Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología recogen la obligatoriedad de aplicar tratamiento antiagregante plaquetario doble (TAPD) durante unos plazos determinados a todos los pacientes sometidos a angioplastia coronaria con implante de stent1. La suspensión precoz de la TAPD debida a la necesidad de cirugía1 o a la falta de adherencia al tratamiento2 se asocia a un incremento de riesgo de trombosis del stent. Por ello, existen indicaciones precisas sobre cómo se debe interrumpir el tratamiento cuando es imprescindible y sobre la necesidad de asegurar la adherencia de los pacientes1,3 a este.
Presentamos el caso de un varón de 59 años, fumador, con clínica de angina progresiva hasta hacerse de reposo en los últimos días. El ecocardiograma basal era normal. La coronariografía mostró múltiples lesiones coronarias, entre las que destacaba una estenosis larga muy calcificada en la descendente anterior media (fig. 1A) y otra en la coronaria derecha (CD) media (fig. 1 B). Se realizó angioplastia coronaria en otro centro y se trató la lesión de la descendente anterior con dos stents farmacoactivos solapados Biomatrix alfa de 3 x 24 y de 2,75 x 24, y la de la CD con otro stent Biomatrix alfa de 2,75 x 24, que requirió posdilatación con balón NC Xperience hasta 30 atmósferas por infraexpansión de su borde proximal. Los resultados se muestran en la figura 1 C y D. El paciente fue dado de alta a las 24 h con prescripciones médicas para tratamiento con atorvastatina, ácido acetilsalicílico y ticagrelor. Desde su centro de salud se remitió la receta de ticagrelor a la inspección para su visado. En la farmacia no se dispensó el fármaco, por carecer de receta con el visado preceptivo. Por este motivo, el paciente no recibió ninguna dosis de ticagelor tras el alta hospitalaria. A las 72 h del alta, el paciente presentó dolor torácico en reposo durante una hora. El electrocardiograma (fig. 2) mostró elevación del ST en las caras inferior y anteroseptal. Se activó una alerta de código infarto en nuestro hospital y se realizó una coronariografía urgente que demostró una extensa trombosis de los dos lechos previamente revascularizados (fig. 1 E y F). Con un procedimiento complejo se logró la apertura de ambos vasos, pese a lo cual el ecocardiograma realizado posteriormente mostró una fracción de eyección de 35%. El paciente no ha tenido nuevos eventos coronarios en 8 meses de seguimiento. Se le ha implantado un desfibrilador automático y está en clase funcional II. Aunque tanto la complejidad del procedimiento como la longitud del territorio dilatado e incluso una inadecuada expansión del stent de la CD pudieron haber contribuido a la complicación, consideramos que la trombosis simultánea de los tres stents se relaciona ante todo con la falta de TAPD, causada por la imposibilidad de tramitar de forma inmediata la prescripción de un tipo de fármaco cuya toma es, como demuestra este caso, de importancia vital.
Angiografía coronaria. A, C y E) Proyección craneal que muestra la arteria descendente anterior. A) Estenosis inicial (flecha). C) Resultado de la angioplastia. E) Trombosis del stent a las 72 h de la interrupción de la TAPD (flecha). Imágenes B, D y F) Proyección oblicua anterior izquierda que muestra la arteria coronaria derecha. B) Estenosis inicial (flecha). D) Resultado de la angioplastia. F) Trombosis del stent a las 72 h de la interrupción de la TAPD (flecha).
El visado de inspección para los antiagregantes que actúan sobre los receptores P2Y12 rige en todo el Estado «para la racionalización y contención del gasto farmacéutico […] con el fin de que a un paciente se le administre el medicamento más adecuado a su patología y situación clínica sin dejar de ser el medicamento más coste-eficiente»4. Por el tiempo necesario para su tramitación, esta medida puede generar problemas de continuidad asistencial que pueden afectar gravemente a la seguridad de los pacientes. De hecho, la retirada de la autorización previa del uso de clopidogrel en Canadá redujo el tiempo de dispensación de 9 a 0 días, y se asoció a un incremento de la prescripción adecuada y a una reducción de los episodios cardiovasculares adversos5.
En los últimos cinco años, en un solo centro, hemos documentado otros dos casos similares al aquí descrito. Ante el segundo caso, de acuerdo con la farmacia hospitalaria, se elaboró un protocolo que incluía la entrega al alta del tratamiento antiagregante para una semana, acompañado de una tarjeta que indica la necesidad de no abandonar el tratamiento sin autorización del cardiólogo. Otros centros no han podido tomar medidas similares por la aplicación estricta de los sistemas de unidosis. Extrapolando de forma grosera estos 3 casos, para un periodo de 5 años y una población atendida de 250.000 personas, pueden estimarse para la población española más de 100 episodios coronarios graves anuales secundarios a la interrupción del tratamiento antiagregante por la falta de agilidad del trámite de visado. Es evidente que las autoridades deben tomar medidas para controlar el gasto sanitario de forma racional, pero también lo es que esas medidas no pueden dificultar el tratamiento necesario e inmediato de los pacientes. Las soluciones a un problema de salud relacionado con una norma administrativa no pueden depender de la capacidad económica de los pacientes, de la buena voluntad de las oficinas de farmacia o de la posibilidad de cada servicio de cardiología de negociar en su hospital la administración de los fármacos después del alta.
