Durante el último año han surgido muchas novedades terapéuticas en el área del tratamiento antitrombótico que seguro repercuten en la actividad clínica del cardiólogo. Por ello hemos querido recoger en este artículo aquellas que modificaran el manejo de nuestros pacientes, prestando especial atención al tratamiento antitrombótico en el paciente con fibrilación auricular (FA), síndrome coronario crónico, enfermedad vascular periférica, insuficiencia cardiaca (IC), implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) y la anticoagulación en el paciente oncológico.

La FA se asocia a un aumento de 5 veces el riesgo de ictus y eventos tromboembólicos y de entre 1,5-2,0 veces el riesgo de mortalidad1. La anticoagulación oral (ACO) ha demostrado una reducción significativa de los eventos embólicos y de la mortalidad. La nueva guía sobre FA mantiene la indicación de ACO en la FA basada en la evaluación del riesgo tromboembólico mediante la escala CHA2DS2VASc1. El beneficio clínico neto se observa en la gran mayoría de los pacientes, con excepción de aquellos de muy bajo riesgo embólico. El riesgo de ictus sin ACO excede el riesgo de hemorragia, incluso en pacientes de edad avanzada, pacientes con disfunción cognitiva o con frecuentes caídas o fragilidad1.

En FA, los anticoagulantes orales directos (ACOD) han demostrado en estudios clínicos y de vida real ser superiores al tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK), tanto en eficacia como en seguridad. Además, comparados con el tratamiento con AVK, constituyen una estrategia claramente coste-efectiva. Por ello, las principales guías de práctica clínica de las sociedades científicas recomiendan el uso de ACOD como primera opción con preferencia sobre AVK en FA1.

Sin embargo, en nuestro país la ACO de inicio en FA no es la correcta según las guías1 y los ACOD no son la primera línea de tratamiento debido a una restricción al uso de estos fármacos por cuestiones presupuestarias. El Ministerio de Sanidad y Consumo mantiene un informe de posicionamiento terapéutico2 que, mediante un visado diferente en cada comunidad autónoma, restringe la financiación de ACOD a situaciones especiales, fundamentalmente el mal control de la anticoagulación con AVK. Esta circunstancia no es infrecuente y más del 50% de los pacientes que toman AVK tienen un control subóptimo3. Las sociedades científicas y los profesionales se han manifestado en contra del informe de posicionamiento terapéutico actual, instando a su modificación para la prescripción de ACOD de acuerdo a las guías4.

Por otra parte, el mal control de la ACO con AVK conlleva mal pronóstico con aumento de ictus/embolia sistémica, hemorragia mayor y mortalidad. Un estudio de población española muestra que por cada punto de caída del tiempo en rango terapéutico se aumenta un 2% la mortalidad global5. En los casos de mal control del cociente internacional normalizado (INR), el cambio a ACOD, tal como indican las guías, sí está financiado por el informe de posicionamiento terapéutico y se debe realizar siempre.

La situación provocada por el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave de tipo 2 (SARS-CoV-2) causante de la enfermedad coronavírica de 2019 (COVID-19) ha propiciado un consenso nacional de manejo de la anticoagulación en pacientes afectados por la COVID-19 con y sin FA6. Se han tenido en cuenta las interacciones de los fármacos anticoagulantes con medicaciones utilizadas para el tratamiento de esta entidad y es posible su consulta rápida mediante la reciente aplicación InterAApp7.

Durante el periodo más crítico de la pandemia, se ha propiciado el uso preferente de ACOD, lo que ha permitido mantener las medidas de aislamiento y ha evitado tanto que los pacientes acudieran a los centros sanitarios a realizarse el INR como una correcta anticoagulación.

El tratamiento antitrombótico del paciente con síndrome coronario crónico ha experimentado un evidente cambio en los últimos años con la prolongación del tratamiento antitrombótico doble a largo plazo, añadiendo al ácido acetilsalicílico (AAS), rivaroxabán 2,5mg o ticagrelor 60mg, ambos cada 12horas.

En los últimos meses se han publicado varios subanálisis del estudio COMPASS que ayudan a comprender mejor sus beneficios. Un subanálisis preespecificado de los pacientes diabéticos8 demostró una reducción consistente y similar a los no diabéticos del objetivo principal (mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio [IAM], ictus o eventos mayores de miembros inferiores), (hazardratio [HR]=0,74; p=0,002 frente a HR=0,77; p=0,005; respectivamente; Pinteracción=0,77) y mortalidad total. No se vieron diferencias en las hemorragias entre ambos grupos, por lo que el beneficio neto del rivaroxabán fue particularmente favorable en los diabéticos. Steffel et al.9 analizaron el beneficio clínico neto con rivaroxabán 2,5mg cada 12horas más AAS en comparación con la monoterapia con AAS. El principal hallazgo fue una menor tasa de eventos adversos en el grupo de rivaroxabán debido principalmente a una reducción de los eventos de «eficacia», mientras que el aumento del riesgo de hemorragias graves fue marcadamente menos frecuente y las hemorragias se concentraban al inicio del tratamiento, con lo que el beneficio clínico neto aumenta con el tiempo de seguimiento. Otro de los análisis publicados propone una calculadora que estima el beneficio vital (años de vida ganados) y riesgo de complicaciones de añadir rivaroxabán 2,5mg cada 12horas a AAS en pacientes con enfermedad cardiovascular crónica10, lo que podría facilitar las decisiones de tratamiento en la práctica clínica.

