El trasplante cardiaco (TxCtc) es el tratamiento de elección para pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) avanzada. El aumento de la demanda, la escasez de donantes y las largas listas de espera han promovido la búsqueda de alternativas a la donación en muerte encefálica (DME), con lo que renace el interés en la donación en asistolia controlada (DAC)1. Aunque, inicialmente, la mayoría de los programas preservaban el órgano con máquinas de perfusión ex situ, en los últimos años se han expandido las series de TxC con DAC utilizando reperfusión in situ y almacenamiento en frío, lo que permite aumentar la reserva de donantes cardiacos, reduciendo costes2,3. En España, en 2020, se iniciaron planes de TxC de DAC con el empleo de preservación in situ con perfusión regional normotérmica toracoabdominal (PRN-TA) mediante circuitos de oxigenación extracorpórea o máquinas de circulación extracorpórea (CEC) y posterior almacenamiento en frío.

Presentamos la serie de TxC con DAC llevada a cabo en el Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín (Las Palmas, Islas Canarias, España), el primer programa de TxC en una región multinsular y ultraperiférica europea. Inicialmente, todos los donantes fueron tipo III de la clasificación Maastricht (DAC III), pero tras la entrada en vigor en nuestro país de la Ley Orgánica 3/2021 de la regulación de la eutanasia, también se incluyeron a los de tipo V (DAC V) tras la prestación de ayuda a morir (PAM).

Desde el inicio del programa de DAC en noviembre 2021 hasta septiembre 2023, se han realizado 11 TxC con DAC (uno en 2021, cuatro en 2022 y seis en 2023), ocho procedimientos fueron DAC III y tres DAC V. Ningún órgano aceptado previamente fue rechazado durante los métodos de preservación o extracción.

Las características de los donantes, receptores y procedimientos se reflejan en la tabla 1. La mayoría de los beneficiarios fueron varones (73%), con una mediana de edad de 54 [rango intercuartílico 51-58] y de etiología isquémica (55%). El tiempo medio en lista de espera fue de 45 días. Se realizaron de manera electiva 10 TxC y uno de ellos en situación de urgencia 0A (bajo soporte con circuitos de oxigenación extracorpórea), según los criterios de distribución de la Organización Nacional de Trasplantes de 2023.

Los donantes fueron 91% varones, con una mediana de edad de 45 [40-49] (cinco mayores de 45 años y uno mayor de 55). En el hospital trasplantador se llevaron a cabo cinco donaciones, mientras que las otras seis fueron regionales (54%) y cuatro en distintas islas de la comunidad autónoma (fig. 1). De acuerdo con las recomendaciones internacionales para evitar restaurar la perfusión cerebral tras la confirmación de la muerte4, las seis primeras extracciones se realizaron con clampaje, canulación y drenaje de los tres troncos supraaórticos arteriales (TSA) y, las últimas cinco, tras la adopción del nuevo protocolo nacional iniciado en marzo de 2023, con clampaje y sección cefálica de los TSA, utilizando recuperadores sanguíneos. En todos los procedimientos se monitorizó la ausencia de actividad y flujo cerebral mediante monitorización del índice biespectral (BIS) y realización de Doppler transcraneal. Posteriormente, la extracción se hizo bajo el protocolo habitual, sin diferencias en el tipo de cardioplejía con respecto a la DME.

Figura 1.

Procedencia y tiempos de isquemia de los donantes y receptores en la comunidad autónoma de Canarias.

(0.19MB).

El tiempo medio de isquemia caliente funcional fue de 15,5±5,7min y el de la fría de 130±42min, destacando dos periodos de isquemia fría de más de tres h5. La gran variabilidad de ciclos de esta última se justifica por la distancia geográfica entre las islas. No se observaron variaciones significativas en los tiempos de isquemia caliente funcional tras la adopción del nuevo protocolo nacional. Solo un paciente presentó fallo primario del injerto (FPI) con necesidad de balón de contrapulsación aórtico (BCPA). A pesar del corto seguimiento (mediana tres meses [2-18]) y el bajo tamaño muestral (n=11), la supervivencia global de la DAC a los 30 días es de 100%, mientras que con la DME es de 95,1% (n=62).

La falta de homogeneidad en los protocolos de DAC cardiaca entre países y la todavía escasa evidencia a largo plazo dificultan la extrapolación de los datos en este tipo de TxC emergente en los últimos años. Incluso algunas modificaciones recientes de los protocolos de extracción, como hemos referido previamente, podrían tener un impacto significativo sobre el injerto y los resultados del TxC. Publicaciones recientes ya presentan resultados de morbimortalidad semejantes a los descritos con DME y plantean incrementos de hasta 30% de la actividad de TxC6.

Los protocolos nacionales e internacionales fueron inicialmente restrictivos, limitándose a trasplantes electivos con donantes menores de 45 años (ampliándose hasta los 55 en condiciones favorables) y que fueran generados en el centro trasplantador (por considerarse el tiempo de isquemia fría uno de los factores clave en la supervivencia del injerto). Desde el inicio de nuestro programa, impulsados por el reto que supone nuestra situación geográfica y la dificultad de acceso a los donantes, se superan algunas de estas restricciones, aceptando a aquellos generados en otros centros, mayores de 45 años (uno de 58), receptores en urgencia 0A y TxC realizados con tiempos de isquemia fría más prolongados. Con ello se ha conseguido una mortalidad a los 30 días de 0% y se ha incrementado sustancialmente la actividad de TxC. Aunque todavía es difícil calcular el impacto que estos programas supondrán en nuestro hospital, desde que se reinició la actividad de TxC de DAC en febrero de 2023 hasta final de septiembre de 2023, el número de dichos trasplantes supuso 33,3% del total.

En resumen, recogemos la serie nacional de DAC cardiaca del primer programa de TxC en una región ultraperiférica y multinsular, que, a pesar del reto logístico que supone nuestra geografía, representa un cambio de paradigma en el TxC, con un aumento del número de donantes y resultados satisfactorios a corto y medio plazo.