Al revisar lo mejor del año en cardiología intervencionista, hemos decidido focalizarnos en la enfermedad coronaria por 2motivos. El primero es que abordar todas las novedades en cardiología intervencionista del último año es inabarcable en un artículo de este tipo. El segundo es que un artículo similar de esta revista1 se centró en el intervencionismo sobre cardiopatía estructural. Por ello, revisaremos los que son, en nuestra opinión, los estudios más relevantes de intervencionismo coronario percutáneo (ICP) del último año.

Continúa el eterno debate sobre el tipo y la duración de la doble antiagregación (DAP). Parece estar cada vez más claro que no hay una pauta única para todos los pacientes. Varios estudios han aportado evidencia sobre pautas cortas de DAP. El STOPDAPT-2 ACS2 incluyó pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) (el 56% con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST [IAMCEST]) tratados con ICP con un stent de cromocobalto liberador de everolimus. Se aleatorizaron a uno o 2meses de DAP, seguida de clopidogrel o DAP (aspirina y clopidogrel) 12 meses. La DAP corta no alcanzó la no inferioridad para el objetivo neto de eventos isquémicos y hemorrágicos a 12 meses (DAP corta: 3,2% frente a DAP larga: 2,8%; p no inferioridad=0,06). Con DAP corta, los eventos isquémicos fueron más frecuentes (2,8% frente a 1,9%; hazard ratio [HR]=1,5; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,99-2,26), pero con menor incidencia de hemorragias (0,5% frente a 1,2%; HR=0,46; IC95%: 0,23-0,94). Por otro lado, el MASTER-DAPT3 aleatorizó a 4.579 pacientes con alto riesgo de hemorragia un mes después de recibir un stent liberador de sirolimus con polímero biodegradable a interrumpir la DAP (DAP corta) o continuar con ella ≥ 2 meses más (DAP estándar). Hubo 3objetivos primarios: uno combinado neto de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores (MACCE) y hemorragias, otro de MACCE y uno de sangrados. Tras un seguimiento de 335 días, la incidencia de eventos adversos netos y de MACCE fue similar; las hemorragias fueron menos frecuentes en el grupo de DAP corta.

Otro estudio interesante ha evaluado bentracimab, un fragmento de anticuerpo monoclonal, como «antídoto» del ticagrelor4. Bentracimab consiguió revertir el efecto del ticagrelor en 5-10 min y durante >24 h. Aproximadamente el 5% tuvieron eventos trombóticos y no hubo reacciones adversas relacionadas con el fármaco.

En cuanto a los antiagregantes intravenosos, un trabajo ha evaluado el timing de los eventos adversos del estudio CHAMPION-PHOENIX5. El 63% de los eventos isquémicos ocurrieron en las primeras 2 h de la aleatorización. El más frecuente fue el infarto agudo de miocardio (IAM), seguido de la trombosis de stent, necesidad de nueva revascularización (NR) por isquemia y la muerte. En esas 2 h, cangrelor redujo los eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) comparado con clopidogrel sin diferencias entre las 2 y las 48 h. Las hemorragias durante estas 2 primeras horas fueron similares con cangrelor o clopidogrel (0,2% frente a 0,1%; p=0,62). Además, cangrelor ha demostrado su eficiencia durante el ICP complejo6. Un incremento de uso de cangrelor del 11% al 32% se asoció a un ahorro del 12,8% derivado de una reducción de eventos isquémicos, del uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa y de una menor necesidad de periodo de lavado de antiagregantes orales precirugía.

Uno de los estudios más relevantes ha sido el SUGAR7, que aleatorizó a 1.175 pacientes diabéticos a recibir un stent Cre8-EVO o un Resolute Onyx. El fallo de la lesión tratada (muerte cardiaca, IAM relacionado con el vaso tratado y necesidad de NR clínicamente indicada) a un año fue menos frecuente con Cre8-EVO (7,2% frente a 10,9%; p no inferioridad<0,001; p superioridad=0,03).

