaje conjunto de la IC entre cardiología y AP. En la segunda parte de la reunión se realizaba una discusión activa mediante el análisis y la reflexión de la situación en el área atendiendo a todos estos aspectos, con la intención de lograr un consenso de acciones de mejora concretas y realistas.

Para facilitar dichas sesiones, el comité científico del proyecto desarrolló contenidos y recursos específicos que sirviesen de apoyo para facilitar el diálogo y el debate en las reuniones, así como para su posterior consulta durante la implementación de las acciones acordadas, además de un cuestionario o listado de preguntas para facilitar el análisis y la discusión sobre las posibles deficiencias/áreas de mejora en el proceso de atención al paciente con IC en cada área concreta. Este cuestionario, que se muestra en el anexo 1 del material adicional, incluye preguntas con opciones de respuesta de campo cerrado que deberían reflejar la situación mayoritaria de los asistentes a la sesión. En caso de encontrarse con realidades muy dispares, en el cuestionario había un campo abierto de respuesta donde se podía describir la situación con mayor detalle. Las preguntas se dividieron en cinco bloques, de acuerdo con la temática: coordinación asistencial, diagnóstico e identificación del paciente con IC, tratamiento terapéutico de la IC, comorbilidades e IC, y progresión de la IC. Toda esta información se alojó en la plataforma web del programa OPTIMISE. Esta plataforma consta de dos áreas: una de acceso libre, en la que se incluye la información general del proyecto, así como el material desarrollado por el comité científico para su consulta, y otra de acceso restringido para los moderadores, que incluye recursos específicos para impartir las sesiones de trabajo (objetivos de la reunión, guion de la sesión mediante el cuestionario que servir, presentación de diapositivas clave que son modificables), así como un formulario electrónico para registrar las acciones de mejora consensuadas y permitir su posterior análisis y publicación.

Entre el 16 de junio de 2022 y el 15 de diciembre 2022 se celebraron 66 reuniones por toda España, con un total de 1.187 asistentes (tabla 1 del material adicional).

El 61,8% de los participantes indicaba que los centros de salud no contaban con un referente de cardiología de IC, en el 64,7% la relación entre ambos niveles asistenciales era puntual y el acceso al equipo hospitalario era escaso o nulo en el 35,3% de los casos. En todos los centros existían sistemas informáticos que permitían compartir información clínica entre ambos niveles asistenciales, principalmente mediante la historia clínica (48,5%) o un visor (41,2%). La comunicación entre cardiología y AP con fines asistenciales se realizaba predominantemente mediante medios telemáticos (correo electrónico, vía telefónica, interconsulta electrónica) y en el 44,1% de los casos no existían protocolos de derivación (fig. 1, tabla 1).

Figura 1.

Problemas potenciales y posibles áreas de mejora en el abordaje clínico de la insuficiencia cardiaca (IC) en atención primaria (AP) y cardiología.

(0.37MB).

Con respecto al diagnóstico de IC, en el 78,8% de los centros no se realizaba una búsqueda proactiva en los pacientes de riesgo, y en el 33,8% no se establecía un diagnóstico etiológico adecuado de la disnea. En cuanto a las pruebas diagnósticas, el 88,2% de los médicos de AP podían solicitar péptidos natriuréticos directamente. En el 53,7% de los casos de sospecha de IC no se realizaba un ecocardiograma. En el 19,1% de los centros existía ecocardiógrafo, aunque en la mayoría de esos centros no se realizaba la ecocardioscopia, principalmente por falta de formación. En el 75,8% de las ocasiones el ecocardiograma se debía solicitar a través de cardiología, con un tiempo de espera superior a los 3meses en el 41,2% (fig. 1, tabla 1).

