El final del año 2021 y el inicio de 2022 han sido muy productivos desde el punto de vista científico en el campo de las arritmias cardiacas. Este artículo está destinado a los cardiólogos clínicos y de otras subespecialidades que quieran estar al día en las novedades de la electrofisiología y la estimulación cardiaca. Se destacan nuevas tecnologías en el abordaje invasivo de la fibrilación auricular (FA), una interesante clasificación clínica de las arritmias ventriculares polimórficas con importantes repercusiones en el tratamiento farmacológico, se refuerza el papel de la ablación como el tratamiento más eficaz para la reducción de recurrencias en pacientes con arritmias ventriculares, las principales novedades en estimulación del sistema de conducción y resincronización cardiaca y la cardioneuromodulación para prevención de recurrencias en pacientes con síncope neuromediado.

Al igual que en los últimos años, la FA supone una proporción importante de las publicaciones, con más de 8.000 entradas en PubMed en el último año. Se tratan temas de todo tipo, desde tratamiento farmacológico, calidad de vida, relación con la demencia, pronóstico, hasta algoritmos predictivos de inteligencia artificial y novedades en el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares.

Uno de los aspectos de controversia es el cribado oportunista de la FA. A pesar de la elevada prevalencia de FA asintomática y la posibilidad de prevención de complicaciones mayores, especialmente el ictus, no existen evidencias inequívocas que permitan recomendar el cribado rutinario hasta los 75 años1,2. Sin bien las guías europeas de 2020 recomiendan el cribado oportunista con la toma de pulso en pacientes mayores de 65 años y la realización de electrocardiograma a partir de los 75 años3, documentos más recientes que incluyen datos de nuevas publicaciones concluyen que no hay evidencia suficiente para establecer un balance claro de riesgos y beneficios por debajo de los 75 años4. Los principales elementos que pueden explicar esta falta de eficacia en la prevención son la existencia de múltiples factores añadidos a la FA que condicionan la aparición de ictus, y también la gran diversidad de posibilidades de diagnóstico de la arritmia. En este sentido, este año se ha publicado un documento de gran utilidad para ayudarnos a manejar la información aportada por los dispositivos electrónicos5. Estos dispositivos se adquieren habitualmente por los propios pacientes sin prescripción médica y la interpretación de la información y la actitud a tomar no siempre son sencillas.

En el tratamiento anticoagulante destaca la consolidación de una línea de investigación que estudia dianas terapéuticas diferentes a la trombina y el factor x activado, tanto el factor xii como el xi están mostrando resultados prometedores6. Destaca la publicación del estudio PACIFIC-AF, un estudio de seguridad en el que se demuestra que el tratamiento con asundexian, un inhibidor directo del factor xi activado, provoca una inhibición eficaz de la cascada de la coagulación, con una reducción de los episodios hemorrágicos en comparación con apixabán7. Aunque se trata de un estudio en fase ii, todo apunta a que en los próximos años vamos a oír hablar de este fármaco. En pacientes con FA y estenosis mitral, los antagonistas de la vitamina K fueron superiores a rivaroxabán en la prevención de muerte, ictus o infarto8.

En la controversia acerca del control del ritmo frente al control de frecuencia también hemos tenido novedades relevantes. Si bien en población general con FA es difícil encontrar beneficios en objetivos duros como mortalidad o reingresos, las evidencias en pacientes con insuficiencia cardiaca indican que, en cualquiera de las alternativas, tanto control del ritmo como de frecuencia, la estrategia intervencionista con ablación o marcapasos más ablación del nódulo supera a la estrategia de control convencional con fármacos, actualmente la más empleada. En cuanto al control de ritmo con ablación, el estudio RAFT-AF ha demostrado mejoría de la fracción de eyección, la prueba de marcha de 6 minutos, la calidad de vida y reducción de la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (tipo B)9; y un subanálisis del estudio CABANA demuestra una reducción del evento combinado de mortalidad, ictus incapacitante, hemorragia mayor o parada cardiaca, en pacientes con clase funcional II, iii o iv10. Por otro lado, la estrategia de control de frecuencia con terapia de resincronización cardiaca y ablación de la conducción auriculoventricular ha demostrado mejoría en supervivencia11.

En el otro extremo del espectro de pacientes con FA, aquellos con pocas comorbilidades y sin cardiopatía estructural, el intervencionismo precoz con criobalón, que ya demostró reducción significativa de las recurrencias en años recientes, ha tenido publicaciones favorables en el último año en el mismo sentido12–14.

