El envejecimiento de la población, el sedentarismo y el consumo de alimentos poco saludables ha traído consigo un aumento en la prevalencia de obesidad, síndrome metabólico y diabetes mellitus (DM). En los pacientes con DM, la primera causa de muerte es la enfermedad CV, y su asociación con la enfermedad renal crónica es frecuente y ensombrece significativamente su pronóstico3. Por este motivo, es necesario emplear tratamientos que han demostrado beneficio CV y renal, como son los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo2 (iSGLT2)4 y los análogos del péptido similar al glucagón tipo1 (a-GLP1)5. De acuerdo con el algoritmo de manejo propuesto por el grupo de trabajo de DM y obesidad de la SEC6, esta combinación farmacológica constituye la primera línea del manejo del paciente diabético con alto riesgo CV, que, en realidad, son la mayoría de los pacientes diabéticos. Por otro lado, el antagonista selectivo del receptor de mineralocorticoides finerenona ha mostrado una disminución en eventos CV y renales adversos en pacientes con DM y enfermedad renal crónica7, por lo probablemente será una herramienta terapéutica adicional que sumar al tratamiento habitual de estos pacientes.

La optimización del tratamiento del paciente con DM implica evaluar adecuadamente el riesgo CV y el objetivo glucémico, de cara a seleccionar el fármaco más apropiado. Además, es importante reevaluar frecuentemente al paciente8, para determinar la consecución de los objetivos y la presencia de efectos secundarios. Debemos priorizar aquellos fármacos con beneficio CV probado, y prescribir aquellos con efecto neutro. Asimismo, la insulina es un fármaco que favorece la retención de sodio y agua y el aumento de peso, por lo que se recomienda mantener la mínima dosis necesaria y suspenderla cuando sea posible9.

El déficit de control de los diferentes factores de riesgo CV se ha asociado a recurrencias isquémicas en pacientes con cardiopatía isquémica, destacando entre ellos la hipercolesterolemia. Existe una amplia evidencia científica que demuestra la relación entre niveles elevados de colesterol unido a lipoproteínas de baja intensidad (cLDL) y el desarrollo de enfermedad CV10. En este sentido, menores niveles de cLDL se asocian a una menor probabilidad de recurrencia de eventos isquémicos11. Para alcanzar este objetivo contamos en la actualidad con un arsenal terapéutico formado por estatinas, estatinas combinadas con ezetimiba, e inhibidores de la proteína PCSK912. A los previamente mencionados habría que sumar el ácido bempedoico, un fármaco que actúa inhibiendo la adenosina trifosfato-citrato liasa y consecuentemente la biosíntesis del colesterol, lo que induce el aumento de la expresión de receptores LDL, incrementando el aclaramiento de las cLDL13 y el inclisirán, el cual, gracias a su administración subcutánea cada 6meses, puede suponer una revolución terapéutica y ayudar a alcanzar los niveles de cLDL recomendados14. Sin embargo, de nada sirve prescribir los diferentes fármacos hipolipemiantes junto con el resto de los fármacos de prevención secundaria si el paciente no sigue el tratamiento. En este sentido, el recién publicado estudio SECURE15 ha demostrado que el uso del policomprimido se ha asociado a una menor incidencia del objetivo primario de muerte CV, infarto de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular isquémico o revascularización urgente en pacientes con cardiopatía isquémica, y este beneficio deriva principalmente de un aumento de la adherencia terapéutica. Por otro lado, sería simplista resumir el control de los factores de riesgo CV con el uso exclusivo de fármacos hipolipemiantes. La dieta mediterránea16 y el ejercicio físico regular se han demostrado como dos potentes herramientas que disminuyen la incidencia de enfermedad CV, siendo la rehabilitación cardiaca el entorno más adecuado para concienciar y educar a nuestros pacientes en la necesidad de adquirir unos hábitos de vida saludable y la de alcanzar los objetivos terapéuticos establecidos17.

Determinar la gravedad de una valvulopatía es, con frecuencia, un verdadero desafío para el cardiólogo. Algunos trucos propuestos para poner correctamente estas etiquetas, eliminar el término de estenosis e insuficiencia valvulares moderadas-graves y reconocer una valvulopatía grave se muestran en la tabla 1.