En cuanto al abordaje terapéutico de la IC, el 54,4% de los asistentes conocían las preguntas del estudio IC-BERG para la identificación del paciente falsamente estable. En el 61,8% de los casos existía un plan terapéutico para optimizar el tratamiento con los 4 fármacos principales, si bien en el 82,4% no se emplean las dosis plenas. En la mayoría de los centros (60,3%) no existía una enfermera experta en el abordaje del paciente con IC (fig. 1, tabla 1).

Con respecto a las comorbilidades, en el 79,7% de los casos no se realizaba un abordaje integral del paciente frágil entre ambos niveles asistenciales. En cuanto al tratamiento antitrombótico en el paciente con FA, hasta en el 8,6% de los pacientes se empleaba frecuentemente la antiagregación, y era más común el empleo de los antagonistas de la vitaminaK que de los anticoagulantes orales de acción directa (tabla 1).

También se analizaron aspectos sobre la progresión de la enfermedad. La mayoría de los pacientes/cuidadores (75,0%) recibían educación para el reconocimiento precoz de las descompensaciones, pero solo en el 51,6% existían vías rápidas establecidas para el abordaje conjunto de las descompensaciones. Asimismo, en el 54,4% de los casos no se habían establecido criterios de derivación desde AP para la reevaluación por cardiología, cifra que ascendía al 69,1% en el caso de las unidades hospitalarias de IC. Además, en el 66,2% de los casos no se aplicaba el protocolo de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) para la transición al alta tras el ingreso por IC, y en el 47,6% no se aplicaban estrategias específicas en el abordaje del paciente con IC terminal (tabla 1).

En la tabla 2 se presentan los resultados cualitativos por regiones. En general, existía gran variabilidad entre las distintas áreas sanitarias de las diferentes comunidades autónomas en cuanto a la presencia de referentes de cardiología de IC y de enfermería de AP con formación específica de IC. En la mayoría de las regiones se podían solicitar péptidos natriuréticos desde AP, pero el ecocardiograma se solía solicitar no directamente, sino a través de cardiología, con un tiempo de demora que en muchos casos era superior a 3meses. También existía variabilidad entre las diferentes regiones de España en cuanto a la existencia de protocolos conjuntos de tratamiento entre los diferentes niveles asistenciales, al seguimiento adecuado de los pacientes y a la optimización del tratamiento de la IC.

Finalmente, en la figura 1 y en la figura 1 del material adicional se resumen las diferentes áreas de mejora en el abordaje del paciente con IC en España propuestas por los asistentes. Entre las distintas medidas propuestas destacaban el aumento en la formación en IC en AP, tanto entre los facultativos como en enfermería, y la importancia en dar una mayor relevancia al personal de enfermería, con formación específica para la identificación y el seguimiento de los pacientes. Además, se debería mejorar el acceso en AP no solo en la determinación de los péptidos natriuréticos, sino sobre todo en el acceso al ecocardiograma por AP. Asimismo, sería importante mejorar la comunicación entre los diferentes niveles asistenciales, tanto presencial, como también por medios telemáticos, en función de las posibilidades de cada área sanitaria. Finalmente, sería importante desarrollar protocolos comunes que facilitasen la optimización del tratamiento para la IC, con el objetivo de la implementación precoz de la cuádruple terapia.

El proyecto OPTIMISE-IC pone de manifiesto que en España existen importantes deficiencias en el abordaje del paciente con IC, entre las que destacan una comunicación insuficiente entre los diferentes niveles asistenciales, la falta de formación específica tanto de los médicos de AP como de enfermería, la falta de acceso sencillo a pruebas diagnósticas, principalmente el ecocardiograma, y el déficit de protocolos comunes de tratamiento y seguimiento del paciente con IC, lo que dificulta la optimización del tratamiento, que implica la implementación rápida de la terapia cuádruple en el paciente con IC-FEr. Asimismo, también se realizan propuestas concretas y realistas para mejorar esta situación.

