La alta prevalencia de las enfermedades cardiovasculares en los pacientes con enfermedad renal crónica está bien establecida. La fibrilación auricular (FA) en los pacientes en hemodiálisis ha merecido la atención de cardiológos y nefrólogos solo en los últimos años. Si bien la prevalencia ha sido valorada en diversos estudios, la información sobre su incidencia continúa siendo muy escasa.

El estudio FAIRC Andalucía fue diseñado para establecer la prevalencia y la incidencia de la FA en los pacientes en hemodiálisis en Andalucía. Para ello, en diciembre de 2014, solicitamos al Sistema de Información de la Coordinación Autonómica de Trasplantes de Andalucía (SICATA) el número de pacientes en hemodiálisis en la comunidad y su distribución por centros, tanto hospitalarios como extrahospitalarios. El diseño del estudio y los datos de prevalencia de la arritmia se han publicado previamente1.

Se contactó con los nefrólogos responsables de todos los centros de hemodiálisis hospitalarios y extrahospitalarios de 5 provincias de Andalucía (Almería, Córdoba, Granada, Jaén y Málaga) y se les pidió realizar un electrocardiograma y responder a un cuestionario de los pacientes seleccionados en su centro. La encuesta incluía datos demográficos, clínicos y tratamiento que seguían tanto farmacológico como de las características y dosis de diálisis. El registro electrocardiográfico fue remitido al centro coordinador del estudio (Jaén) para un análisis centralizado.

Se calculó el tamaño muestral de 285 pacientes y se recibió la información de 252 (88,4%). La prevalencia de FA hallada fue del 25% (63/252).

El objetivo del presente estudio fue determinar la incidencia de la FA y analizar los factores relacionados con su presentación en los 189 pacientes que en la valoración inicial se encontraban en ritmo sinusal y en los que nunca se había documentado la arritmia. El flujo de pacientes en el estudio se muestra en la figura 1.

Figura 1.

Flujo de pacientes del estudio FAIRC Andalucía.

(0.24MB).

Tras haber transcurrido un mínimo de 10 meses (rango: 10-14) desde la realización del primer ECG, se solicitó a todos los nefrólogos responsables que cumplimentaran una nueva encuesta en la que se preguntaba si se había diagnosticado al paciente de algún episodio de FA desde el primer registro, así como otros aspectos de su situación clínica (si había fallecido, si había sido trasplantado, si había presentado algún episodio isquémico o hemorrágico o había alguna modificación en su tratamiento antitrombótico). Se recibió la información de 173 pacientes (91,5%).

En el periodo de tiempo entre los 2 registros, 19 pacientes (11%) murieron: 8 de ellos (42%) de causa cardiovascular en la que se incluyó la muerte súbita, 7 (36,8%) de infecciones y 4 (21%) de otras causas. Diecisiete pacientes (9,8%) fueron trasplantados y 9 (5,2%) se trasladaron fuera del ámbito de influencia de los centros. Durante un seguimiento medio de 11,3±4,4 meses (162 pacientes/año) 10 pacientes presentaron algún episodio de FA (incidencia: 6,1/100 pacientes/año de seguimiento).

El análisis univariable (mayor edad, mayor frecuencia cardiaca en el registro inicial en ritmo sinusal, mayor uso de heparina de bajo peso molecular durante las sesiones de diálisis y menor ganancia ponderal interdiálisis entre semana) se asoció a la presencia de la arritmia. Menor ganancia de peso en fin de semana, mayor duración de QTc y mayor frecuencia de diálisis con concentrado de CO3H−≥35mEq/l se mostraron al límite de la significación estadística (tabla 1).

En el análisis multivariable se utilizó el modelo de riesgo proporcional de Cox con el fin de determinar el poder predictivo de las variables consideradas sobre la variable pronóstica (presentación de algún episodio de FA). Solo se asociaron de forma independiente con la aparición de FA en la evolución el tener mayor edad (hazard ratio=1,068; intervalo de confianza del 95%: 1,018-1,121; p=0,007) y tener mayor frecuencia cardiaca en el registro inicial en ritmo sinusal (hazard ratio=1,069; intervalo de confianza del 95%: 1,022-1,118; p=0,003).

