Un varón de 59 años, fumador con criterios clínicos de bronquitis crónica y con antecedentes de pericarditis aguda en 2013, acudió a urgencias por persistencia de dolor torácico tras diagnóstico reciente de un nuevo episodio de pleuropericarditis aguda. Pese al buen cumplimiento terapéutico (ácido acetilsalicílico 1g/8h y colchicina 0,5mg/12h), refería persistencia de dolor, disnea y expectoración. Presentaba un deterioro progresivo de su estado general pero estaba afebril, con presión arterial de 120/70mmHg y sin pulso paradójico. La auscultación cardiaca era anodina y a nivel pulmonar destacaba una hipofonesis basal izquierda. El electrocardiograma no mostró alteraciones relevantes. En la analítica presentó datos de infección bacteriana y coagulopatía con una razón internacional normalizada espontánea de 1,5. La angiotomografía computarizada descartó tromboembolismo pulmonar pero evidenció una neumonía basal izquierda con un derrame pleural asociado. Una ecocardiografía transtorácica reveló un derrame pericárdico moderado, de aspecto heterogéneo y sin datos de compromiso hemodinámico, pero con fisiología compatible con síndrome efusivo-constrictivo. Se ingresó al paciente para intensificar el tratamiento antiinflamatorio (ácido acetilsalicílico 1g/6h, paracetamol 1g/8h y colchicina 0,5mg/12h) e iniciar cobertura antibiótica con levofloxacino. Al tercer día de ingreso presentó un pico febril sin documentación microbiológica. Una ecocardiografía transtorácica (fig. 1A-C) no mostró cambios con respecto al del ingreso. Se amplió la cobertura antibiótica con linezolid y meropenem y se realizó un toracocentesis diagnóstica con extracción de líquido serohemático, denso, con criterios de exudado y abundantes polimorfonucleares. La resonancia magnética cardiaca reveló una colección pericárdica heterogénea y circunferencial de hasta 18mm de espesor, con un llamativo realce tardío de gadolinio en las hojas pericárdicas, hallazgos típicos de pericarditis aguda organizada en evolución (fig. 2). Ante el progresivo empeoramiento clínico se realizó una ventana pericárdica. Se obtuvo escasa cantidad de líquido y se apreció un pericardio muy inflamado. La biopsia pericárdica demostró datos de inflamación aguda y crónica, con múltiples microabscesos. En el cultivo del líquido se aisló Propionibacterium acnes. Ante el diagnóstico de síndrome efusivo-constrictivo por P.acnes se plantearon diferentes opciones terapéuticas en sesión medicoquirúrgica, pero finalmente se decidió abordaje médico agresivo con tratamiento antibiótico intenso (ceftriaxona y doxiciclina) y corticoides a dosis altas (1,5mg/kg metilprednisolona al día). La decorticación pericárdica quedó como alternativa en caso de mala evolución clínica. Sin embargo, la evolución tanto clínica como analítica y los controles mediante ecocardiografía transtorácica fueron muy favorables (fig. 1D,E). La resonancia magnética cardiaca, tras 3semanas de tratamiento optimizado, confirmó una llamativa resolución del cuadro inflamatorio. Tras 6semanas de tratamiento con corticoides, con reducción progresiva de la dosis, el paciente fue dado de alta con 80mg orales diarios de prednisona. Posteriormente el paciente ingresó en 2 ocasiones por episodios de infección respiratoria por Klebsiella pneumoniae. Las ecocardiografías transtorácicas realizadas tras la disminución progresiva del tratamiento esteroideo descartaron recurrencia de los datos de constricción y permitieron reducir progresivamente la dosis hasta 7,5mg diarios de prednisona. El paciente dio su consentimiento para la divulgación de su caso en el artículo.

Figura 1.

A)Ecocardiografía transtorácica (ETT) en plano de 4 cámaras que muestra la imagen de derrame (flecha azul) y engrosamiento pericárdico. B)Detalle del engrosamiento pericárdico (flecha verde) y del derrame (flecha azul), de características fibrinosas. C)Doppler pulsado del llenado a través de la válvula tricúspide que muestra variaciones respiratorias (flechas verdes) del 58%. D)ETT en plano 4 cámaras tras el tratamiento optimizado que muestra disminución del derrame y del engrosamiento pericárdico. E)Doppler pulsado del llenado a través de la válvula mitral con patrón normal.

Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

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Figura 2.

A)Resonancia magnética cardiaca en secuencia T2 en proyección de 4 cámaras que muestra una colección pericárdica de hasta 18mm en la cara lateral izquierda (flecha verde), con intensidad de señal intermedia y zonas heterogéneas. B)Imagen del derrame en eje corto. C)Imagen del llamativo realce tardío de las hojas pericárdicas tras la administración de gadolinio, sugerente de inflamación de las mismas (flecha amarilla).

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La pericarditis efusivo-constrictiva o pericarditis constrictiva fibroelástica es una enfermedad caracterizada por presencia de derrame pericárdico y constricción de un pericardio que, en contraposición con la pericarditis constrictiva clásica, conserva cierta elasticidad. Esto se traduce en la clínica en una morfología de pulso venoso yugular con colapso sistólico marcado y un llenado diastólico de las cavidades cardiacas comprometido que propicia la caída en insuficiencia cardiaca1. Aunque las etiologías más frecuentes son idiopática, viral, posquirúrgica y tras radioterapia local, se han descrito algunas series con P.acnes como agente responsable2. P.acnes es un bacilo grampositivo anaerobio perteneciente a la flora bacteriana de piel y mucosas, de crecimiento lento, con escasa virulencia pero con una importante capacidad inmunoestimuladora sobre el sistema mononuclear fagocítico y, a través del mismo, sobre los fibroblastos. Esta característica le confiere especial facilidad para el desarrollo del síndrome efusivo-constrictivo3 y una evolución especialmente grave. Aunque el tratamiento recomendado en estos casos consiste en combinar antibióticos, antiinflamatorios e inmunosupresores a dosis altas, no existen pautas posológicas claras sobre cómo y cuándo disminuir las dosis. Según la experiencia de nuestro centro y otras series, en estos pacientes el fracaso del tratamiento médico es muy frecuente, bien desde el inicio o al reducir las dosis de corticoides, lo que para la mayoría deja como única opción la pericardiectomía4,5. Es por tanto de especial interés el hecho de que, en nuestro caso, el intenso esquema terapéutico inmunosupresor, así como la guía del mismo mediante ecografía y resonancia magnética cardiaca para comprobar su eficacia, logró evitar la pericardiectomía, que en estos pacientes tiene un alto riesgo y una moderada efectividad. El precio a pagar por las altas dosis de corticoides utilizadas fueron las complicaciones infecciosas.

En un paciente con pericarditis efusiva con datos de infección bacteriana concomitantes y con otro foco infeccioso siempre se debe incluir la pericarditis bacteriana dentro del diagnóstico diferencial inicial y valorar la realización de pericardiocentesis urgente incluso antes de probar con la antibioterapia inicial. No obstante, en nuestro caso el derrame pericárdico tenía características muy heterogéneas con aspecto organizado, por lo que se desestimó la pericardiocentesis y se optó directamente por una ventana pericárdica.

Dada la escasa evidencia científica sobre el tratamiento terapéutico de la pericarditis efusivo-constrictiva secundaria a esta etiología tan agresiva y a la morbimortalidad asociada al tratamiento quirúrgico de la misma, nuestra experiencia sugiere el valor del tratamiento médico intenso guiado por la información proporcionada por las diferentes técnicas de imagen y la evolución clínica.