Se ha publicado un subestudio del ensayo PEGASUS TIMI-5411 sobre la utilidad del ticagrelor, centrado en el antecedente de revascularización con stent. De los 21.162 pacientes del ensayo PEGASUS TIMI-54, el 19,8% no tenían stent coronario. Los pacientes del grupo placebo sin historia previa de stent tenían mayor riesgo absoluto de sufrir eventos cardiovasculares, incluida muerte cardiovascular y muerte por cualquier causa. Los que recibieron ticagrelor presentaron menos eventos cardiovasculares mayores que los que recibieron placebo, independientemente del antecedente de stent (HR=0,82 para pacientes sin stent comparado con HR=0,85 para pacientes con stent; Pinteracción=0,76). Los pacientes sin antecedente de stent tendían a beneficiarse de una mayor reducción del riesgo absoluto que aquellos con stent (2,1 frente a 1%), con número de pacientes que es necesario tratar de 47 y 98, respectivamente. Estos datos destacan los beneficios de la doble antiagregación en prevención de eventos aterotrombóticos espontáneos en pacientes de alto riesgo con infarto previo, aunque no estén revascularizados con stent.

En un primer subestudio del ensayo EUCLID (ticagrelor frente a clopidogrel en pacientes con enfermedad vascular periférica), tras un seguimiento de 30 meses, se estimó que el 5% de estos pacientes sufrían un IAM, asociado a muerte cardiovascular y hospitalización por revascularización urgente de isquemia aguda de miembros inferiores12.

También se ha publicado recientemente el ensayo VOYAGER PAD13 (rivaroxabán 2,5mg más AAS frente a AAS más placebo en pacientes con enfermedad vascular periférica tratados con revascularización). El grupo de rivaroxabán redujo un 15% el objetivo primario (isquemia aguda de miembros inferiores, amputación, IAM, ictus o muerte cardiovascular), con un aumento de las hemorragias mayores según criterios de la International Society of Thrombosis and Hemostasis (ISTH) aunque sin diferencias en las hemorragias mayores (criterios Thrombolysis In Myocardial Infarction) [TIMI]).

La IC implica un estado protrombótico y es uno de los parámetros incluidos en la escala CHA2DS2-VASc, por lo que los pacientes con FA e IC tienen indicación clase IA de anticoagulación14.

Otra situación diferente es la del paciente con IC y ritmo sinusal. Hasta hace poco tiempo se desconocía el impacto del tratamiento anticoagulante en este contexto.

Recientemente se han publicado los datos del subgrupo de pacientes con IC del estudio COMPASS15, en el que se analizó el efecto de los 3 tratamientos en 5.902 pacientes con IC, cardiopatía isquémica y ritmo sinusal. Se excluyó a los pacientes en clase funcional III-IV de la New York Heart Association o con fracción de eyección del ventrículo izquierdo<30%. El beneficio del tratamiento combinado de rivaroxabán 2,5mg cada 12horas más AAS fue similar en términos de reducción relativa del riesgo de eventos cardiovasculares para pacientes con y sin IC. Sin embargo, se observó una mayor reducción absoluta de eventos cardiovasculares y mortalidad en los pacientes con IC que recibieron tratamiento combinado (en IC 2,4% frente a no IC 1%). Se observaron mayores tasas de hemorragia mayor con la combinación de fármacos, aunque raramente hemorragias mortales.

Sin embargo, estos resultados contrastan con los del reciente ensayo COMMANDER-HF16 que incluyó exclusivamente a pacientes con IC, fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida y hospitalización previa por descompensación, aleatorizados a recibir placebo o 2,5mg de rivaroxabán cada 12horas asociado al tratamiento antitrombótico estándar. Se excluyó a los pacientes con FA y anticoagulados. El ensayo fue neutro para el combinado primario de mortalidad por cualquier causa, infarto e ictus, pero un análisis post hoc posterior17 sugirió una reducción de eventos (muerte súbita, IAM e ictus).

La reducción del ictus fue significativa y similar en ambos ensayos, COMPASS (42%) y COMMANDER-HF (34%). En conjunto y desde un punto de vista práctico, la interpretación global de los resultados de ambos trabajos puede orientar a que en el contexto de IC y ritmo sinusal, los pacientes que se benefician de asociar rivaroxabán son aquellos con síntomas leves, congestión controlada y fracción de eyección del ventrículo izquierdo no gravemente reducida, posiblemente porque en los pacientes con IC más avanzada, síntomas más graves o mayor disfunción ventricular, el principal determinante del pronóstico sea la propia progresión de la enfermedad más que los eventos isquémicos o embólicos. Por tanto, la gravedad de la enfermedad se debería considerar en la elección del tratamiento.

