En la última década, hemos asistido a un incremento exponencial en el número de dispositivos electrónicos implantables cardiacos (DEIC), lo que ha conducido inexorablemente a un aumento en la necesidad de extracción de electrodos transvenosos (EET) por diferentes indicaciones1–3.

Los cables de DEIC implantados hace tiempo desarrollan frecuentemente tejido fibroso en la interfase entre cables adyacentes, endotelio venoso y endocardio, lo que impide su explante mediante tracción simple. En dichos casos, se requiere la extracción mediante herramientas especializadas para liberar las adherencias. La EET compleja puede implicar lesiones, mayoritariamente transmurales, en el endotelio venoso hasta en el 15% de los pacientes4, si bien la tasa de complicaciones mayores es menor (1%-4%)3,5. No obstante, la mortalidad de los pacientes con complicaciones cardiovasculares mayores que requieren tratamiento emergente se sitúa frecuentemente por encima del 30%5,6.

El sistema de EET con láser de excímeros desarrollado por Spectranetics Inc. (The Spectranetics Corporation, Colorado Springs, Colorado, EE. UU.) se ha empleado con éxito desde la década de los 907,8. Desde hace más de una década, aplicamos la técnica láser en casos complejos de EET en nuestra institución9.

Los objetivos primarios de este estudio son determinar las tasas de éxito completo y de éxito clínico del procedimiento. Como objetivos secundarios se incluyen el análisis de la incidencia, el tratamiento y los posibles factores de riesgo de complicaciones cardiovasculares asociadas a la técnica láser.

Entre junio del 2008 y julio del 2018 se extrajeron los electrodos mediante láser a 94 pacientes (77,4% varones con una edad media 62,5±16,2 años). Sus características basales y el procedimiento están resumidos en la tabla 1.

El dispositivo más frecuentemente extraído fue el marcapasos bicameral (37 pacientes, 39,3%), seguido del DAI bicameral (29 pacientes, 30,8%). Se extrajeron un total de 170 electrodos (69 cables auriculares y 101 ventriculares). El tipo de cables del ventrículo derecho (VD) más frecuentemente extraído fue de marcapasos (47,5%, n =48), seguido de cables bibobina de DAI (46,5%, n =47) y monobobina de DAI (6%, n =6). Un total de 5 pacientes (5,3%) presentaron cables encapsulados antiguos, extrayéndose 3 o más en la misma intervención. El 59,4% (n =41) de los cables auriculares y el 73,2% (n=74) de los ventriculares eran de fijación activa.

La mediana de tiempo de cable implantado fue 81 meses (rango 16-246 meses). Un total de 65 pacientes (69,1%) tenían cables de más de 5 años de antigüedad, 26 pacientes (27,7%) cables de más de 10 años y 3 pacientes (3,2%) con cables de más de 20 años. La antigüedad de los cables de marcapasos fue significativamente superior a la de los cables de DAI (111±61 meses frente a 80±43 meses, p=0,012).

En el 69,1% (n=65) de los casos la indicación de extracción no fue infecciosa; en el 30,9% (n=29) restante la indicación de extracción fue una infección local o sistémica del DEIC. La tabla 2 refleja las indicaciones de extracción. La indicación infecciosa fue significativamente más frecuente en los cables de marcapasos que en los cables de DAI (58,1% frente a 7,8%, p <0,001).

La flebografía preoperatoria mostró alteraciones significativas (fig. 1) en el 36,2% de los pacientes (n=34). La tabla 3 resume los hallazgos de la flebografía preoperatoria.

Figura 1.

Alteraciones en la permeabilidad de los ejes venosos de los miembros superiores de pacientes portadores de DEIC. A) Estenosis parcial ipsolateral en confluencia de vena subclavia izquierda y vena innominada. B) Estenosis parcial en vena subclavia derecha proximal. C) Oclusión completa de vena subclavia izquierda proximal. Nótese el desarrollo de abundante circulación colateral. D) Oclusión completa de vena subclavia y vena cava superior distal en un paciente portador de desfibrilador automático con cable bibobina de ventrículo derecho, que también presentaba trombosis total del eje venoso subclavia izquierda-vena innominada.

(0.25MB).

