La enfermedad cardiovascular sigue siendo la primera causa de mortalidad. La pandemia de COVID-19 ha empeorado el control de factores de riesgo y la atención a las patologías crónicas. Por ello urge optimizar la prevención y la rehabilitación cardiaca.
En el siguiente documento se repasa el impacto en morbimortalidad, las novedades en manejo del riesgo cardiovascular y la nueva era en diabetes. También la rehabilitación cardiaca intensificada y mucho más digital y las nuevas recomendaciones en la guía europea de 2021 sobre prevención cardiovascular.
Cardiovascular disease is the leading cause of mortality. The COVID-19 pandemic has worsened the control of risk factors and has led to an increase in heart failure and infarction mortality.
There is an urgent need to optimize prevention and cardiac rehabilitation. Fortunately, we have more efficient solutions than ever before.
Prescribing lifestyle and physical exercise to all cardiovascular patients. Potent lipid-lowering drugs are already well established and others will be soon, there are new aspects to improve the control of arterial hypertension, and the new era in global diabetes protection is being consolidated.
Cardiac rehabilitation is much more digital and at home and the new 2021 European cardiovascular prevention guidelines insist on primary prevention and new emerging risk factors.
Además de las graves consecuencias sanitarias causadas directamente por la enfermedad, la pandemia de COVID-19 ha provocado importantes daños «colaterales», entre los que destacan el incremento de la morbimortalidad debido a otras patologías, como la enfermedad cardiovascular. Intentando evitarlo, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) puso en marcha la campaña You can’t pause a heart1.
Ya en el inicio de la primera ola, durante el confinamiento para evitar la propagación del virus, una de las primeras señales de alarma fue la disminución en el número de casos de síndromes coronarios agudos comparado con el mismo periodo del año anterior. En España, en el primer mes, los casos con sospecha de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST disminuyeron el 27,6%; aunque no hubo diferencias en la estrategia de reperfusión, el tiempo de isquemia fue más largo por el retraso en el primer contacto médico y la mortalidad hospitalaria fue mayor2. Resultados similares se han publicado con otras patologías agudas y en otros países3. Aunque la principal explicación fue el miedo de la población a acudir a los centros hospitalarios en el peor momento de la pandemia, también influyó que se paralizó la asistencia sanitaria habitual para enfocarla a la atención a COVID-19. En esta etapa sanitaria ha quedado demostrado el aumento de mortalidad en la enfermedad coronaria, de insuficiencia cardiaca posinfarto y de pérdida de oportunidad de establecer cuanto antes las medidas necesarias de prevención secundaria.
En cuanto al control de los factores de riesgo cardiovasculares, probablemente sea pronto para conocer las consecuencias de la pandemia, debidas no solo a los cambios en el estilo de vida obligados durante ciertos periodos, sino también por la interrupción de programas de seguimiento. El confinamiento provocó sedentarismo y modificaciones en la dieta con el consiguiente aumento de peso, probablemente favorecido también por factores psicológicos como ansiedad y depresión4. Hay publicaciones que muestran las variaciones en el control de diabetes, hipertensión arterial e hiperlipemia, con datos heterogéneos, pero con la advertencia unánime de que debemos actuar cuanto antes para evitar en los próximos años asistir a un aumento de la patología cardiovascular, consecuencia de la situación actual5.
El ingreso por el evento cardiovascular es una verdadera oportunidad para optimizar el control global del riesgo, al alta se debe derivar activamente y en equidad a todos los pacientes a rehabilitación cardiaca.
Restaurar la continuidad asistencial es prioritario utilizando todos los recursos locales disponibles (historia clínica electrónica, prescripción única, e-consulta, enfermería de enlace...) (fig. 1).
Diabetes y obesidad
Hay estudios en el área de diabetes tipo 2 (DM2) publicados durante 2021 de gran impacto en la práctica clínica y que consolidan la nueva era en diabetes.
SotagliflozinaEn el estudio SOLOIST-WHF6 pacientes con DM2 y descompensación reciente de insuficiencia cardiaca (IC), la sotagliflozina iniciada antes o inmediatamente después del alta logró una reducción relativa del 33% en el objetivo primario de muerte cardiovascular, hospitalizaciones y visitas a urgencias por IC y la reducción relativa en hospitalizaciones por IC fue del 36%. No se observó reducción significativa en la mortalidad cardiovascular ni de otras causas.