Las pruebas de imagen cardiaca son un elemento fundamental en el seguimiento de pacientes que desarrollan toxicidad cardiovascular por fármacos oncohematológicos18. Las nuevas guías sobre cardio-oncología de la Sociedad Europea de Cardiología19 nos recomiendan evaluar mediante ecocardiografía la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preferiblemente con modalidad 3D y el strain longitudinal global, que permite una detección precoz de la disfunción cardiaca. La resonancia magnética debe reservarse para aquellos pacientes en los que la ecocardiografía sea insuficiente o para la detección de cuadros específicos (miocarditis por inhibidores de punto de control inmunitario). Por su parte, la tomografía computarizada será especialmente útil en los pacientes con sospecha de efectos adversos secundarios a la radioterapia torácica (enfermedad coronaria o pericárdica).

La amiloidosis cardiaca es una enfermedad tradicionalmente considerada como «rara», probablemente como consecuencia de su infradiagnóstico. En la actualidad disponemos de fármacos que permiten frenar el avance de algunas formas de esta enfermedad, como el tafamidis, el patisirán o el inotersén. Por este motivo, resulta fundamental mantener una alta sospecha, ya que las alteraciones ecocardiográficas clásicas aparecen en fases avanzadas de la enfermedad. Así, ante cualquier paciente que presente un septo mayor a 12mm y uno de los de los «signos/síntomas de alarma» presentados en la tabla 2, deberemos proseguir el estudio de cribado de amiloidosis con gammagrafía 99mTC-DPD y pruebas hematológicas20.

Históricamente, el tratamiento médico de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida se iniciaba de forma escalonada. Las guías europeas de 2021 suponen un cambio de paradigma21, propugnando un inicio horizontal y simultáneo de los grupos farmacológicos. Este cambio de mentalidad es esencial para garantizar que los pacientes reciban un tratamiento óptimo y evitar la inercia terapéutica. El orden de introducción y titulación de estos fármacos no es universal, y debe ajustarse al fenotipo de cada paciente22,23. Por último, es imprescindible el manejo concomitante de un indiscutible marcador pronóstico en estos pacientes, que es la congestión24.

En el paciente con insuficiencia cardiaca aguda es fundamental el adecuado manejo de la situación hemodinámica, respiratoria y de la congestión. La evaluación de la congestión debe ser multiparamétrica25, siendo recomendable utilizar herramientas diagnósticas complementarias, como la ecografía pulmonar o el uso del sistema de clasificación de la congestión venosa26 por ultrasonido (VexUS)27. En el manejo de la congestión es importante escalar en el tratamiento ante pacientes que no responden25, incrementando la dosis de diurético de asa, realizando bloqueo secuencial de la nefrona (tiazidas, acetazolamida28, iSGLT-2) o empleando medidas complementarias (suero salino hipertónico, ultrafiltración) (fig. 1).

Figura 1.

Propuesta de evaluación multiparamétrica y tratamiento de la congestión.

Elaborado con datos tomados de Mullens et al.24 y De la Espriella et al.25.

CA125: antígeno carbohidrato 125; ARM: antagonistas del receptor de mineralocorticoides; BNP: péptido natriurético cerebral; DM: diabetes mellitus; EF: exploración física; FEVIr: fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida; LUS: ultrasonido pulmonar; SSH: suero salino hipertónico.

(0.22MB).

La hiperpotasemia es una alteración frecuente en los pacientes con insuficiencia cardiaca y se asocia a una mayor mortalidad. Aunque los inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona29 aumentan el potasio sérico, es importante intentar mantenerlos en los pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI baja, ya que su retirada ensombrece su pronóstico30. Por ello, además de medidas generales (suspensión de nefrotóxicos31), podemos recurrir a quelantes del potasio32, como el patiromer o el ciclosilicato de sodio y zirconio33,34.

El déficit de hierro es otro hallazgo habitual en los pacientes con insuficiencia cardiaca, que también se relaciona con un peor pronóstico35. El tratamiento de la ferropenia, independientemente de la presencia de anemia, ha mostrado beneficio36 en los pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, tanto ambulatorios como hospitalizados37.

Los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada suponen un grupo heterogéneo en el que el denominador común suele ser la edad avanzada y la presencia de comorbilidades38. Hasta la reciente publicación de los estudios EMPEROR-Preserved39 y DELIVER40, realizados en pacientes con FEVI no reducida, ningún fármaco había demostrado beneficio en el combinado de muerte de causa cardiovascular e ingreso por insuficiencia cardiaca en estos pacientes. Por otro lado, a efectos del diseño de futuros estudios, resulta indispensable la adecuada selección y clasificación en fenotipos, de cara a confeccionar un arsenal terapéutico apropiado para cada paciente.

