El síndrome de Loeys-Dietz (LDS) es una enfermedad hereditaria autosómica dominante caracterizada por la tríada clínica de tortuosidad arterial/aneurisma, hipertelorismo y úvula bífida o paladar hendido. Descrita por Loeys et al. en 20051, es considerada una enfermedad con una agresiva afección arterial, lo que se asocia con una alta mortalidad, por lo que la indicación para tratamiento quirúrgico en aneurismas aórticos desciende hasta los 4,2cm en algunos informes2. En la actualidad se desconoce la prevalencia de este síndrome, pero el 95% de los casos con diagnóstico clínico tienen mutaciones en los genes que codifican para receptores beta de factor de crecimiento 1 y 2.
Se presenta el caso de un varón de 36 años de edad con sospecha de síndrome de Ehlers-Danlos por antecedentes de hiperlaxitud ligamentosa en la juventud. Había sido estudiado por cifoescoliosis y luxación del codo izquierdo recidivante, así como por lesiones angiomatosas tipo nevus de Spitz. Sin antecedentes familiares de interés, se envió a nuestro servicio con el diagnóstico de valvulopatía aórtica y dilatación aneurismática de raíz aórtica de 57mm (fig. 1). Mediante angiotomografía computarizada de aorta completa no se observó aneurisma en ninguna otra localización.
Se realizó cirugía de raíz aórtica según técnica de Bono-Bentall y resección de raíz aórtica con desinserción de los ostium coronarios y exéresis de velos aórticos. Posteriormente se realizó implante de tubo valvulado con prótesis mecánica número 25 y anastomosis de ambas coronarias al tubo valvulado. Anastomosis distal previo a la salida del tronco braquiocefálico.
El paciente tuvo un posoperatorio satisfactorio tanto en la UCI como en planta, sin complicaciones.
Debido a las características fenotípicas que presentaba el paciente y la sospecha de síndrome familiar, se decidió realizar estudio genético en el paciente. En dicho estudio se puso de manifiesto la mutación c.1187G>A (p.Cys396Tyr) del gen TFBR2 en heterocigosis, considerada patogénica e identificada como causante del LDS. Desde el servicio de genética se recomendó la realización de estudio de segregación familiar en familiares sanos de primer grado. Se realizó el estudio de los padres y hermanos del paciente y se encontró la misma mutación en heterocigosis en la madre del paciente por lo que se recomendó su valoración y estudio.
Al valorar a la madre del paciente, y tras estudio radiológico, se identificó en ella la presencia de un aneurisma de aorta abdominal infrarrenal con criterios quirúrgicos. Se realizó la cirugía abierta de dicho aneurisma de manera reglada y sin complicaciones a destacar.
Hasta en el 20% de los pacientes diagnosticados con aneurisma de aorta torácica se detecta un sustrato genético predisponente. El síndrome de Marfan es el mayor exponente de los aneurismas de aorta torácica familiares, pero se debe establecer el diagnóstico diferencial con múltiples enfermedades del tejido conectivo con características fenotípicas y manifestaciones clínicas similares, como es el LDS3.
Las principales mutaciones descritas en el LDS se encuentran en el receptor I y II del factor de crecimiento transformante β (TGFBR1 y TGFBR2), aunque también se pueden encontrar en SMAD2, SMAD3 y TGFBR3.
Se indica realizar el estudio genético mediante test de TGFBR1/2 en4:
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Pacientes con tríada característica de LDS (hipertelorismo, úvula bífida y aneurisma/tortuosidad aórtica/arterial).
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Pacientes con aneurisma aórtico/arterial combinado con otras características fenotípicas incluyendo aracnodactilia, craneosinostosis, esclera azul, retraso mental, válvula aortica bicúspide, ductus arterioso permeable, defectos de septum auricular/ventricular.
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Pacientes con fenotipo Ehlers-Danlos vascular con colágeno tipo III normal, pero con alteraciones típicas en piel e hiperlaxitud articular.
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Pacientes con fenotipo Marfan, que no cumplen criterios para su diagnóstico.
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Familias con aneurismas aórticos torácicos autosómicos dominantes, especialmente aquellas con disección aórtica/arterial precoz, tortuosidad aórtica/arterial, asociación con defectos septales y ductus arterioso permeable.
Nuestro paciente se catalogó de síndrome de Ehlers-Danlos por presentar hiperlaxitud articular, por lo que debía entrar en la indicación para el estudio genético realizado.
Una vez establecido el diagnóstico en un paciente con una cardiopatía familiar, como es el LDS, se recomienda (clase I) investigar a los parientes de primer grado de consanguineidad (hermanos y padres) para identificar la forma familiar en la que todos los parientes tienen un 50% de probabilidades de ser portadores de la mutación/enfermedad familiar.
Hoy en día se debe incluir el estudio genético en el arsenal diagnóstico clínico habitual, por parte de unidades especializadas. Se debe realizar un árbol familiar detallado de 3 generaciones y evaluar detenidamente a los familiares5.
Se debe hacer diagnóstico diferencial con cardiopatías por fenocopias que tienen habitualmente un curso clínico y un tratamiento diferente.
En cuanto al tratamiento de la dilatación aórtica si existe, se basa típicamente en la dimensión absoluta de la aorta, la tasa de progresión de la dilatación y la funcionabilidad de la válvula aórtica. Según las últimas guías europeas de valvulopatías publicadas en 2017, en pacientes con LDS, se establece con una indicación clase IIa, la consideración de cirugía de raíz aórtica en pacientes con un diámetro máximo de ≥ 45mm. Consideramos que en pacientes con mutación en los genes descritos se podría indicar cirugía incluso con diámetros ≥40mm, ya que la enfermedad vascular que presentan suele ser más generalizada y agresiva en comparación con el síndrome de Marfan.
Para el seguimiento cardiológico y cardiovascular en pacientes con síndrome de Loeys-Dietz se debe recomendar: a) ecocardiograma Doppler color anual, o más frecuente, de acuerdo con la gravedad de la enfermedad aórtica; b) medicación para bajar la presión, bloqueadores del receptor de la angiotensina II, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), bloqueadores beta; c) control estricto de la hipertensión arterial; d) restricción del ejercicio, que incluye deportes competitivos o de contacto, ejercicios isométricos (sentadillas, flexiones de brazos, levantamiento de pesas), ejercicios exhaustivos; e) se deben evitar medicaciones que impactan negativamente en el sistema cardiovascular, que incluyen medicación estimulante (descongestivos, cierta medicación para déficit de atención y vasoconstrictores —triptanos— para el tratamiento de la migraña); f) profilaxis para endocarditis bacteriana en pacientes con prótesis valvulares para procedimientos dentales u otros procedimientos invasivos; g) tratamiento según protocolo de la fibrilación auricular y otras arritmias y h) interconsulta con un cirujano cardiovascular cuando las dimensiones de la raíz aórtica lo requieran6.
El motivo principal de la descripción de este caso clínico es por la escasa incidencia y prevalencia de casos presentes en la población y la importancia de la recomendación del estudio genético en pacientes con sospecha clínica de cardiopatía vasculopatía familiar, con vistas a prevenir las posibles complicaciones letales de pacientes no diagnosticados. En nuestro caso el hecho de realizar un estudio genético al sujeto índice hizo que se pudiera diagnosticar y tratar a una paciente con una enfermedad aneurismática susceptible de complicación fatal.
