El presente artículo resume las principales novedades científicas relacionadas con la insuficiencia cardiaca publicadas durante el 2021, incluidas referencias a la recientemente publicada Guía de la Sociedad Europea de Cardiología sobre insuficiencia cardiaca.
This paper offers a review of the main scientific novelties in the field of heart failure published during 2021, including references to the recently published Heart Failure Clinical Guidelines of the European Society of Cardiology.
Disponemos de una nueva definición universal de insuficiencia cardiaca (IC)1,2. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ayuda a clasificar a los pacientes en 3 grupos que hacen referencia a distintos fenotipos con diferente pronóstico y tratamiento (tabla 1). Con una FEVI entre 41-49% se habla de IC con FEVI ligeramente reducida (ICFElr), dado que se ha constatado en diversos ensayos clínicos aleatorizados que estos pacientes se podrían beneficiar de los tratamientos que reciben los pacientes con IC y FEVI reducida (ICFEr).
Definición de insuficiencia cardiaca
| Tipo de IC | ICFEr | ICFElr | ICFEc |
|---|---|---|---|
| Criterio 1 | Síntomas±signosa | Síntomas±signosa | Síntomas±signosa |
| Criterio 2 | FEVI≤40% | FEVI 41-49%b | FEVI≥50% |
| Criterio 3 | - | - | Evidencia objetiva de anormalidades estructurales y funcionales consistentes con la presencia de disfunción diastólica/presiones de llenado elevadas del ventrículo izquierdo, incluyendo péptidos natriuréticos elevadosc |
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; ICFEc: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada; ICFElr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida; ICFEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida.
Modificada de McDonagh et al.1, con permiso.
Los signos pueden no estar presentes en los primeros estadios de IC, especialmente en pacientes con ICFEc y pacientes con tratamiento óptimo.
Dentro de la IC con fracción de eyección conservada (ICFEc), se dispone de un nuevo algoritmo diagnóstico para la amiloidosis cardiaca. Son criterios mayores para un diagnóstico de sospecha la presentación de IC en pacientes> 65 años y un grosor de la pared ventricular izquierda> 12mm. Una gammagrafía cardiaca con 99mTc-ácido 3,3-difosfono-1,2-propanodicarboxílico y la determinación de cadenas ligeras en sangre y orina permitirán hacer un diagnóstico diferencial entre amiloidosis AL (por cadenas ligeras) y amiloidosis por transtirretina. La presencia de una captación cardiaca grado 2-3 en la gammagrafía en ausencia de cadenas ligeras permitirá hacer el diagnóstico no invasivo de amiloidosis por transtirretina. En casos de dudas, se sigue recomendado la biopsia endomiocárdica3.
Tratamiento médico de la insuficiencia cardiaca crónicaInsuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducidaLas guías europeas1 recomiendan el tratamiento cuádruple para todos los pacientes con ICFEr con inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina II e inhibidores de la neprilisina, bloqueadores beta, antagonistas del receptor mineralocorticoide e inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2. Se muestra la preferencia por los antagonistas de los receptores de angiotensina II e inhibidores de la neprilisina, incluso en pacientes de novo para reducir la mortalidad y los reingresos hospitalarios, y se abandonan los algoritmos escalonados para estos fármacos. La evidencia ya existente con los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 en pacientes con ICFEr se completó con la publicación del estudio SOLOIST-WHF4 con sotagliflozina en pacientes con IC y hospitalización reciente, en los cuales se iniciaba el fármaco durante el ingreso o inmediatamente al alta. Los pacientes eran todos diabéticos, incluyendo pacientes con FEVI <50% y la sotaglifozina demostró una reducción del 33% en el objetivo primario de muerte de causa cardiovascular y hospitalizaciones o visitas urgentes por IC, a expensas de menos hospitalizaciones. Estas diferencias se evidenciaron rápidamente desde la aleatorización, en consonancia con un subanálisis del DAPA-HF que mostró también una mayor reducción de eventos en pacientes con hospitalización reciente5.
En el estudio PARADISE-MI, se aleatorizó a más de 5.000 pacientes con infarto agudo de miocardio en la semana previa a sacubitrilo-valsartán o ramipril. Con sacubitrilo-valsartán se observó una reducción no significativa del objetivo primario de muerte cardiovascular u hospitalización o visita a urgencias por IC (10%)6. A la espera de la publicación definitiva, es probable que la baja tasa de eventos relacionada con una adecuada reperfusión haya favorecido el escaso impacto del sacubitrilo-valsartán.