Diversos factores se han relacionado con el riesgo de eventos hemorrágicos tras un intervencionismo coronario percutáneo (ICP), siendo la duración bajo el tratamiento doble antiagregante uno de los más importantes48. Por tanto, su duración óptima tras una ICP es objeto actual de intenso debate. El conocimiento adquirido en las últimas décadas en el campo del intervencionismo coronario, junto con la evolución de la tecnología de los stents, ha permitido mejorar la eficacia del procedimiento y disminuir la tasa de trombosis del stent, la principal razón del uso de la doble antiagregación. En este contexto, la investigación actual se centra en evaluar la eficacia y la seguridad de terapias antiplaquetarias abreviadas tras ICP. Diversos estudios se han publicado en los últimos años intentando responder a dicha pregunta, los cuales se resumen en la tabla 3. Entre ellos cabe destacar, por su impacto, el estudio MASTER DAPT48: pacientes de alto riesgo hemorrágico tras un mes de doble antiagregación tras someterse a una ICP fueron aleatorizados a suspender el tratamiento antiplaquetario doble o a continuarlo según indicación clínica (síndrome coronario agudo [SCA] durante un año y en síndrome coronario crónico [SCC] durante 6meses). La terapia abreviada alcanzó la significación estadística para la no inferioridad con respecto a eventos isquémicos y la superioridad para eventos hemorrágicos. Hay que señalar que la amplia mayoría de pacientes de la terapia abreviada continuaron el tratamiento con un inhibidor del receptor P2Y12. Se trata de resultados esperanzadores, pero será necesario esperar a los resultados de los diferentes estudios en desarrollo para determinar el verdadero alcance de la terapia abreviada, dado el impacto de los eventos hemorrágicos49.

Tanto la válvula mitral como la válvula tricúspide son estructuras anatómicas complejas. Esta compleja anatomía es probablemente la principal razón por la que el tratamiento percutáneo de ambas valvulopatías no se ha extendido tanto como el de la válvula aórtica. No obstante, en los últimos años, gracias al desarrollo de nuevas técnicas y dispositivos, la mejora de la selección de los pacientes y la adopción de herramientas específicas de evaluación y guía por imagen durante el procedimiento, se ha conseguido evolucionar la técnica para que pueda ser considerada una alternativa a la cirugía cardiaca50. En el caso de la insuficiencia mitral destaca el uso de los dispositivos borde a borde, en especial el dispositivo MitraClip (Abbott Medical, Estados Unidos), apoyado en los resultados del estudio COAPT51. En un segundo escalón encontramos la anuloplastia percutánea con el dispositivo Cardioband (Edwards Lifesciences, Estados Unidos) o el remplazo valvular percutáneo mitral con el dispositivo Tendyne (Abbott Vascular, Estados Unidos).

Por otro lado, el creciente interés en la casi siempre olvidada patología tricuspídea ha producido un aumento en el número de opciones terapéuticas percutáneas de nuestros pacientes con insuficiencia tricuspídea sintomática. Entre todas ellas, podemos destacar los dispositivos borde a borde diseñados específicamente para su uso en posición tricuspídea (Triclip, de Abbott Medical), la anuloplastia percutánea con el dispositivo Cardioband y las válvulas heterotópicas como el TricValve (P+F Products and Features Vertriebs GmbH, Austria), que ha demostrado un adecuado perfil de eficacia y de seguridad52-54.

El tratamiento terapéutico del shock cardiogénico en el contexto de IAM sigue siendo objeto de intenso debate. Mientras que las únicas terapias que han demostrado aumentar la supervivencia de estos pacientes han sido la revascularización percutánea precoz y el manejo terapéutico de estos pacientes en unidades de cuidados cardiovasculares agudos55, el interés actual se centra en conocer el verdadero impacto que pueden tener los dispositivos de soporte circulatorio (especialmente el Impella y la ECMO). Múltiples estudios se están llevando a cabo para conocer si el soporte hemodinámico con dichos dispositivos puede mejorar el pronóstico de estos pacientes56. Con respecto al dispositivo Impella, los registros actuales asocian su uso a un incremento de complicaciones, principalmente vasculares, que pueden reducir su beneficio neto57.

Los smartwatches y otros wearables están adquiriendo un papel cada vez más relevante en la consulta de cardiología. En el campo del cribado su mayor utilidad estriba en la detección de fibrilación auricular (FA) en individuos asintomáticos, al hacer trazados electrocardiográficos de al menos una derivación o bien mediciones pasivas del pulso. Son altamente sensibles para la detección de episodios de FA (97,5%) y cuantificación de la carga (97,7%) aunque poco específicos, lo que puede ocasionar un sobrediagnóstico con implicaciones terapéuticas (iatrogenia) y de costes sanitarios58. Entre sus ventajas destacan su accesibilidad, su seguridad, su comodidad y la prolongada monitorización que proveen, aunque su coste y la relativa complejidad de uso para pacientes tecnológicamente menos capacitados pueden limitar su implantación.