En cuanto a los aspectos más técnicos de la ablación cabe destacar el aislamiento de venas pulmonares por campos de ablación pulsados. Los estudios publicados hasta la fecha son pequeños en tamaño y también en seguimiento, pero los resultados son alentadores. La base teórica es una lesión creada por pulsos de radiofrecuencia que provocan perforaciones en la membrana celular (electroporación) sin incremento significativo de la temperatura. Las lesiones resultantes son altamente eficaces en el tejido cardiaco, pero con poca probabilidad de afectar a estructuras vecinas como el esófago o el nervio frénico15. Destaca el estudio PULSED AF Pilot Trial, en el que se realiza el procedimiento a 38 pacientes con un 100% de eficacia inicial, tiempos de procedimiento cortos y ausencia de complicaciones relevantes a corto plazo16. Esta evidencia se suma a una experiencia similar publicada el año pasado, con una desconexión aguda en el 100% de los casos en 121 pacientes, baja tasa de complicaciones y mantenimiento del ritmo sinusal al año de seguimiento cercano al 80%17. Los estudios más importantes se están llevando a cabo con catéteres de single-shot pero también se están desarrollando catéteres de punto a punto con la misma tecnología, algunos de ellos con capacidad de administrar radiofrecuencia convencional, lo que puede ser de utilidad para procedimientos en los que se aborden varias arritmias cardiacas, como el caso de aislamiento eléctrico de las venas pulmonares y el istmo cavotricuspídeo.

En la ablación de estructuras más allá de las venas pulmonares seguimos sin dar con una estrategia altamente eficaz; este año se ha publicado el estudio DECAAF II, en el que la ablación guiada por zonas de fibrosis detectadas en resonancia no demostró beneficios adicionales frente al aislamiento eléctrico de venas pulmonares18.

En el capítulo de taquicardias ventriculares, en el último año ha habido publicaciones relevantes tanto del tratamiento clínico como en la ablación. Uno de los artículos de aplicabilidad clínica aborda el tratamiento farmacológico de las taquicardias ventriculares polimórficas (TVP), rescatando a una vieja conocida que había caído en desuso: la quinidina. El grupo de Tel Aviv liderado por Sami Viskin describe los mecanismos y el tratamiento de pacientes con TVP en función de los hallazgos del electrocardiograma19. Los autores realizan un meticuloso análisis de las características de pacientes que sufrieron TVP estando monitorizados. Los clasifican en 3 grupos:

a) Pacientes con TVP en el contexto de isquemia aguda. Se presentan con intervalos de acoplamiento muy cortos, habitualmente con elevación previa del segmento ST y TVP muy rápidas que pueden degenerar en fibrilación ventricular. Responden a amiodarona o lidocaína, y muy especialmente a la revascularización, ya que la isquemia es la causa fundamental del trastorno arrítmico.

b) Pacientes diagnosticados de síndrome de QT largo, con TVP espontáneas. Los pacientes con estas taquicardias presentan intervalos QT considerablemente prolongados, la taquicardia suele estar precedida por una pausa previa, y el intervalo de acoplamiento es habitualmente superior a 400mseg. Responden bien a isoproterenol, magnesio o a sobreestimulación.

c) El tercer grupo lo componen pacientes con enfermedad coronaria en fase estable, en ausencia de isquemia aguda, y TVP desencadenadas por extrasístoles ventriculares con acoplamiento corto. Responden mal a los tratamientos habituales incluidos bloqueadores beta o amiodarona, pero bien a la quinidina. Este último grupo es de vital importancia, ya que incluye a pacientes que tienen una TVP no causada por la prolongación del intervalo QT, y que por su mecanismo responden bien al tratamiento con quinidina, a pesar de que algunos de ellos tienen intervalos QT prolongados basalmente. El intervalo de acoplamiento de la extrasístole que desencadena la taquicardia es corto, normalmente inferior a 400mseg (fig. 1).

Figura 1.

Trazados de distintos tipos de taquicardia ventricular polimórfica. A: Paciente con isquemia aguda. B: Paciente con síndrome de QT largo de origen. C: Paciente con cardiopatía isquémica en fase estable, con extrasistolia ventricular con acoplamiento corto que provoca de forma repetitiva una taquicardia ventricular polimórfica.

(1.36MB).