En el proyecto OPTIMISE-IC participaron más de 1.200 médicos de AP y cardiología en cerca de 70 reuniones distribuidas por toda España, que analizaron la situación actual del abordaje del paciente con IC. Este elevado número de participantes permitió revelar cuáles eran las deficiencias más relevantes e identificar áreas de mejora en nuestro país. Se trata, por tanto, de un estudio original y único por su diseño y sus objetivos, ya que no se ha publicado nada parecido en nuestro país hasta la fecha y refuerza el interés en mejorar la continuidad asistencial. A nivel internacional se han desarrollado estrategias de integración y de mejora en la atención al paciente con IC en los diferentes niveles asistenciales12,13, pero no estudios similares en los que se valoren aspectos concretos del día al día para la identificación de áreas de mejora adaptados a la situación concreta de cada realidad asistencial.

Nuestro estudio mostró que en más del 60% de los centros de salud no había un referente de IC y que en aproximadamente dos tercios de los casos la relación entre AP y cardiología era puntual. De hecho, si bien el médico de AP podía acceder a la historia clínica del paciente (directamente o a través de un visor), la comunicación en muchos casos se limitaba a medios telemáticos de manera puntual. Desde hace años es bien conocido que una integración adecuada entre los diferentes niveles de atención sanitaria que permita una integración asistencial adecuada reduce el riesgo de desarrollar complicaciones. De hecho, en un estudio realizado en España, esta mayor integración se tradujo en una reducción de la mortalidad del 8% y de las rehospitalizaciones por IC en un 14%5. En consecuencia, es imprescindible mejorar la transición de cuidados en el paciente con IC aguda y crónica y establecer un plan de cuidados estructurado en el que estén implicados cardiología, AP y enfermería14. En los últimos años, aunque se han desarrollado distintas iniciativas para tratar de mejorar la coordinación entre AP y cardiología en nuestro país, incluyendo la SEC, la implementación ha sido muy desigual entre las diferentes regiones y áreas sanitarias8,9,15,16. Por lo tanto, no solo es importante conocer estas recomendaciones, sino sobre todo poder implementarlas a nivel local. En este contexto, la telemedicina bien desarrollada y coordinada constituye una ventana de oportunidad para mejorar esta situación17.

Uno de los problemas más relevantes que manifestaron los asistentes a las reuniones fue la falta de enfermería con formación específica en IC. Diversos estudios han mostrado que una adecuada formación de enfermería, así como el desarrollo de programas estructurados en donde la enfermería juegue un papel importante, se ha asociado con un mejor pronóstico y un menor riesgo de rehospitalizaciones por IC18,19.

La identificación temprana del paciente con IC es imprescindible para poder iniciar el tratamiento modificador de la enfermedad de manera precoz y disminuir de esta forma el riesgo de desarrollar complicaciones4. Sin embargo, llama la atención que en cerca del 80% de los casos no se realizaba una búsqueda proactiva en los pacientes con riesgo de desarrollar IC, y hasta en un tercio no se realizaba un diagnóstico etiológico adecuado de la disnea. Estudios previos han mostrado que el infradiagnóstico de IC es frecuente, incluso en pacientes en riesgo20. En este sentido, es importante mejorar dos aspectos fundamentales. De una parte, realizar una reorganización de las consultas adecuada, que permita dedicar más tiempo a los pacientes. De otra, potenciar la formación de los facultativos para, ante la aparición de síntomas sugestivos de IC, se piense en esta entidad4. En este contexto, el acceso a los péptidos natriuréticos es importante para realizar un diagnóstico diferencial adecuado de la disnea21,22. Aunque inicialmente en España el acceso a los péptidos natriuréticos estaba limitado al ámbito hospitalario, nuestro estudio pone de manifiesto que afortunadamente la situación ha mejorado en los últimos años, y en la actualidad, en la mayoría de los centros, los médicos de AP pueden solicitar los péptidos natriuréticos. Sin embargo, todavía hay un porcentaje de centros en los que esto no es posible, por lo que sería recomendable que esto se autorizase por los responsables pertinentes. Este aspecto es de gran relevancia y de un gran impacto clínico, ya que, ante un paciente con sospecha de IC, la determinación de péptidos natriuréticos es de gran utilidad para el diagnóstico precoz de la IC o para descartarla desde AP, por lo que es muy importante su accesibilidad desde el primer nivel asistencial. Sin embargo, el acceso al ecocardiograma sigue estando limitado en AP y generalmente la petición se suele hacer a través de cardiología, lo que aumenta aún más el tiempo de demora de manera innecesaria. También llama la atención el porcentaje elevado de pacientes de casos con sospecha de IC en los que no se realizaba un ecocardiograma. Ante un paciente con síntomas/signos de IC y péptidos natriuréticos elevados, se debería facilitar el acceso directo al ecocardiograma en AP bajo unos criterios consensuados de solicitud. Esto permitiría adelantar el diagnóstico de IC y reducir las consultas que aportan un escaso valor añadido al paciente. Asimismo, en aquellos casos en los que fuese posible (disponibilidad de tiempo, formación adecuada, etc.) se podría facilitar la posibilidad de realizar una ecocardioscopia en las consultas de AP mediante una formación específica. De esta forma es posible que se pudiesen instaurar de una manera más precoz aquellos tratamientos que han demostrado un beneficio clínico en estos pacientes23.