Otro de los debates recientes gira en torno a las ventajas de los stents de struts ultrafinos. El estudio CASTLE8 pone en duda este hecho cuando los stents se implantan guiados por imagen intracoronaria. En este estudio, se aleatorizó a 1.440 pacientes a recibir un strut ultrafino con polímero biodegradable liberador de sirolimus o a un stent fino con polímero permanente liberador de everolimus. El fallo de la lesión tratada a un año ocurrió en el 6% y el 5,7% de los pacientes, respectivamente (p no inferioridad=0,040) y mostró que el grosor del strut tiene poco impacto cuando se optimiza el implante del stent.

Los resultados finales del estudio Onyx ONE9 vuelven a poner en duda las ventajas de los stents sin polímero. Se aleatorizó a pacientes con alto riesgo de hemorragia a ICP con stent con polímero permanente o stent sin polímero. Todos recibieron DAP un mes, seguida de antiagregación simple un año. Tras 2 años de seguimiento, no hubo diferencias en el compuesto de muerte cardiaca, IAM ni trombosis de stent, ni en el compuesto de muerte cardiaca, IAM, o NR clínicamente indicada.

Este año hemos vivido un resurgir de los balones liberadores (BL) de fármaco. Un estudio aleatorizó a 70 pacientes con lesiones de novo a ser tratados con balón liberador de sirolimus frente a BL de fármaco de paclitaxel10. El BL de sirolimus alcanzó la no inferioridad respecto a la pérdida luminal angiográfica a 6 meses. Sin embargo, el crecimiento luminal tardío fue más frecuente en el grupo de BL de paclitaxel (60% de las lesiones frente a 32%; p=0,019). No hubo diferencias en los MACE a 12 meses. Otro estudio reseñable es el BIO-RISE China11, que evaluó por primera vez un BL de biolimus en enfermedad de pequeño vaso. Se aleatorizó a 212 pacientes a ICP con BL de biolimus o balón no recubierto. Con BL de biolimus, la pérdida luminal angiográfica a los 9 meses fue menor, el crecimiento luminal más frecuente y, a los 12 meses, los eventos clínicos fueron menos frecuentes.

Quizá este campo es el que incluye más novedades, para muchos con resultados desalentadores sobre la guía de presión. El estudio FAME-312 aleatorizó a 1.500 pacientes con enfermedad de 3vasos a cirugía de revascularización coronaria (CABG) o ICP guiada por reserva fraccional de flujo (RFF) con un stent liberador de zotarolimus. En el brazo de ICP-RFF no se podían tratar lesiones con RFF> 0,8, pero el operador podía no tratar lesiones con RFF <0,8, según su criterio. La edad media era de 65 años, la mayoría con función ventricular conservada. El 40% eran IAM sin elevación del segmento ST, algo llamativo en un estudio que pretendía que la RFF mejorara los resultados del ICP. La enfermedad coronaria era compleja (hasta 20% oclusión total crónica [OTC]; el 70% bifurcaciones). A pesar de ello, solo el 11,7% usó ecocardiografía intravascular (IVUS). Teniendo en cuenta la recomendación para el tratamiento conservador de las OTC, la tasa de revascularización completa pudo ser baja en el grupo de ICP-RFF e inferior a la del brazo de CABG (3,4± 1 anastomosis distales con un injerto de mamaria en el 97% de los casos). El ICP-RFF no alcanzó la no inferioridad con relación al objetivo primario de muerte, IAM, ictus o NR. En el objetivo que solo incluía eventos duros (muerte, infarto, ictus) no hubo diferencias. Las incidencias de hemorragia mayor, arritmias, fracaso renal agudo y reingresos a 30 días fueron mayores con CABG. Es difícil con este estudio determinar si la ICP-RFF podría equiparar los resultados con la CABG en enfermedad de 3vasos debido a sus limitaciones, especialmente la de incluir un 40% de SCA. Esto ya se señaló en otros estudios. En el FLOWER13, se aleatorizó a pacientes con IAMCEST y enfermedad multivaso a tratar las lesiones no culpables basándose en angiografía o en RFF. En los primeros 6 meses no hubo diferencias en ambos brazos y se observó más tarde un beneficio de la ICP-RFF. En el FUTURE14 se aleatorizó a pacientes con enfermedad multivaso a revascularización (ICP o CABG) basada en RFF o angiografía. A un año de seguimiento, no hubo diferencias en MACCE. La RFF redujo el porcentaje de pacientes revascularizados. De nuevo se incluyeron casi un 50% de SCA. El último estudio con resultados controvertidos es el RIPCORD-215, que evaluó la superioridad de la RFF sistemática sobre la angiografía en el uso de recursos y calidad de vida. Incluyó a pacientes con enfermedad coronaria estable o SCA sin elevación del segmento ST (> 50%). A un año, el coste hospitalario, la calidad de vida y los eventos clínicos fueron similares. El debate está servido, ya que podría ser el primer estudio en el que la RFF no implique una reducción del número de stents. Además, entre sus limitaciones está el alto porcentaje de SCA incluido, con las connotaciones ya mencionadas sobre la validez de la RFF. Todos estos datos, junto con los de algunos metaanálisis16, señalan que la RFF podría ser útil en enfermedad coronaria estable y no tanto en los SCA.