En el estudio SCORED7 en pacientes con DM2 e insuficiencia renal crónica, con o sin albuminuria, sotagliflozina disminuyó un 26% el objetivo primario de muerte cardiovascular, hospitalización por IC o visita a urgencias por IC frente a placebo. La tasa de mortalidad cardiovascular por 100 pacientes por año fue de 2,2 para sotagliflozina y 2,4 para placebo.
FinerenonaEl estudio FIDELITY8 es un metaanálisis preespecificado combinando datos individuales de pacientes de los estudios FIDELIO-DKD9 y FIGARO-DKD10 en los que se evaluó finerenona en insuficiencia renal crónica leve a grave y DM2. El objetivo primario cardiovascular ocurrió en el 12,7% de los pacientes tratados con finerenona y en el 14,4% de los tratados con placebo.
El criterio de valoración combinado renal ocurrió en 5,5% de los pacientes con finerenona frente al 7,1% del grupo placebo. Todos los componentes del criterio de valoración renal fueron significativamente menores con finerenona que con placebo.
Los efectos beneficiosos cardiovasculares del fármaco son consistentes en todas las categorías de tasa de filtrado glomerular estimado e índice de albúmina urinaria/creatinina, sugiriendo que el tratamiento debería ser iniciado en estadios tempranos de la enfermedad renal.
Empagliflozina en IC con fracción de eyección conservadaEMPEROR-Preseved11 es uno de los resultados más esperados de 2021. Compara empagliflozina en pacientes con o sin DM2, con IC y fracción de eyección > 40% y un seguimiento de 26 meses. El objetivo primario de muerte cardiovascular u hospitalización por IC ocurrió en 13,8% en grupo de empagliflozina y 17,1% en placebo. Este beneficio alcanzó significación estadística ya a los 18 días tras la aleatorización. Menos pacientes asignados a empagliflozina necesitaron intensificación ambulatoria de diuréticos.
Los beneficios en las hospitalizaciones por IC fueron similares en todos los rangos de fracción de eyección > 40% a < 50% y 50% a < 60%, pero fue atenuado si la fracción de eyección era > 60%. La tasa de deterioro de la función glomerular fue más lenta en el grupo de empagliflozina frente a placebo (–1,25 frente a –2,62 ml/min/1,73 m2/año; p < 0,0001).
LípidosEn el estudio Da Vinci12, registro europeo multicéntrico de 5.888 pacientes, 3.000 en prevención primaria y 2.794 en prevención secundaria, se describe el uso de estatinas de alta intensidad en el 22% de personas en prevención primaria y en el 42% si enfermedad cardiovascular, mayor en enfermedad coronaria (51%) que enfermedad arterial periférica (39%) o enfermedad cerebrovascular (40%), la combinación con ezetimibe en 9% y con fármacos inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 solo en 1%. Solo el 18% de los pacientes en prevención secundaria alcanzan niveles < 55 mg/dl, siendo los pacientes que utilizan iPCK9 los que alcanzan niveles adecuados de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad en mayor proporción13 (58%).
Los estudios ORION-10 y 1114 han demostrado la eficacia de inclisiran, un ácido ribonucleico de interferencia, en la reducción del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad en un 51,3 y 43,8%, respectivamente con una dosis semestral de 300 mg. El ácido bempedoico15, que inhibe la adenosina trifosfato-citrato liasa, reduce el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad en un 22% en los intolerantes a las estatinas y en un 12,7% en los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida en combinación con estatinas a las 52 semanas. Estos avances mejorarán el tratamiento de las dislipemias.
Las partículas remanentes cargadas de apolipoproteína B aumentan el riesgo de mortalidad y de infarto agudo de miocardio cuando el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad está bajo16, y cada vez es mayor la implicación de lipoproteína a en el riesgo de ictus17 y eventos cardiovasculares.
Tabaco en la pandemiaEl Ministerio de Sanidad, el Gobierno de La Rioja, el de la Región de Murcia y el Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo realizaron una encuesta18online para valorar el impacto del confinamiento por la pandemia de COVID-19 en el tabaquismo. La completaron 24.386 personas, de las cuales el 63% eran mujeres, con una edad media de 42,8 años. Entre los fumadores, el 73% declaraba haber mantenido el consumo, el 15,7% disminuyó su frecuencia, el 10,2% dejaron de fumar y el 10,8% aumentaron el consumo, fundamentalmente trabadores fuera de casa y personas que vivían solas. El 5,4% de los no consumidores comenzaron a fumar en confinamiento. El 80% eran conscientes del riesgo de ser fumador y contraer la infección de COVID-19. En resumen, en confinamiento hubo más abandonos del hábito tabáquico que inicios del consumo.