El estudio IC-BERG se desarrolló para conocer la percepción y el tratamiento de los pacientes con IC-FEr por los cardiólogos clínicos en España24. A raíz de este estudio se identificaron 5 preguntas (preguntar proactivamente qué ha dejado de hacer el paciente respecto al último año, explorar si hay síntomas precoces de IC o signos iniciales de congestión, revisar si el paciente toma diurético, revisar ingresos previos o visitas a urgencias por IC el último año, y, si es posible, monitorizar péptidos natriuréticos) que han permitido identificar fácilmente al paciente falsamente estable y así poder optimizar el tratamiento para la IC25. De hecho, un reciente estudio ha demostrado el valor pronóstico de este modelo de evaluación clínica26. A pesar de estas evidencias, y de la necesidad de identificar al paciente falsamente estable, cerca de la mitad de los asistentes desconocían las preguntas del estudio IC-BERG.

A pesar de las evidencias acerca del beneficio clínico que tiene la cuádruple terapia en el paciente con IC-FEr4,27, hasta en el 40% de los casos no existía un plan terapéutico específico para optimizar el tratamiento con los 4 fármacos principales, y además en la mayoría de los casos tampoco se ajustaba la medicación a las dosis plenas recomendadas. Y es que el tratamiento precoz es capaz de revertir el remodelado que ocurre en la IC, lo que mejora la situación clínica de los pacientes28. Aunque la infrautilización de la terapia de la IC se ha comunicado en todos los ámbitos asistenciales que tratan al paciente con IC (cardiología, medicina interna, AP)1,7, establecer protocolos específicos, integrados entre los diferentes niveles asistenciales y adaptados a cada área sanitaria, es fundamental para mejorar esta situación tan preocupante.

En nuestro estudio también se analizaron comorbilidades relevantes en los pacientes con IC. A pesar de que la fragilidad es relativamente frecuente en los pacientes con IC, y que su presencia se asocia con un peor pronóstico29, en el 80% de los casos no se realizaba un abordaje integral del paciente frágil entre ambos niveles asistenciales. En consecuencia, este es un aspecto a mejorar en el abordaje conjunto de la IC, en el que también medicina interna y geriatría jugarían un papel esencial. En este contexto, las herramientas tecnológicas podrían ser de utilidad para facilitar la identificación y el tratamiento de la fragilidad en el paciente con IC30. El paciente con fibrilación auricular e IC-FEr tiene un elevado riesgo de presentar complicaciones tromboembólicas. La principal medida terapéutica para disminuir este riesgo es la anticoagulación. Llama la atención que todavía se emplea la antiagregación como tratamiento antitrombótico en esta población, lo que pone de manifiesto la necesidad de seguir mejorando la formación y la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales. Asimismo, en este contexto clínico se prefiere el empleo de los anticoagulantes orales de acción directa frente a los antagonistas de la vitaminaK, por un lado, por su mejor perfil de eficacia y seguridad, y por otro por la gran variabilidad en el international normalized ratio (INR) que ocurre en la población con IC31. Desafortunadamente todavía existen restricciones al empleo de los anticoagulantes orales de acción directa, que además difieren entre las distintas comunidades autónomas32. En definitiva, nuestros resultados muestran que todavía existe un amplio margen de mejora en el abordaje del tratamiento antitrombótico en el paciente con IC.