En cuanto a los índices no hiperémicos, se han publicado los resultados a 5 años del estudio iFR-SWEDEHEART17, en los que no se encontraron diferencias en la incidencia de MACE, muerte, IAM ni revascularización no planeada entre el ICP guiado por índice diastólico instantáneo sin ondas y el RFF.

Sobre el cociente de flujo cuantitativo (QFR), una herramienta que aporta información funcional basándose en la angiografía, se ha publicado el estudio FAVOR-III China18, que aleatorizó a 3.825 pacientes con lesiones entre el 50% y el 90% a ICP basada en QFR (si QFR ≤ 0,80) o en angiografía. La incidencia de MACE a un año fue menor con QFR, derivada de un menor número de IAM y NR.

También se han publicado estudios sobre el valor de los índices funcionales para evaluar el resultado del ICP. En el DEFINE-PCI19 se observó que, a pesar de un ICP exitoso, el 24% tenía isquemia residual (índice diastólico instantáneo sin ondas ≤ 0,89). Un índice diastólico instantáneo sin ondas pos-ICP ≥ 0,95 se asoció a una reducción significativa de MACE y de angina. En el TARGET-FFR20, 260 pacientes fueron aleatorizados tras un ICP a aplicar un algoritmo de optimización basado en análisis repetidos de RFF o a realizar una única medición final de RFF. El 68,1% tuvieron una RFF pos-ICP <0,90. En el grupo en que se aplicó el algoritmo, el 30,5% recibieron más intervenciones (posdilatación y stents). A pesar de ello, no hubo diferencias en el porcentaje de RFF pos-ICP <0,9, aunque sí se redujo la proporción de pacientes con RFF final ≤ 0,80.

En cuanto a índices de microcirculación, destaca este metaanálisis21, que confirma que una reserva de flujo coronario (RFC) anormal se asocia a mayor incidencia de mortalidad por todas las causas y a mayor incidencia de MACE tanto en la población general como en pacientes con SCA, insuficiencia cardiaca, trasplante cardiaco y diabetes. El registro ILIAS22 estudió la implicación de combinar RFF y RFC. Se clasificó a pacientes con enfermedad coronaria estable en 4 grupos en función de si tenían RFF ≤ 0,80 y RFC <2,0. Los vasos con RFF y RFC normales tenían excelente pronóstico a 5 años con fallo del vaso tratado inferior a los de los vasos que precisaron revascularización. Con valores anormales combinados de RFF y RFC, la revascularización redujo el riesgo de eventos comparada con el tratamiento médico. Por otro lado, en vasos con RFF anormal, pero RFC preservada, la revascularización conllevó una tasa de eventos adversos similar a la que existía con tratamiento médico.