Las recomendaciones internacionales han incluido por primera vez el vericiguat como fármaco de segunda línea en el tratamiento de la ICFEr. Este fármaco demostró en el estudio VICTORIA7 una reducción del 10% del objetivo combinado de muerte cardiovascular y primera hospitalización por IC, con un mayor impacto en las hospitalizaciones. Hay subanálisis posteriores8 que demuestran que los pacientes con fragmento N-terminal del péptido natriurético tipo B (NT-ProBNP)> 8.000 pg/ml no se benefician, pero el objetivo primario se redujo un 23% para aquellos con NT-ProBNP <4.000 pg/ml.
Recientemente se han presentado los resultados del estudio GALACTIC-HF9 con omecantiv mercabil, un activador selectivo de la miosina cardiaca, en el que se aleatorizó a más de 8.000 pacientes con ICFEr a omecantiv o placebo. Tras una media de 21 meses, el omecantiv consiguió una moderada reducción del 8% del objetivo combinado de muerte cardiovascular, hospitalización por IC o visita a urgencias, sin aumentar el riesgo de desarrollar arritmias ventriculares. A diferencia del resto de fármacos aprobados para ICFEr, se ha sugerido en un reciente subanálisis10 que los pacientes más graves y con peor FEVI son los que más se pueden beneficiar del tratamiento con omecantiv.
Finalmente, el estudio AFFIRM-HF confirma el beneficio de hierro carboximaltosa intravenoso en pacientes con IC descompensada con FEVI <50% a expensas de una reducción de hospitalizaciones, pero sin beneficio en reducción de mortalidad11. Un estudio en práctica clínica real demuestra que el hierro intravenoso se utiliza en el 24% de pacientes con IC y déficit de hierro y que su uso fue seguro a largo plazo12. La figura 1 muestra la pirámide de tratamiento de la ICFEr.
Pirámide de tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) en 2021, reproducida por cortesía de N. Manito-Lorite. ARA-II: antagonista del receptor de la angiotesina II; CCM: cardiac contractility modulation; DAI: desfibrilador automático implantable; DAPA: dapaglifozina; DH: déficit de hierro; EBV: estimulación biventricular; EHH: estimulación del haz de His; EMPA: empaglifozina; ERI: estimulación de rama izquierda; FA: fibrilación auricular; FG: filtrado glomerular; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; PAS: presión arterial sistólica; Reh Card: rehabilitación cardiaca; SGLT2: cotransportador de sodio-glucosa tipo 2; SMC: soporte mecánico circulatorio; TC: trasplante cardiaco; TRC: terapia de resincronización; TSR: terapia de sustitución renal; UIC: unidad de insuficiencia cardiaca.
En este grupo de pacientes por primera vez se recomienda un tratamiento médico similar al de los pacientes con ICFEr, si bien el grado de recomendación es menor (IIb con nivel de evidencia C)1.
Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservadaRecientemente se publicó el EMPEROR-Preserved13, estudio que aleatorizó a casi 6.000 pacientes con criterios de ICFElr e ICFEc a empagliflozina o placebo. La empagliflozina redujo significativamente el evento combinado de muerte cardiovascular, hospitalización por IC o visita a urgencias en un 21%, por igual en diabéticos y no diabéticos, pero dependiente exclusivamente de una reducción en las hospitalizaciones, que se observó de forma temprana y en diferentes formas de descompensación14. El EMPEROR-Preserved es el primer estudio aleatorizado que demuestra beneficios clínicos de un fármaco en pacientes con IC no reducida. De hecho, un tercio de los pacientes incluidos presentaba una FEVI <50% y en el análisis de subgrupos fueron precisamente estos pacientes los que más se beneficiaron del tratamiento con empagliflozina, en comparación con aquellos con FEVI> 60%, que no lo hicieron; esto debe interpretarse con cautela, pero es correlativo con el conocimiento actual de la fisiopatología del proceso de la IC.
Dos estudios con estimuladores orales de la guanilatociclasa (vericiguat y praliciguat) no mejoraron ni los síntomas ni el consumo de oxígeno15,16.
Dentro de la ICFEc tiene especial interés la identificación de diferentes subpoblaciones y su tratamiento específico. En este sentido, cabe destacar el estudio EXPLORER-HCM con mavacamten, un inhibidor de la miosina cardiaca que ha demostrado una mejoría en la capacidad de ejercicio, la obstrucción al tracto de salida del VI, la clase funcional y el estado de salud17. Por otra parte, se ha publicado el estudio de extensión del ATTR-ACT, en pacientes con amiloidosis cardiaca por transtirretina. Ambas dosis de tafamidis redujeron la mortalidad y las hospitalizaciones cardiovasculares, pero el beneficio fue mayor con la dosis elevada, sin mayores complicaciones asociadas18. El tafamidis se ha incluido en las guías de IC con recomendación de clase I en pacientes en clase funcional I-II con amiloidosis cardiaca por transtirretina1.