En cuanto a la ablación de pacientes con taquicardia ventricular, en el último año se refuerzan las evidencias a favor de la ablación como alternativa más eficaz para la reducción de recidivas, incluso con reducción de otros eventos no arrítmicos como ingresos por insuficiencia cardiaca. Destaca la publicación de un estudio multicéntrico español donde se aleatorizaba a pacientes portadores de desfibrilador automático con taquicardia ventricular sintomática a ablación por sustrato frente a fármacos antiarrítmicos20. En el estudio se incluyen 145 pacientes, en el grupo de ablación se observó una reducción a la mitad de un evento combinado que incluye recidiva de la taquicardia, reingreso por insuficiencia cardiaca y efectos secundarios de los fármacos o complicaciones de la ablación. Es importante que se valore en su medida la importancia y gravedad de los efectos secundarios de los fármacos antiarrítmicos, tal y como hacemos con las complicaciones de los procedimientos invasivos. Al igual que en otras publicaciones recientes, la reducción de recidivas asociadas a la ablación no se acompañó de una disminución de mortalidad21.

La tecnología de la ablación por campos pulsados para el tratamiento de taquicardias ventriculares está en una fase menos avanzada que en el caso de la FA, pero ya tenemos estudios preclínicos con resultados muy prometedores22.

En el Congreso Europeo de Cardiología celebrado en Barcelona se han publicado las últimas guías sobre tratamiento de arritmias ventriculares y muerte súbita cardiaca23. Contiene una extensa revisión de la literatura, con aspectos sumamente prácticos como algoritmos para el tratamiento de los pacientes según su presentación clínica, y también ejemplos muy gráficos de pacientes con diferentes cardiopatías que provocan arritmias ventriculares. Hay mensajes muy repetidos a lo largo del texto como la importancia del estudio de los pacientes con arritmias ventriculares o cardiopatías susceptibles de padecerlas, a la vez que se incluye en cada vez más casos el estudio genético y la resonancia magnética cardiaca.

En el año 2021 se publicaron las guías de práctica clínica de estimulación cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología24. Algunos de los aspectos más destacables de estas guías son la importancia de una evaluación previa del paciente candidato a estimulación cardiaca, no únicamente de los parámetros de la anamnesis, exploración y electrocardiograma, sino incluyendo técnicas de imagen o estudio genético. La ecocardiografía se recomienda para descartar una cardiopatía estructural que pueda modificar la indicación o el tipo de estimulación, y en algunas ocasiones se propone la realización de tomografías, coronariografía, resonancia magnética o PET-TC (tomografía por emisión de positrones). En cuanto al estudio genético, existe por primera vez una recomendación expresa a su realización para pacientes menores de 50 años con enfermedad progresiva del sistema de conducción, con extensión del estudio a sus familiares.

Aunque la guía dedica un apartado a la estimulación del sistema de conducción, debido a la falta de ensayos aleatorizados, no establece recomendaciones específicas para su uso más allá de una recomendación de clase iia en pacientes con un intento infructuoso de resincronización cardiaca. También se establecen recomendaciones específicas para la estimulación sin cables, que adquiere nivel de recomendación iia en caso de pacientes con dificultades para el acceso venoso por miembros superiores y aquellos con elevado riesgo de infección.

En 2022, la estimulación del sistema de conducción desempeña un papel destacado en las publicaciones y comunicaciones en congresos científicos. A falta de grandes ensayos clínicos aleatorizados, acumulamos evidencia con registros observacionales, algunos de ellos involucrando a un elevado número de pacientes. Lógicamente los beneficios de este tipo de estimulación se aprecian a partir de un porcentaje de estimulación de al menos un 20%25.

Diversos registros observacionales y también metaanálisis demuestran la reducción de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en pacientes con FA permanente y necesidad de estimulación cardiaca, al compararlo con la estimulación en ápex del ventrículo derecho26.

Una colaboración de 14 centros europeos ha publicado los datos de más de 2.500 pacientes en el registro MELOS, acrónimo de Multicentre European Left Bundle Branch Area Pacing Outcomes Study. Destaca el elevado porcentaje de éxito de la técnica, con captura de la rama izquierda en más de 2 tercios de los pacientes y parámetros eléctricos óptimos y estables. Como contrapartida hubo un 8% de complicaciones específicas de la colocación del cable en la zona de la rama izquierda, fundamentalmente perforaciones agudas al ventrículo izquierdo, aunque en la mayoría de los casos sin consecuencias clínicas relevantes, y una menor tasa de éxito en los pacientes con insuficiencia cardiaca. Los autores también analizan la curva de aprendizaje: los tiempos de fluoroscopia y de acortamiento del complejo QRS, entre otros parámetros, se acortaron progresivamente hasta los 110 casos27.