Por último, el estudio FLAVOUR, presentado en el congreso American College of Cardiolgy 2022, comparó por primera vez de forma directa RFF e IVUS para determinar la necesidad de ICP en lesiones moderadas. La incidencia de MACE a 24 meses fue del 8,1% con RFF y del 8,6% con IVUS, lo que alcanzó el criterio de no inferioridad. La angioplastia de la lesión diana fue significativamente menor con RFF que con IVUS.

Enlazando con el apartado anterior, el estudio COMBINE OCT-FFR23 clasificó a 390 pacientes diabéticos con lesiones RFF-negativas (75% enfermedad coronaria estable y 25% lesiones no culpables de SCA), en 2 grupos en función de si tenían fibroateroma de capa fina en la tomografía de coherencia óptica (OCT) (25% de ellos). Los MACE a 18 meses fueron más frecuentes si existía fibroateroma de capa fina (13,3% frente a 3,1%; p<0,001), mientras que el fibroateroma de capa gruesa o las placas no lipídicas se asociaron a buen pronóstico.

Otro estudio interesante es el EROSION-III24, que aleatorizó a pacientes con IAMCEST y lesión culpable con estenosis ≤ 70% y flujo thrombolysis in myocardial infarction-3 (TIMI-3) (inicial o tras paso de la guía/tromboaspiración) a guiar el procedimiento con OCT o angiografía. En el grupo OCT se aconsejó un tratamiento sin stent en erosiones coronarias, algunas roturas sin disección o hematoma y en disecciones espontáneas. La estenosis inicial fue similar en ambos grupos (54% frente a 53,5%; p=0,57). Se implantaron menos stents en el grupo OCT (43,8% frente a 58,8%; p=0,024). En los que se implantó stent, la OCT se asoció con una menor estenosis residual. No hubo diferencias en MACCE a un año.

El valor del IVUS en el IAM ha sido evaluado en este metaanálisis25. La ICP guiada por IVUS se asoció a un menor riesgo de mortalidad, MACE y NR. En el subgrupo de IAMCEST seguía asociándose a un menor riesgo de mortalidad y MACE. Otro estudio ha descrito el valor del IVUS en lesiones complejas26. Solo se utilizó IVUS en el 13,9%. Este porcentaje se incrementó con el paso de los años, aunque solo 1/3 de los centros lo usaron en> 5% de los casos. La ICP guiada por IVUS se asoció a menor mortalidad y revascularización del vaso tratado.

Se han publicado resultados contradictorios sobre el acceso radial distal. En un estudio35 este abordaje redujo la incidencia de oclusión de arteria radial evaluada por ultrasonidos a los 60 días, comparada con el acceso radial convencional (3,7% frente a 7,9%; p=0,014). También disminuyó el tiempo de hemostasia (60 frente a 120min; p <0,001). Sin embargo, la tasa de éxito fue menor (78,7% frente a 94,8%; p <0,001). Por el contrario, en el estudio DISCO RADIAL36 no hubo diferencias en la oclusión de arteria radial evaluada con ultrasonidos al alta (0,91% frente a 0,31%; p=0,29). La tasa de recruzamiento fue mayor con el radial distal (3,5% frente a 7,4%; p=0,002), así como la de espasmo radial (2,7% frente a 5,4%; p=0,015). El tiempo de hemostasia fue menor (180 frente a 153 min; p <0,001).

Se puede concluir que, con un protocolo riguroso de punción y hemostasia, la tasa de oclusión de arteria radial es baja con ambos abordajes, si bien podría ser inferior con el radial distal, que implica mayor complejidad, aunque menor tiempo de hemostasia.

No ha habido ninguna financiación.

A. Jurado-Román redactó el manuscrito; X. Freixa, A. B. Cid-Álvarez e I. Cruz-González hicieron la revisión.

Ninguno.