La tasa de éxito completo del procedimiento fue del 96,8%. La tasa de éxito clínico fue del 97,9%. Se extrajeron completos, sin incidencias, 164 de los 170 electrodos. Los 6 restantes se fracturaron durante la extracción y 4 de ellos se recuperaron mediante catéter lazo por vía femoral Indy OTW (Cook Medical, Limerick, Irlanda) o Amplatz Goose Neck (Medtronic, Plymouth, Minnesota, EE. UU.) (vídeo 1 del material adicional, anexo). En 2 casos se abandonó la punta de un cable (< 4 cm), con migración a la arteria pulmonar derecha en un caso (fig. 2), pero sin repercusión clínica en ninguno de ellos. No se identificaron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de éxito primario entre cables de marcapasos y de DAI (95,2% vs. 97%, p=0,51). La vaina láser más empleada fue la de 14 Fr (75,5%), seguida por la de 16 Fr (5,5%) y solo un caso con la de 12 Fr (1,1%).

Figura 2.

Migración de punta (flecha) de un cable de marcapasos a arteria pulmonar derecha.

(0.04MB).

En la tabla 4 se refleja el implante de un nuevo dispositivo de estimulación cardiaca tras la extracción. El implante de un nuevo dispositivo ipsolateral se realizó en 47 casos, de los que 46 no tenían indicación infecciosa y solo uno presentaba indicación infecciosa de implante (97,9% frente al 2,1%, p <0,001). En 10 casos (71,5%) con oclusión venosa completa se logró implantar un nuevo DEIC ipsolateral, mientras que en los restantes 4 pacientes se realizó un implante epicárdico simultáneo en 2 casos, diferido contralateral en un caso, y se reconsideró la necesidad del dispositivo en el otro. En el 17% de los pacientes de la serie se reconsideró la necesidad del DEIC y no se implantó un nuevo dispositivo.

Durante el periodo de estudio, se registraron 6 complicaciones cardiovasculares mayores (6,4%), 4 complicaciones vasculares menores (4,2%) y un fallecimiento (1,1%) relacionados con el procedimiento. Todas las complicaciones se produjeron durante la extracción de un cable ventricular. Dos pacientes presentaron lesiones del VD, secundarias a perforación miocárdica en un caso y a avulsión miocárdica en el otro. En ambos se realizó una esternotomía de urgencia seguida de reparación mediante sutura con parche de teflón sin CEC en el caso de la perforación de VD, y de reparación con parche de teflón en CEC en el caso de avulsión miocárdica (vídeo 2 del material adicional, anexo). En 2 pacientes se produjo un desgarro extenso de vena subclavia izquierda, vena innominada y vena cava superior (VCS) hasta unión cavoauricular (vídeo 3 del material adicional, anexo), que se repararon tras esternotomía de urgencia con reconstrucción venosa con parche heterólogo e injerto anillado de 8mm de GoreTex (W.L.Gore & Associates, Arizona, EE. UU.) en parada circulatoria con hipotermia profunda a 22°C. La canulación se realizó a nivel central en todos los casos. En los 2 pacientes con desgarros venosos extensos se efectuó protección cerebral durante la parada circulatoria de forma retrógrada en un caso y de forma anterógrada mediante canulación selectiva del tronco braquiocefálico en el otro.

En todos los pacientes que requirieron cirugía abierta emergente se identificaron signos de colapso hemodinámico secundario a taponamiento cardiaco tras la extracción completa de un cable ventricular. El signo clínico más frecuente fue la hipotensión arterial (71,4%, n=5). Todos los pacientes que requirieron cirugía abierta recibieron transfusión de hemoderivados, con una mediana de transfusión de concentrados de hematíes de 7 (rango 2-25 concentrados de hematíes).

Dos pacientes presentaron una laceración en la vena innominada (vídeo 4 del material adicional, anexo) y en vena subclavia izquierda con hemotórax secundario, que se controlaron con inflado de un catéter balón Armada 35 12-14mm (Abbott Park, Illinois, EE. UU.) sin necesidad de otra intervención. En el caso de laceración circunscrita a la vena subclavia izquierda controlada de forma endovascular, el hallazgo inicial fue un sangrado profuso por la bolsa del dispositivo. Este paciente requirió también un drenaje torácico en la pleura izquierda.

Uno de los pacientes con desgarro extenso desde la vena subclavia izquierda a VCS y unión cavoauricular falleció a las 48 h de la cirugía a pesar de la reparación satisfactoria de la lesión, debido a daño cerebral anóxico difuso. Precisó, además, politransfusión de 25 concentrados de hematíes, 5 concentrados de plaquetas y 3.000ml de plasma fresco congelado. No se registraron secuelas neurológicas ni cardiovasculares entre los pacientes supervivientes. La mortalidad de los pacientes que requirieron una intervención quirúrgica abierta o endovascular emergente por una complicación cardiovascular mayor se situó en 16,7% (n=1/6).