Novedades en hipertensión arterial y otros factores de riesgo cardiovascular emergentesLa hipertensión arterial es el factor de riesgo cardiovascular más prevalente y sigue en aumento. También el de mayor presencia en pacientes con COVID-19. El estudio Brace Corona confirmó que no deben retirarse fármacos inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona19.
El control global de la hipertensión arterial es peor desde 201720 y numerosos estudios insisten en los hábitos de vida21 y el ejercicio, también el de fuerza22, como pilares para mejorar su control.
Existe un 20% de pacientes hipertensos con hiperaldosteronismo primario, factor para tener en cuenta sobre todo en casos con hipertensión refractaria20.
Un metaanálisis23 reciente sugiere que una reducción de 5 mmHg en la presión arterial sistólica reduce el riesgo relativo de eventos cardiovasculares mayores un 10% y que cuanto mayor es la presión también mayor es el riesgo, por lo que debería considerarse el tratamiento en todas las personas en riesgo, lo que podría beneficiar también a pacientes cuya presión arterial se considera normal actualmente.
El estrés es un factor de riesgo cardiovascular emergente y gran número de investigaciones lo vinculan con aumento de enfermedad coronaria, accidente cerebro vascular y otras enfermedades cardiovasculares. Una revisión reciente24 lo compara con otros factores de riesgo cardiovascular más establecidos. Además de como factor de riesgo cardiovascular el estrés es un factor pronóstico. Acelera la progresión de la enfermedad cardiovascular, enlentece la recuperación y contribuye a la mortalidad.
Entrenamiento y ergoespirometríaPapel de la incompetencia cronotropa en la predicción del riesgo cardiovascularLa incompetencia cronotropa (ICr) se define como la incapacidad de aumentar la frecuencia cardiaca (FC) en proporción con el aumento de la demanda durante el ejercicio físico. La ICr es una entidad clínica frecuente en la población con patología cardiovascular establecida, un determinante de la intolerancia al ejercicio que presentan algunos pacientes, y un predictor independiente de eventos cardiovasculares adversos en esta población25. A continuación se analizará la definición, el diagnóstico y las novedades acerca del papel de la ICr en la estratificación del riesgo cardiovascular en población sana.
La definición de ICr validada es aquella que introduce la FC en reposo en su fórmula y considera ICr cuando no se alcanza el 80% (0,62% en pacientes con tratamiento con bloqueadores beta) del índice cronotrópico26, definido como: 100 x [FC en máximo ejercicio-FC en reposo]/[220-edad-FC en reposo]. Por otra parte, y teniendo en cuenta que la respuesta de la FC al ejercicio depende en gran medida del grado de esfuerzo realizado, es indiscutible la utilidad de la prueba ergoespirometría o prueba de esfuerzo cardiopulmonar para la valoración de la capacidad aeróbica máxima (definida como cociente metabólico > 1,05).
Un elegante trabajo publicado por Laforgia et al.27 nos revela la elevada prevalencia de la ICr (70%) evaluada mediante ergoespirometría y su potencial papel en la estratificación del riesgo cardiovascular en población general. Además, los autores evalúan la correlación entre la ICr y diversos parámetros ecocardiográficos y de ergoespirometría y observaron que la presencia de ICr en población general podría ser un marcador de riesgo precoz para el desarrollo de IC.
En conclusión, la ICr es una entidad clínica prevalente que es recomendable diagnosticar, ya que nos aporta información pronóstica y es potencialmente tratable mediante programas de entrenamiento físico26,27. Así pues, diversos programas de entrenamiento físico han mostrado efectos muy favorables sobre la función cronotrópica28. Dentro de estos programas de entrenamiento adaptados para población con patología cardiovascular establecida, también el entrenamiento de la musculatura inspiratoria, tanto de forma aislada29 como óptimamente combinado con un programa de ejercicio aeróbico y de fuerza30, ha demostrado mejorar la función cronotropa en estos pacientes.
Novedades en ejercicio y cardiología deportivaLa guía ESC 2021 sobre el ejercicio físico y actividad deportiva en pacientes con enfermedad cardiovascular31 da recomendaciones que sirven de guía al clínico en los métodos de evaluación y estratificación del riesgo para la práctica deportiva, y prescripción de ejercicio físico en deportistas/pacientes con patología cardiovascular. Enfatiza la toma de decisiones compartidas, el respeto a la autonomía del paciente y el consejo individualizado. Otros documentos de posicionamiento refrendan las recomendaciones de ejercicio y deporte en los pacientes con cardiopatías congénitas, valvulopatías y canalopatías32–34. Pero sin duda el trabajo del grupo de Ackerman35 es revolucionario al desafiar el status quo de la descalificación en los deportistas con síndrome de QT largo, y proporciona evidencia en el apoyo de la toma de decisión consensuada para la aptitud deportiva.