En el seguimiento crónico de los pacientes con IC es importante la identificación precoz de las descompensaciones, ya que, aunque sean leves, estas se asocian a un mayor riesgo de presentar complicaciones33. Aunque la mayoría de los pacientes/cuidadores reciben educación para el reconocimiento precoz de las descompensaciones, luego no existen unos protocolos claros de actuación. En este contexto, desde la SEC se han propuesto algoritmos de tratamiento específicos, cuya difusión se debería intensificar15,16.

Finalmente, nuestro estudio mostró que, aunque se dan algunas similitudes en el abordaje del paciente con IC entre las diferentes regiones de España, la realidad es que en general existe una gran variabilidad entre las distintas comunidades autónomas. En consecuencia, aunque se realicen recomendaciones generales, lo cierto es que finalmente estas se deben adaptar a la situación concreta de cada área sanitaria8,15,16.

En conclusión, el proyecto OPTIMISE-IC, que ha contado con un elevado número de participantes, pone de manifiesto que en España existen importantes deficiencias en el abordaje del paciente con IC, pero que se podrían mejorar a través de propuestas concretas y realistas, que permitirían reducir la brecha existente entre las recomendaciones realizadas por las guías de práctica clínica y la vida real.

El programa OPTIMISE-IC ha sido financiado por Novartis España.

Todos los autores han contribuido significativamente al trabajo presentado en este artículo, cumplen los criterios de autoría de ICMJE (Committee of Medical Journal Editors) y aprueban la publicación del artículo.

V. Barrios ha recibido honorarios por ponencias y/o consultorías como asesor de Astra-Zeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Esteve, Eli Lilly, Novartis, Rovi y Vifor Pharma. E. Barge-Caballero ha recibido honorarios por charlas de Rovi, Novartis, Boehringer, Astra Zeneca, Pfizer, Vifor, Daichii-Sanchio, Servier; honorarios por consultoría de Astra Zeneca, Vifor, Novartis, Abbot, NovoNordisk, y ayudas para viajes de Daichii-Sanchio, Rovi, Novartis, Pfizer, Abbot, Servier. M.J. Castillo Moraga ha recibido honorarios por ponencias y proyectos de formación de Astra-Zeneca, Novartis, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Vifor Pharma y Rovi. M.I. Egocheaga Cabello ha recibido honorarios como ponente de Astra-Zeneca, Novartis y Boehringer Ingelheim. C. Escobar Cervantes ha recibido honorarios como ponente de Astra-Zeneca, Novartis, Boehringer Ingelheim, Vifor Pharma, Rovi y Bayer. R. Freixa-Pamias ha recibido honorarios como ponente de Astra-Zeneca, Novartis, Boehringer Ingelheim, Rovi y Bayer. J.C. Obaya Rebollar ha recibido honorarios como ponente de Astra-Zeneca, Novartis, Sanofi y Bayer. C. Ortiz Cortés ha recibido honorarios por ponencias y proyectos de formación de Bayer, Astra-Zeneca, Novartis, Boehringer Ingelheim, Vifor Pharma y Rovi. M.C. Seoane Vicente ha recibido honorarios como ponente de Novartis, Boehringer y Servier.