En la actualidad parece haber un acuerdo casi unánime en el que los pacientes tratados con TAVI, y que no necesitan ACO por otro motivo, no se benefician de la ACO. Ya en un metanálisis publicado en Revista Española de Cardiología en abril de 201818 donde se incluyeron 9 estudios, se aportaba evidencia que respaldaba las recomendaciones actuales de uso del tratamiento antiagregante plaquetario doble como estrategia antitrombótica preferida para los pacientes tratados con TAVI. Es más, el uso de AAS y anticoagulación no aportó ningún beneficio significativo, mientras que el tratamiento antiagregante plaquetario doble produjo una reducción significativa de la mortalidad y aportó un ligero beneficio en cuanto al ictus, sin que aumentaran las hemorragias mayores en comparación con el tratamiento antiagregante plaquetario único. En contra de estos resultados, el estudio POPular TAVI, en su rama de pacientes que no tomaban anticoagulación oral, mostró que el AAS solo en comparación con el AAS más clopidogrel reducía significativamente las tasas de hemorragia y no aumentaba los eventos tromboembólicos19, lo cual desafía las recomendaciones actuales de las guías.

Un estudio controvertido a este respecto es el FRANCE TAVI20, el cual es un registro prospectivo, multicéntrico de toda Francia que tuvo como objetivo identificar los predictores independientes de mortalidad y los de disfunción valvular precoz. Entre los factores que se asociaban a prolongar la vida útil de las válvulas era significativa la anticoagulación, mientras que la antiagregación no ejercía beneficio.

Recientes estudios se han centrado en los pacientes que por una u otra razón precisan anticoagulación (FA mayormente). Así, en el trabajo de Nijenhuis et al. (estudio POPular TAVI)21 se incluyó a pacientes a los que se realizó TAVI y además tenían indicación previa y apropiada de anticoagulación. Se aleatorizaron 1:1 a no recibir clopidogrel (solo la anticoagulación) o a recibir clopidogrel y anticoagulación por un periodo de 3 meses. Se concluyó que la incidencia de hemorragia mayor en un periodo de un mes a un año fue más baja con la anticoagulación oral sola que con anticoagulación oral más clopidogrel.

El punto álgido en la actualidad está en la comparación entre la warfarina y los ACOD en dicho grupo de pacientes con TAVI y con indicación de anticoagulación. Se ha publicado el registro ATLAS22, un registro multicéntrico donde se dividió a los pacientes en 2 grupos dependiendo del régimen de anticoagulación elegido: warfarina o ACOD. Se comparó la supervivencia a los 30 días y la mortalidad por cualquier causa a 1 y 2 años entre ambos grupos. No hubo diferencias estadísticamente significativas ni en seguridad ni en eficacia. El estudio apoya el uso de ACOD tras TAVI en pacientes con indicaciones concomitantes para anticoagulación22.

El estudio ATLANTIS23, en curso, compara apixabán con tratamiento antiplaquetario en pacientes tratados con TAVI sin indicación de anticoagulantes orales y apixabán con AVK en aquellos que reciben anticoagulantes orales. El estudio ENVISAGE-TAVI24 comparará el edoxabán con la warfarina en pacientes con FA u otras indicaciones de anticoagulación a largo plazo.

Afortunadamente, hay múltiples ensayos clínicos aleatorizados en marcha, que arrojarán luz sobre cuál es el mejor tratamiento anticoagulante/antiagregante tras TAVI.

Los ACOD han revolucionado el tratamiento de pacientes con cáncer activo. En 2019, tras la publicación de los estudios HOKUSAI-VTE25 y SELECT-D26, la guía europea sobre embolia pulmonar incluye recomendaciones específicas27. Su uso se refuerza en las guías de la American Society of Clinical Oncology (ASCO)28, que incluyen el edoxabán y el rivaroxabán como alternativa a heparina en el tratamiento de la enfermedad tromboembólica en pacientes con cáncer activo. Se establece una excepción para su uso en tumores gastrointestinales y genitourinarios no intervenidos por el mayor riesgo hemorrágico. La reciente publicación del estudio Caravaggio29 favorecería también el uso del apixabán como alternativa a la dalteparina en cáncer activo.

En FA, persiste la tendencia a infrautilizar las pautas óptimas de anticoagulación30. El Grupo de Trabajo de Cardio-Oncología de la Sociedad Española de Cardiología ha publicado recientemente un documento de consenso que recomienda el uso de ACOD en la prevención de eventos embólicos en FA no valvular en pacientes con cáncer activo, sin contraindicación para anticoagulación y sin interacciones farmacológicas significativas31. Un metanálisis reciente confirma la seguridad y eficacia de los ACOD en cáncer activo32, pero varias publicaciones establecen diferencias en el riesgo de eventos según edad y tipo de tumor33, por lo que es imprescindible desarrollar escalas y puntuaciones de riesgo específicos para el cáncer activo.

Los autores no refieren conflicto de intereses con el trabajo presentado.