Las 4 complicaciones vasculares menores descritas fueron laceraciones mínimas de la vena innominada, que se controlaron con inflado de un catéter balón Armada 35 12-14mm (Abbott Park, Illinois, EE. UU.), sin que asociasen anemización o derrame pleural o pericárdico secundarios.

El análisis bivariante evidenció la antigüedad de los cables (10,8±2 años frente a 7,6±4,6 años, p=0,042), la presencia de cables bibobina de DAI (frente a cable monobobina de DAI o a cable de marcapasos) (20% frente al 2,3%, p=0,013) y la oclusión completa del eje venoso ipsolateral (25% frente al 5,7%, p=0,024) como posibles factores de riesgo de complicación cardiovascular de cualquier gravedad asociada a la técnica láser. Otros factores, como la indicación infecciosa de extracción, no mostraron influencia sobre la probabilidad de complicación (3,4% frente al 13,8%, p=0,251).

En nuestro estudio demostramos una alta tasa tanto de éxito completo como de éxito clínico de la EET con láser de excímeros en pacientes complejos. Asimismo, nuestra serie revela la existencia de complicaciones cardiovasculares y sugiere potenciales factores de riesgo.

En nuestra serie obtuvimos unas tasas de éxito completo del procedimiento y de éxito clínico del 96,8 y el 97,9%, respectivamente. Estas cifras se sitúan por encima de las publicadas en los estudios multicéntricos iniciales, tanto en el estudio norteamericano Pacemaker Lead Extraction with the Excimer Sheath (PLEXES)8 como en el posterior estudio europeo Pacing Lead Surveillance Study in Europe (PLESSE)12, con unas tasas de extracción completa del 94 y el 90,9%, respectivamente. Más recientemente, el estudio Lead Extraction In the Contemporary setting (LExICon), en el que ya se empleó la vaina láser SLS II, registró una tasa de extracción completa de cable del 96,5% y de éxito clínico del 97,7% en 1.449 pacientes13. Otras revisiones han situado la tasa de extracción completa entre un 93,5% y un 95,1%2,14.

La complejidad de los pacientes incluidos en nuestra serie viene definida tanto por la antigüedad de los cables extraídos como por la elevada prevalencia de alteraciones en la permeabilidad del eje venoso del miembro superior con el DEIC. De hecho, la flebografía preoperatoria mostró, al menos, un grado moderado de estenosis en el eje venoso del DEIC en un 36,2% de los pacientes y una oclusión completa en el 14,9%. Sin embargo, a pesar de que en 24 casos se observó una oclusión venosa completa, el láser de excímeros logró recanalizar el eje venoso y permitir el implante simultáneo ipsolateral de un nuevo DEIC en 10 casos. Más aún, de los 14 casos restantes, 10 tenían indicación infecciosa y por ello no se realizó el implante de un nuevo dispositivo en el mismo acto, pese a restablecer la permeabilidad venosa.

Las complicaciones cardiovasculares durante la EET pueden ocurrir incluso sin emplear vainas potenciadas (radiofrecuencia, rotacionales o láser) en pacientes de bajo riesgo, incluyendo un 2,5% de complicaciones mayores y un 0,6% de mortalidad15.

Recientemente, el grupo de la Cleveland Clinic comunicó que, incluso en ausencia de complicaciones cardiovasculares, pueden identificarse lesiones microscópicas en la pared venosa hasta en un 15,6% de los pacientes tratados mediante EET4. Dicho porcentaje se elevó a un 29% en el subgrupo de pacientes que habían presentado alguna complicación cardiovascular mayor4.

El análisis de nuestra serie indica como potenciales factores de riesgo de complicación cardiovascular la extracción de un cable bibobina de DAI, la oclusión completa del eje venoso ipsolateral y la antigüedad del cable en años. Otros factores de riesgo identificados en la literatura son un índice de masa corporal <25 kg/m213, enfermedad cerebrovascular, FEVI ≤ 15%, trombocitopenia, índice internacional normalizado> 1,214, hipertensión arterial y diabetes mellitus4. La EET en pacientes sin infección de cables presentó una mayor tendencia a complicaciones cardiovasculares que, si bien no fue estadísticamente significativa, puede ser clínicamente relevante. Por ello, la indicación de extracción en casos de etiología no infecciosa debe realizarse juiciosamente debido al riesgo potencial de complicaciones de la EET, incluido el fallecimiento.