Con relación a la muerte súbita y el deporte, el estudio multicéntrico español de Morentin et al.36 ha mostrado que tiene una incidencia muy baja y que afecta a varones de mediana edad que realizan deporte recreativo.
Aunque la tendencia actual va encaminada a limitar cada vez menos la actividad deportiva en pacientes con enfermedad cardiovascular, los datos clínicos y los hábitos tóxicos deben tenerse en cuenta para desarrollar estrategias de prevención.
Medicina digital en prevención y nueva rehabilitación cardiacaLa medicina digital ha permitido la atención sanitaria en etapas de confinamiento y ha demostrado enorme utilidad en la prevención cardiovascular. En Estados Unidos las principales teleconsultas durante los meses de confinamiento fueron las destinadas a hipertensión arterial, lípidos, ansiedad y diabetes. Los cardiólogos fueron los especialistas que más teleconsultas implementaron37.
Los programas de rehabilitación cardiaca han cambiado drásticamente por la pandemia de COVID-19 a menor presencialidad y mucho más apoyo en la telemedicina. Programas acortados e intensificados han demostrado seguridad e iguales resultados38.
Se ha conseguido por primera vez en España llevar la prevención a domicilio con medicina digital. En junio 2020 nace Aularc.es primer programa online de rehabilitación cardiaca y prevención, promovido por la Asociación de Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardiaca y avalado por la Sociedad Española de Cardiología. El 2021 ha sido su año de consolidación con 3.000 usuarios hasta la fecha39.
Cambios y novedades en la guía ESC 2021 sobre prevenciónLa nueva guía de prevención cardiovascular40 presentan la actualización de las recomendaciones preventivas tanto en personas con únicamente factores de riesgo, como en pacientes ya afectados de enfermedad cardiovascular. En lo referente a la hipertensión arterial, dislipemia o tratamiento antiagregante es casi en su totalidad un recordatorio de lo ya presentado sin generar cambios significativos. En diabetes, sin embargo, sí modifica las recomendaciones de la ESC, dándole mayor protagonismo a la metformina como primera línea de tratamiento en paciente sin enfermedad cardiovascular, pero recomendando siempre que no esté contraindicado su uso en pacientes con enfermedad cardiovascular y, al mismo tiempo, reiterando la indicación de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 y agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) para disminuir la morbimortalidad cardiovascular, más en la línea de las recomendaciones del grupo de trabajo de diabetes de la asociación de riesgo vascular de la Sociedad Española de Cardiología41.
Los principales cambios de la guía con respecto a recomendaciones previas se podrían resumir en estos tres puntos.
- a)
La consideración de persona aparentemente sana, para definir a la persona con factores de riesgo que puede llegar a presentar afectaciones no detectadas o valorar el riesgo de tenerlas.
- b)
Se actualizan las escalas de riesgo con la utilización de SCORE2 y SCORE2-OP en lugar del SCORE previo, que se acerca más al enfoque de Framingham al tener en cuenta no solo el riesgo de mortalidad si no también la presencia de eventos no fatales en el cálculo del riesgo. Aunque inicialmente puede resultar más confuso su aplicabilidad es mayor para poblaciones más jóvenes al no centrarse únicamente en mortalidad.
- c)
Remarca el riesgo cardiovascular en algunas condiciones clínicas como la migraña, hipertensión y diabetes gestacional o enfermedades mentales con respecto a guías previas, aunque ello no conlleve un cambio significativo en las recomendaciones.
Sin embargo, falta un posicionamiento más práctico con respecto a las nuevas tecnologías y la rehabilitación cardiaca teniendo en cuenta la actual situación de pandemia que, sin duda, altera el funcionamiento de las unidades y, por tanto, el afrontamiento preventivo y la adherencia terapéutica.
Además, las recomendaciones son claras y actualizadas en prevención primaria y en el tratamiento de las personas aparentemente sanas, pero en prevención secundaria y control de algunos factores de riesgo repiten consejos ya vigentes que incluso pueden generar confusión y alargan en demasía el documento.
No obstante, la actual guía profundiza en todas las recomendaciones preventivas dejando actualizados los objetivos de forma pormenorizada y más necesarios que nunca.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Contribución de los autoresLos autores han contribuido proporcionalmente en las partes del manuscrito según su área de experiencia y todos ellos en la aprobación de la versión final del mismo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