El grupo de estudio internacional colaborativo de estimulación en la zona de la rama izquierda ha estudiado la eficacia y seguridad de la estimulación de la rama izquierda en pacientes con indicación de resincronización cardiaca28. De los escasos estudios aleatorizados cabe destacar 2 ensayos que aleatorizaron a estimulación del sistema de conducción frente a resincronización cardiaca convencional a través de seno coronario. En ambos estudios se muestra que la alternativa del sistema de conducción es factible y segura, además de mostrar superioridad en parámetros eléctricos y tendencia a mejorar los parámetros ecocardiográficos29,30. Por el momento, en opinión de los autores, la evidencia de la resincronización cardiaca es más sólida para la mayoría de los pacientes con indicación por deterioro de la función ventricular y bloqueo completo de rama izquierda. Además, este año la evidencia a favor de la resincronización se ha reforzado con la publicación del ensayo APAF-CRT, en el que la resincronización cardiaca y ablación de la conducción auriculoventricular logró una reducción en mortalidad frente al tratamiento farmacológico en pacientes con FA, QRS estrecho y un ingreso previo por IC11.

Para pacientes con trastorno de la conducción intraventricular, se ha propuesto la combinación de la resincronización cardiaca con la estimulación de la rama izquierda, con resultados preliminares favorables, teniendo en cuenta que en general se trata de pacientes con cardiopatías más evolucionadas y peores respuestas a la resincronización31.

También se han publicado diversos documentos destinados a establecer los criterios de captura selectiva de la rama izquierda, no selectiva y estimulación septal izquierda, ya que, aunque se trata de un procedimiento relativamente sencillo, es importante guardar un rigor a la hora de seleccionar el lugar de estimulación y unos requisitos para poder decir que se está estimulando el sistema de conducción32,33.

Seguimos esperando resultados de grandes ensayos clínicos aleatorizados, pero la experiencia clínica y los registros observacionales son esperanzadores.

En cuanto a la estimulación sin cables, este año se han publicado los resultados a 2 años de seguimiento en comparación con estimulación transvenosa convencional, confirmando los beneficios en términos de reintervenciones y complicaciones a largo plazo34 y unas recomendaciones para el uso de estos dispositivos35.

Para finalizar con la estimulación cardiaca, el seguimiento remoto de los dispositivos de estimulación sigue creciendo en nuestro país, aunque todavía tenemos un largo camino que recorrer hasta que la mayoría de nuestros pacientes portadores de marcapasos se beneficien de sus ventajas36.

En el tratamiento del síncope, al igual que el año pasado, las publicaciones más relevantes tratan sobre la cardioneuromodulación. Hasta la fecha contábamos con numerosos estudios, aunque la mayoría eran registros prospectivos y unicéntricos. Este año se ha publicado un metaanálisis que analiza los datos de 465 pacientes incluidos en 14 estudios. Se trata de una técnica novedosa, y todavía no estandarizada, muestra de ello es la gran variabilidad en los procedimientos: la ablación se realiza guiada por potenciales fraccionados, análisis espectral, estimulación rápida, puramente anatómica o por una combinación de varias técnicas, en unos estudios abordan ambas aurículas, mientras que en otros exclusivamente la aurícula izquierda, o la derecha. A pesar de esta variabilidad, los resultados son alentadores, con más de un 90% de ausencia de recurrencias tras 2 años de seguimiento medio37.

La investigación sobre las arritmias y la estimulación cardiaca en el último año ha sido muy fructífera. No todos los caminos que se abren van a dar los frutos deseados, pero las evidencias que vamos acumulando son muy alentadoras. Esperemos que los avances que describimos en este artículo contribuyan a mejorar la selección de los pacientes candidatos a procedimientos intervencionistas, la eficacia y seguridad y finalmente el pronóstico de nuestros pacientes.

Ninguna.

Los autores han contribuido a la elaboración del artículo. V. Bertomeu-González: concepción, revisión bibliográfica y redacción del borrador. E. Arbelo: revisión crítica, revisión bibliográfica y aprobación final. M. Pombo: revisión crítica y aprobación final. T. Datino: revisión crítica y aprobación final. D. Calvo: revisión crítica y aprobación final.

Los autores declaran no tener conflictos de interés relacionados con este artículo.