Diversos autores han presentado tasas de complicaciones cardiovasculares mayores (1,8-5,2%5,8,12,16–18), siendo la localización más frecuente de las lesiones la VCS, seguida del VD5,6. Pese a su baja frecuencia, requieren normalmente una reparación compleja y su mortalidad es elevada. En una revisión del registro MAUDE (Manufacturers and User Defined Experience) de la US Food and Drug Administration (FDA), la mortalidad de las complicaciones durante la extracción con láser que requirieron tratamiento emergente se situó por encima del 50%19. Gaca et al.20 publicaron una mortalidad del 75% en análogas condiciones en una serie retrospectiva de la Universidad de Duke. Más recientemente, Brunner et al.5 describieron una mortalidad del 36% en los pacientes con tratamiento emergente abierto o endovascular durante la EET. En 2017, el estudio multicéntrico European Lead Extraction ConTRolled (ELECTRa)18 reveló que 49 de los 3.555 pacientes enrolados presentaron una complicación cardiovascular mayor durante la EET mediante diferentes técnicas. En ese subgrupo de pacientes, se registraron 12 muertes, lo que supuso una mortalidad del 24,5%18.

Las cifras reflejadas en nuestra serie, incluso con aproximadamente un 70% de cables de> 5 años y un 30% de> 10 años, están en línea con las publicadas por otros autores con un 6,4% de complicaciones mayores, 4,2% de complicaciones menores y 1,1% de mortalidad intrahospitalaria. Un punto importante es que la mayoría de las complicaciones cardiovasculares de nuestra serie (83%) ocurrieron en los primeros 40 pacientes, que es la parte inicial de la curva de aprendizaje en la que se concentran las complicaciones de estas técnicas de extracción, como ha sido señalado por otros autores3. De hecho, nuestros resultados en los pacientes que requirieron tratamiento emergente abierto o endovascular mejoran lo comunicado en la mayoría de las series, con un único fallecimiento en los 6 pacientes (mortalidad del 16,7%). Estos resultados favorables se pueden explicar por diferentes razones. Los pacientes complejos que requieren extracción de cables siguen un protocolo institucional estricto con un plan quirúrgico de rescate preestablecido y monitorización invasiva completa intraoperatoria. Todos los casos se realizan en un quirófano habilitado para cirugía abierta o endovascular por un operador experimentado y con disponibilidad inmediata de CEC. Este punto es fundamental porque, como han resaltado otros autores5,6,16, en ausencia de CEC se produce una pérdida inevitable y dramática de volumen sanguíneo durante la reparación de las complicaciones cardiovasculares que agrava la inestabilidad hemodinámica, la coagulopatía y la hipotermia («tríada letal»6) de estos pacientes críticos. Además, como ya señalaron en 2014 Wang et al.16, es especialmente recomendable la reparación de las laceraciones en el trayecto de la VCS en parada circulatoria con hipotermia profunda, que fue la técnica empleada en los 2 casos de nuestra serie con lesión de VCS. Hussein y Wilkoff21 destacaron también recientemente que la cirugía debe realizarse en un plazo de 5 a 10 min en caso de perforación cardiovascular para evitar un desenlace mortal. Finalmente, los buenos resultados en el manejo de las complicaciones cardiovasculares también se justifican por el abordaje multidisciplinar del equipo multidisciplinario de estos pacientes complejos en un centro que realiza más de 30 EET al año. En el reciente estudio ELECTRa, dicha cifra define a los centros de alto volumen, que presentaron una tasa de complicaciones significativamente más baja que aquellos con <30 extracciones anuales (2,4% frente al 4,1%, p=0,0146)18.

La EET con láser de excímeros ha demostrado en nuestro medio resultados excelentes, tanto en tasa de éxito completo del procedimiento como en tasa de éxito clínico, incluso en pacientes complejos. No obstante, el del equipo multidisciplinar en un entorno apropiado para el procedimiento con un entrenamiento adecuado del personal es fundamental para la detección precoz y manejo exitoso de las complicaciones cardiovasculares de la EET con láser. La antigüedad de los cables, los cables bibobina de DAI y la trombosis completa del eje venoso se postulan como potenciales factores de riesgo de estas complicaciones.

No se declara ninguno.