Tratamiento con dispositivosEl riesgo de muerte súbita ha descendido en los últimos años y ha conducido a un menor grado de recomendación (actualmente IIa) del desfibrilador automático implantable (DAI) en prevención primaria, en miocardiopatía no isquémica1. En relación con esto, el realce tardío con gadolinio en la resonancia cardiaca cobra fuerza como un importante predictor de arritmias ventriculares y muerte súbita19. Por otro lado, el estudio PRAETORIAN ha mostrado como el DAI subcutáneo tiene una eficacia similar al transvenoso, con una tasa parecida de complicaciones relacionadas con el dispositivo o de descargas inapropiadas20.
Un documento de posicionamiento europeo desarrolla diferentes vías para incrementar la implementación de la terapia de resincronización (TRC), desde la remisión del implante hasta la optimización de la terapia21. Se han publicado experiencias iniciales favorables de la TRC sin cables, haciéndola una opción prometedora en pacientes con fallo previo de TRC convencional o alto riesgo22. El estudio APAF-CRT, en pacientes con fibrilación auricular altamente sintomática, complejo QRS estrecho y antecedentes de hospitalización por IC, ha mostrado un descenso en la mortalidad tras la ablación del nódulo auriculoventricular y TRC23. Otra alternativa, que las guías de TRC y marcapasos ya recogen, es la estimulación fisiológica, que debería considerarse en aquellos pacientes con fallo para implante de TRC24.
Nuevos datos de un registro europeo sobre la modulación de la contractilidad cardiaca sugieren que este tratamiento podría mejorar los síntomas, la FEVI y la mortalidad predicha25.
Diversos subestudios del COAPT han mostrado que la reparación mitral percutánea es eficaz independientemente de la clase funcional, la presión pulmonar, la insuficiencia tricúspide y tener o no TRC26–29. Además, puede considerarse como un puente al trasplante30.
Hipertensión arterial pulmonarDurante el año 2021, se han incorporado nuevas opciones al arsenal terapéutico de la hipertensión arterial pulmonar (HAP). El sotatercept es una proteína de fusión del receptor de la activina IIA, que altera la activación de las vías proliferativas de múltiples miembros de la superfamilia del factor de crecimiento transformante β (TGF-β), promoviendo el reequilibrio de la señalización del receptor de proteína morfogenética ósea tipo II (BMPR-II), que desempeña un papel clave en la hemostasia vascular. Humbert et al. compararon 2 regímenes de sotatercept (0,3 o 0,7mg/kg) con placebo en pacientes con HAP en tratamiento de base y observaron reducciones de hasta el 34% en la resistencia vascular pulmonar, junto con mejoría sintomática y de péptidos natriuréticos31. Será necesario esperar a futuros ensayos (STELLAR, NCT04576988) para ver la traducción de este beneficio en eventos clínicos.
De igual interés resulta el ensayo clínico INCREASE, donde el teprostinil inhalado comparado con placebo en pacientes con HAP debida a enfermedad intersticial pulmonar mejoró la capacidad de ejercicio32. Esta mejoría se acompañó de una reducción significativa en los niveles de péptidos natriuréticos, así como de menor empeoramiento clínico en el grupo de teprostinil.
Hay datos clínicos que muestran que una proporción no desdeñable de pacientes con HAP en tratamiento con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (iPDE5) no alcanzan o mantienen los objetivos de tratamiento. En el ensayo clínico REPLACE33, en pacientes con HAP de riesgo intermedio, el cambio a un estimulador directo de la guanilatociclasa como el riociguat se asoció con una mejoría clínica, en comparación con continuar con un iPDE5, lo que demuestra que esta puede ser una opción terapéutica segura.
Por último, Grünig et al. muestran cómo es posible implementar un programa de ejercicio estandarizado, seguro y efectivo en pacientes con HAP, con mejoría de la calidad de vida, tiempo de ejercicio y consumo de oxígeno34.