El síndrome de Brugada es una enfermedad cardiaca hereditaria caracterizada por un patrón ECG típico y un aumento del riesgo de arritmias ventriculares y muerte súbita cardiaca en individuos jóvenes. Se trata de una condición frecuente y que puede presentarse con síncope o muerte súbita cardiaca (MSC), o bien permanecer asintomática, diagnosticándose por el hallazgo de un ECG típico (el patrón «tipo1»). Mientras que en los individuos sintomáticos la indicación de desfibrilador está clara, no es así en individuos asintomáticos, en los que el estudio electrofisiológico se ha propuesto como una herramienta de estratificación clave, en particular en aquellos con patrón tipo1 espontáneo, en los que un estudio negativo incluso con protocolos poco agresivos revelaría un bajo riesgo en el seguimiento, mientras que uno positivo confirmaría un riesgo muy superior59. La ablación del sustrato epicárdico en el tracto de salida de ventrículo derecho ha revolucionado el manejo de los pacientes con arritmias ventriculares y descargas apropiadas de repetición, logrando la normalización del ECG y la prevención de recidivas arrítmicas sin los habituales efectos adversos de la quinidina.

La FA en el paciente anciano asocia una mayor morbimortalidad. Sin embargo, aunque los mayores de 75años están correctamente representados (31-44% de la población) en los ensayos fundamentales de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), la inclusión de pacientes de mayores de 85 es anecdótica (<5%). El uso de estos fármacos en población anciana ha demostrado un mejor perfil de eficacia y seguridad que la warfarina, con menor riesgo de ictus y embolismo sistémico y menor riesgo de hemorragia intracraneal, sin diferencias en cuanto a sangrado mayor60. De hecho, este beneficio es mayor en esta población que en el paciente menor de 75años y resulta clave en nonagenarios, en quienes el uso de antagonistas de la vitaminaK podría ser perjudicial.

La FA y la cardiopatía isquémica coexisten con frecuencia (10% de los pacientes con SCC y 7% con SCA), lo que supone un reto en cuanto al manejo del tratamiento antitrombótico. Aunque el tratamiento antitrombótico triple (TAT) ha mostrado un beneficio en el primer mes tras la revascularización (menos riesgo de eventos isquémicos y mayor riesgo de sangrado grave, con un beneficio neto que favorecería el TAT), este no parece mantenerse más allá de esta ventana temporal61. Así, las últimas recomendaciones sobre duración del TAT aconsejan limitar su uso a 1mes, pudiendo reducirse a 2semanas en pacientes con SCA y alto riesgo hemorrágico y a 1semana en pacientes con SCC y bajo riesgo isquémico.

La simulación, entendida como una situación creada en un entorno seguro que permite experimentar la representación de un evento real con el propósito de practicar, aprender, evaluar, testar o entender sistemas o acciones humanas, se ha convertido en una herramienta fundamental para la enseñanza en profesiones sanitarias, permitiendo transformar el conocimiento mediante la reflexión en la acción y mejorando nuestra capacidad de recordar mediante un aprendizaje activo. La Sociedad Española de Cardiología ha puesto en marcha diversos programas de educación médica para residentes y adjuntos con el fin de acercar este recurso a todos los profesionales62.

Los grandes descubrimientos de la medicina han sido desarrollados por médicos-investigadores, una figura cada vez menos frecuente entre sanitarios. Aunque en el programa formativo de cardiología se recoge la necesidad de adquirir conocimientos y habilidades que permitan desarrollar investigación clínica, con frecuencia no hay tiempo ni existen infraestructuras en las que llevar a cabo dicha labor durante la residencia, y tampoco la dedicación posterior se encuentra suficientemente valorada en términos económicos ni de reconocimiento profesional. Aunque el presente y el futuro de la medicina están íntimamente relacionados con el desarrollo de la computación y la inteligencia artificial, estos difícilmente suplantarán al clínico investigador, pues carecen del talento, la intuición y la inspiración que el profesional médico puede aportar. Es fundamental reconocer la importancia de la figura del investigador e implicar a los jóvenes cardiólogos, facilitando su inclusión en programas de investigación.