Un varón de 62 años con antecedente de hipertensión arterial como único factor de riesgo cardiovascular consultó en un centro sin capacidad de intervencionismo coronario percutáneo primario por dolor torácico persistente y elevación del segmento ST en el electrocardiograma (fig. 1A). Se le trasladó a nuestro centro para angioplastia primaria. La coronariografía, vía radial derecha, mostró dominancia izquierda y arterias coronarias sin lesiones angiográficamente significativas (figs. 1B-F). Se realizó ventriculografía izquierda que mostró hipocinesia localizada inferior y una fracción de eyección normal (figs. 1G y H). En este momento se consideró la posibilidad que el cuadro pudiera corresponder a un infarto agudo de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas (MINOCA).
Hallazgos electrocardiográficos (A), de la angiografía diagnóstica inicial (B-F), de la ventriculografía (G y H), identificación de un área de «silencio angiográfico» (I), identificación de un muñón coronario en las angiografías adicionales (J y K) y resultado de la angioplastia (L).
El MINOCA es un diagnóstico de exclusión tras la angiografía coronaria1. Hasta el 25% de los casos presentan lesiones subendocárdicas en la resonancia magnética nuclear2, hallazgos típicos de un infarto debido a oclusión trombótica de una arteria coronaria3. En ausencia de obstrucción coronaria, el realce tardío subendocárdico se suele atribuir a fenómenos como el espasmo coronario, la disrupción de la placa con trombosis/embolia coronaria resuelta o disfunción microvascular3,4. El consenso vigente sugiere revisar la angiografía en un segundo tiempo en búsqueda de estos fenómenos5,6. La posibilidad de que se deban a la oclusión completa persistente de una rama que haya pasado desapercibida en la angiografía inicial no se suele considerar de forma explícita. Sin embargo, valorar esta posibilidad en el momento de la angioplastia primaria es relevante dada la importancia pronóstica de la revascularización en ese momento1.
En este caso, antes de aceptar el MINOCA como diagnóstico de presunción se decidió revisar de forma detenida la anatomía coronaria esperada. Guiados por las alteraciones electrocardiográficas y los hallazgos en la ventriculografía se identificó una posible área de «silencio angiográfico» (fig. 1I). Además, la realización de proyecciones complementarias permitió en este caso identificar un muñón coronario como estigma de oclusión completa coronaria (figs. 1J y K). En este momento se intercambió a un catéter guía AL3 de 6Fr, con una guía de trabajo (Cougar, Medtronic) se ganó una posición distal a la oclusión. Tras predilatar la oclusión, se procedió a angioplastia con balón farmacoactivo 2,5×10mm (Pantera Lux, Biotronik) con buen resultado angiográfico inicial (fig. 1L). El paciente fue dado de alta sin nuevas incidencias clínicas.
La figura 2 resume una propuesta basada en nuestra experiencia para proceder de forma sistemática ante un posible caso de MINOCA en el momento de la intervención coronaria percutánea primaria. Estas consideraciones estructuradas pretenden minimizar el riesgo de que una oclusión trombótica de una arteria coronaria pase desapercibida. En función de los hallazgos electrocardiográficos y las alteraciones segmentarias se debe revisar la anatomía coronaria esperada e identificar posibles áreas de «silencio angiográfico». Puede ser útil obtener proyecciones complementarias, con inyecciones prolongadas y mayor volumen de contraste, con el fin de identificar estigmas de oclusión completa coronaria como son la retención de contraste, la identificación de muñones coronarios o el relleno de forma tardía del vaso distal. Cuando sea apropiado, se debe contemplar el posible origen anómalo de una arteria coronaria.
Propuesta de algoritmo ante la ausencia de lesiones coronarias obstructivas en el momento de la angioplastia primaria.
AC: anticoagulación; ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea; ARI: arteria responsable del infarto; DAP: doble antiagregación plaquetaria; ECG: electrocardiograma; MINOCA: infarto agudo de miocardio sin obstrucción coronaria; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST.
Además, esta propuesta puede ayudar a planificar la estrategia terapéutica ante un presunto caso de MINOCA en función de los hallazgos, y una vez se integre toda la información disponible. En caso de que se haya identificado el vaso ocluido o exista alta sospecha de su localización se recomienda completar anticoagulación y proceder a explorar con una guía coronaria el área culpable. En caso de que persista alta sospecha de oclusión trombótica de una arteria coronaria, pero no haya sido posible establecer el origen del vaso culpable, no hay descritas alternativas terapéuticas específicas. Esto favorece el tratamiento conservador frente a contemplar la realización de fibrinólisis sistémica y una nueva angiografía en 2-24h para documentar la repermeabilización de un supuesto vaso ocluido.
Por último, cuando la presentación clínica y la ausencia de hallazgos angiográficos sugieran la presencia de un vaso ocluido una vez aplicadas las recomendaciones de los consensos vigentes y las consideraciones aquí propuestas2,4–6, se podría suspender el tratamiento anticoagulante/antiagregante y comenzar el protocolo de estudio en fase de convalecencia para MINOCA tal y como se recomienda en las guías de práctica clínica.