Insuficiencia cardiaca agudaComo novedades en la guía1 destacamos: a) un manejo más intensivo del tratamiento con diuréticos de asa intravenosa guiado por el sodio en orina y la diuresis, antes de utilizar combinaciones de diuréticos, cuyo uso pasa de una recomendación IIa a IIb; b) la utilidad del antígeno carbohidratado 125 para guiar el tratamiento depletivo35 e identificar a pacientes de bajo riesgo36; c) la reducción del grado de recomendación en el uso de vasodilatadores intravenosos en insuficiencia cardiaca aguda tras un nuevo ensayo clínico neutro (IIa a IIb)37; d) la recomendación de utilizar norepinefrina en vez de adrenalina en pacientes en shock cardiogénico que necesiten un vasoconstrictor; e) se permite utilizar opiáceos para el alivio de síntomas (III a IIb).
Insuficiencia cardiaca avanzadaEn el tratamiento de los pacientes en shock cardiogénico, la nueva guía aumenta el grado de recomendación del soporte mecánico circulatorio de IIb a IIa y abre la puerta nuevamente al uso del balón de contrapulsación intraaórtico en estos pacientes, pues el dispositivo Impella (Abiomed, Alemania), no ha demostrado ser mejor y podría asociarse a más complicaciones y mortalidad1. Un estudio reciente comparó la combinación del oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) e Impella (ECPELLA) con ECMO en pacientes emparejados en shock cardiogénico y demostró menor mortalidad de la estrategia ECPELLA, pero una mayor incidencia de complicaciones38. Una vez el paciente está en ECMO, la transición a la recuperación, trasplante cardiaco o a soporte de larga duración es siempre difícil. Tres artículos recientes aportan estrategias y herramientas pronósticas que ayudan en estas 3 situaciones39–41.
Otro aspecto importante es la organización de la atención regional de los pacientes en shock cardiogénico a través de equipos multidisciplinares y centros de referencia1. Un reciente artículo español demuestra la mejora del pronóstico de pacientes en shock cardiogénico cuando el manejo es por parte de unidades de cuidados críticos cardiológicos42.
En soporte mecánico circulatorio de larga duración, la gran novedad es la desaparición del mercado del HVAD (Medtronic, Estados Unidos de América), debido a los buenos resultados a largo plazo del HeartMate 3 (Abbott, Estados Unidos de América), ya fuera de ensayo clínico43, y a la reducción de eventos adversos, tanto de trombosis y disfunción de la bomba como de eventos neurológicos44. El HeartMate 3 permite retirar el antiagregante de forma segura tras un sangrado gastrointestinal45, si bien se precisan ensayos clínicos aleatorizados. También destaca la reducción de eventos adversos y de mortalidad con el dispositivo EXCOR (BerlinHeart, Alemania) pediátrico, con una estrategia de anticoagulación con bivalirudina46.
En trasplante cardiaco, el impacto de la pandemia de COVID-19ha sido limitado y en España se llevaron a cabo 278 trasplantes, solo el 7% menos que en 201947. Hay que recordar que los pacientes trasplantados presentan más mortalidad que la población general si contraen COVID-19, pues desarrollan menor respuesta inmunitaria, tanto humoral como de linfocitos T48. También desarrollan menos anticuerpos tras la vacunación contra la COVID-19, por lo que se recomienda que se les administre una tercera dosis49. Por último, hay que recordar que la donación en asistolia en trasplante se lleva a cabo ya en varios centros españoles50 y la expansión de este tipo de donación permitirá aumentar el número de trasplantes51.
FinanciaciónEl presente artículo no ha recibido financiación.
Contribución de los autoresTodos los autores han participado en la concepción, diseño, redacción, revisión crítica y aprobación final del artículo.
Conflicto de interesesJ. González Costello: honorarios por presentaciones y cursos de Abbott, Astra-Zeneca, Alnylam, Pfizer, Rovi y Servier; asesoría para Abbott, Astra-Zeneca, Alnylam, Pfizer y Novartis. J. de Juan-Bagudá: honorarios por asesoría y actividades formativas de Novartis, Rovi, AstraZeneca, Vifor Pharma, Almirall, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Boston Scientific, Impulse Dynamics, ArrhytNeT, OrionPharma, Bayer, Servier. E. Santiago-Vacas: honorarios por actividades formativas de Novartis y Abbott. D. Dobarro: honorarios por presentaciones y cursos de Abbott, Astra-Zeneca, Pfizer, Rovi, Novartis, Boehringer-Ingelheim, Janssen y Servier; asesoría para AstraZeneca y Janssen. N. Manito-Lorite: honorarios por conferencias y asesorías de Novartis, Astra-Zeneca, Vifor y Boehringer-Ingelheim. A. Recio-Mayoral: honorarios por presentaciones y cursos de AstraZeneca, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Janssen, MSD, Novartis, Otion Pharma, Rovi y Servier; asesoría para AstraZeneca, MSD y Janssen.