Nuestro estudio muestra que uno de cada 16 pacientes de una unidad de diálisis que nunca ha sido diagnosticado de FA va a desarrollar la arritmia cada año, hecho que debería concienciar a los facultativos responsables de estos pacientes sobre la necesidad de realizar una valoración sistemática para la detección de la arritmia. Si bien la información respecto a la incidencia de la FA es muy escasa, se puede establecer algunas comparaciones de los hallazgos de nuestro estudio. En lo que respecta a la población general, el estudio de Framingham mostró una incidencia absoluta de la arritmia del 1,4% por año para una población masculina de 63,1 años de edad y del 1% para mujeres con edad media de 64,7 años2; el diagnóstico de FA se estableció basándose en cualquier fuente y no solo en registro electrocardiográfico efectuado durante las revisiones, situación similar a la de nuestro estudio. Dicha incidencia es muy inferior a la encontrada en nuestro trabajo como suele ser habitual en todas las manifestaciones clínicas de la enfermedad cardiovascular en los pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento sustitutivo con diálisis.

La incidencia estimada en la población italiana en hemodiálisis fue de 4,1/100 pacientes/año de seguimiento3, en una población con una edad media de los pacientes que presentaron FA ligeramente inferior a la de nuestro estudio (72,8 años) y un tiempo de permanencia en diálisis significativamente inferior (53,9 meses). La información disponible en nuestro país proviene de los trabajos realizados en el centro coordinador de este estudio4,5. En un estudio realizado entre los años 1998 y 2005 la incidencia de FA fue de 3,1/100 pacientes/año de seguimiento en una población con una permanencia media en diálisis similar a la del presente estudio y con una edad media 5 años inferior4. En la población en la que se realizó el análisis en nuestro centro entre los años 2003 y 2007, la incidencia fue de 5,9/100 pacientes/año de seguimiento5, con una edad media de 65 años.

Si bien mayor edad es una constante entre los factores asociados a la presencia de FA, dependiendo de la metodología de los estudios y de las variables analizadas tanto en la población general como en la población en diálisis, hay discordancia entre el resto de los factores asociados a la arritmia. En general los pacientes con hipertensión arterial, diabetes mellitus, hiperlipemia, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad valvular o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tienen mayor posibilidad de presentar la arritmia. En el estudio italiano previamente mencionado3 la hipertrofia de ventrículo izquierdo se asoció de forma independiente con la arritmia y el tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina prevenía su presentación. La relación de la hipertrofia ventricular izquierda y la FA también fue encontrada en el estudio realizado en el centro coordinador de este estudio5, estudio que también mostró asociación con la presencia de bloqueo de rama izquierda, calcificaciones valvulares, antecedentes de ictus isquémico, mayor presión de pulso y menor concentración de hemoglobina.

Como limitación de este estudio se encuentra el no disponer de ecocardiograma, por lo que no se pudo confirmar algunos de estos aspectos.

Una mayor frecuencia cardiaca cuando los pacientes estaban en ritmo sinusal, como factor predictor independiente de la aparición de la arritmia que hemos hallado en este estudio, no ha sido previamente mencionado en la población en diálisis, aunque sí ha sido descrito en algunos estudios de la población general. Los datos más recientes provienen del estudio ARIC6 en el cual mayor frecuencia cardiaca en reposo, particularmente en individuos con edad <60 años, se asoció con mayor probabilidad de desarrollar FA; como potenciales mecanismos se invocan que la frecuencia cardiaca elevada sea consecuencia de un incremento en la actividad simpática o una manifestación subclínica de disfunción ventricular.

En conclusión, hemos encontrado una alta incidencia de FA en los pacientes en hemodiálisis, en el primer estudio multicéntrico que analiza este aspecto en nuestro país. La relación de la arritmia con mayor frecuencia cardiaca previa a la aparición de la arritmia hace que el efecto que podrían tener los fármacos bradicardizantes merezca ser evaluado.