Presentamos el caso de una mujer de 58 años, fumadora, sin otros factores de riesgo cardiovascular ni antecedentes de interés. Este manuscrito presenta aprobación por parte del comité ético del H. Virgen Macarena (Sevilla) y consentimiento informado por parte de la paciente. Acudió al servicio de urgencias por dolor centrotorácico opresivo de 3h de duración e inicio en reposo. Se realizó electrocardiograma de 12 derivaciones a su llegada, en el que se observó elevación del segmento ST en cara inferior y lateral (fig. 1). En la ecocardiografía transtorácica realizada al ingreso presentó función biventricular conservada, con hipoquinesia de cara inferolateral de ventrículo izquierdo.
Se realizó coronariografía urgente a las 4h desde el inicio de los síntomas, y se observó oclusión trombótica de arteria circunfleja proximal (Thrombolysis in Myocardial Infarction [TIMI] 0), que se resolvió mediante el implante de un stent farmacoactivo, con buen resultado angiográfico final (TIMI 3), y resto de arterias coronarias sin lesiones significativas. Tras la apertura de la arteria responsable del infarto, se monitorizaron episodios de ritmo idioventricular acelerado (RIVA). Tras finalizar el procedimiento, se ingresó a la paciente en la unidad coronaria para continuar su evolución, con sensación de molestias centrotorácicas persistentes que remitieron de forma paulatina. Se repitió el electrocardiograma a los 30min de la reperfusión (fig. 2), que mostró ritmo regular de QRS ancho a 80lpm, con morfología de bloqueo de rama derecha y alternancia del eje del QRS en el plano frontal (de +120° a −120°), lo que resultaba compatible con RIVA bidireccional.
Tras 20min se registra en la monitorización electrocardiográfica una reversión espontánea a ritmo sinusal, mientras se mantenía en todo momento hemodinámicamente estable (presión arterial 150/90mmHg, frecuencia cardiaca 80lpm). La paciente evolucionó de forma favorable y sin complicaciones.
El llamado RIVA se trata de un ritmo ventricular originado en el haz de His, el sistema de Purkinje o el miocardio ventricular, consistente en 3 o más latidos consecutivos, generalmente monomórficos, con una frecuencia de descarga similar al nodo sinusal, entre 50 y 120lpm1. Su prevalencia es elevada en el contexto de reperfusión tras un infarto agudo de miocardio, llega a alcanzar el 40% según las series2, y resulta controvertido si esto implica la reperfusión completa de la arteria culpable o únicamente algún grado de apertura de la misma.
Por otro lado, la taquicardia ventricular bidireccional es una arritmia poco frecuente que aparece especialmente en el contexto de intoxicación digitálica, y puede encontrarse en otras afecciones como la taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica, la miocarditis, el síndrome de QT largo tipo 7 (síndrome Andersen-Tawil), la intoxicación por acónito y la parálisis familiar hipopotasémica periódica. Su patrón electrocardiográfico más frecuente presenta un QRS con morfología que alterna su eje entre el cuadrante superior-derecho y el cuadrante inferior-derecho3.
La literatura existente sobre la aparición de arritmias ventriculares bidireccionales en el contexto de reperfusión tras un infarto agudo de miocardio es muy escasa y, en nuestro conocimiento, este es el tercer caso publicado, los 2 previos se dieron en el contexto de isquemia de localización anterior.
Como mecanismo electrofisiológico más probable, se postula un aumento del automatismo del haz de His. Debido a la isquemia, se produce una pérdida neta de K+ en el espacio extravascular3, compensado por una ganancia de Na+ intracelular, lo que se traduce en un aumento del calcio intracelular a través del intercambiador Na+/Ca2+. Este aumento del calcio intracelular favorece la aparición de pospotenciales tardíos en la fase 4 del potencial de acción celular4.
De este modo, el modelo propuesto se basa en la aparición de extrasistolia ventricular desencadenada por 2 regiones anatómicamente separadas del sistema de conducción His-Purkinje, con diferentes umbrales de descarga frecuencia-dependientes. Cuando la frecuencia cardiaca sobrepasa el límite inferior del umbral, ambos focos compiten y alternan latido a latido desarrollando un bigeminismo ventricular5,6. Este es el mecanismo más plausible propuesto en la intoxicación digitálica y la taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica. Las mutaciones en los genes que codifican el receptor cardiaco de la rianodina (RyR2) o de la calsecuestrina-2 (CASQ2), las 2 proteínas principales que conforman la unidad liberadora de calcio en el retículo sarcoplásmico, predisponen de este modo a los miocitos a la aparición de pospotenciales tardíos.
El otro modelo propuesto en la literatura se basa en la suposición de que el foco de la taquicardia se sitúa en la rama izquierda del haz de His, justo por encima de la división en su fascículo anterior y su fascículo posterior, de modo que el impulso conduce a través del fascículo anterior y fascículo posterior alternativamente, sugiriendo un bloqueo funcional en ambos fascículos, con la consecuente variación en el eje del QRS4.
En nuestro caso, dado que se presenta como un ritmo regular con morfología de bloqueo completo de rama derecha del haz de His, presentando ciclos R-R constantes, parece poco probable la posibilidad de que haya 2 focos ectópicos con la misma frecuencia de descarga. Por otro lado, tampoco se cumplen con rigurosidad los criterios morfológicos de bloqueo alternante de fascículo izquierdo anterior y posterior que hemos mencionado en el segundo modelo propuesto. Una posible explicación a nuestro caso sería que el foco de la taquicardia se situara a nivel distal en el fascículo posterior, y que de forma alternante presentase bloqueo de salida en sentido anterógrado y retrógrado. De este modo alternaría un latido conducido de manera anterógrada, con QRS más ancho (150ms) y eje indeterminado, con un latido con conducción retrógrada hacia el fascículo anterior, lo que generaría un QRS algo más estrecho (130ms) con morfología de hemibloqueo izquierdo posterior.
Como conclusión, el RIVA bidireccional en el contexto del infarto se trata de una arritmia de reperfusión muy poco frecuente en la práctica clínica, que apenas se ha reportado previamente en la literatura y cuyo mecanismo fisiopatológico no está aclarado. A nuestro saber, este es el primer caso publicado de RIVA bidireccional tras reperfusión de infarto de localización inferior.
FinanciaciónNo existe fuente de financiación asociada a este manuscrito.
Conflicto de interesesNo existen conflictos de intereses.
