El tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca presenta un interés creciente debido a una incidencia y prevalencia aumentadas. Como consecuencia, se han producido novedades en su abordaje y tratamiento, desde las fases iniciales de la enfermedad hasta los casos más avanzados, fundamentalmente para los pacientes con función sistólica deprimida, que permiten mejorar el pronóstico, reducir los síntomas y aumentar la capacidad funcional y la calidad de vida. Sin embargo, aún no se ha desarrollado ninguna estrategia farmacológica ni tecnológica que permita mejorar el pronóstico de los pacientes con función sistólica conservada. Además, es crucial el abordaje multidisciplinar y coordinado de esta entidad, en forma de programas específicos y de protocolos consensuados. Realizamos una revisión de las novedades más relevantes en el campo de la insuficiencia cardiaca acaecidas en los últimos meses, desde finales de 2018.
The treatment of patients with heart failure is of growing interest, mainly due to its increased incidence and prevalence. As a consequence, new management and treatment options have emerged that go from the initial phases of the disease to the most advanced ones. This is more so in patients with reduced systolic function, which helps to improve the prognosis, as well as to alleviate symptoms, increase functional capacity, and quality of life. However, pharmacological treatments and technology have not yet managed to improve prognosis of patients with preserved left systolic function. The multidisciplinary management and coordinated care of this disease, by specific and agreed standardised programs is crucial. A review is presented of the most relevant advances in the field of heart failure reported in the past months, since the end of 2018.
Durante los últimos meses no se han presentado nuevos fármacos específicamente indicados para la insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida, pero cabe destacar algunos estudios relevantes para su manejo.
En cuanto al sacubitrilo/valsartán, se ha publicado un subestudio del PARADIGM en el que se muestra como la función renal de los pacientes tratados con sacubitrilo/valsartán se deteriora a un ritmo más lento que la de los pacientes tratados con enalapril1. El efecto beneficioso del sacubitrilo/valsartán sobre la rehospitalización y mortalidad no se vio afectado por la tasa de filtrado glomerular. Por otra parte, la atención se ha centrado en el inicio del sacubitrilo/valsartán durante la hospitalización, a través de la publicación de los estudios TRANSITION2 y PIONEER3. La tolerancia al fármaco fue similar, independientemente de su inicio durante la hospitalización o tras el alta2, y su inicio precoz durante la hospitalización se asoció a un más rápido decremento de las cifras del pétido natriurético cerebral N-terminal (NT-pro-BNP) que con enalapril3.
El estudio COMMANDER-HF aleatorizó a pacientes con FEVI < 40% en ritmo sinusal sin indicación de anticoagulación y una descompensación por IC en las últimas 3 semanas en tratamiento con rivaroxabán (2,5mg/día) o placebo4. No se observaron diferencias significativas entre los grupos para el objetivo de eficacia (muerte, ictus o infarto de miocardio). Tampoco hubo diferencias para el objetivo de seguridad de sangrado mayor.
Otro tema de interés en el año ha sido el tratamiento de la fibrilación auricular en los pacientes con IC. En 2017 se publicó un metanálisis en el que los bloqueadores beta parecían ofrecer beneficio en la supervivencia de los pacientes con fibrilación auricular. En 2018, se estudió la asociación entre la toma de digoxina y la mortalidad en 17.897 pacientes. Tanto en pacientes con IC como sin ella, el uso de digoxina de novo se asoció a un incremento de la mortalidad, especialmente con niveles sanguíneos crecientes5.
Se han publicado los resultados del estudio LION-HEART, que aleatorizó a pacientes con FEVI < 35% e IC avanzada a recibir levosimendán o placebo de forma ambulatoria. Los pacientes que recibieron levosimendán mostraron una reducción en las cifras de NT-pro-BNP, una mejoría en la calidad de vida y disminución de los reingresos, sin efectos secundarios significativos6.
Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca crónica con fracción de eyección conservadaSe estima que la mitad de los pacientes con IC presentan FEVI conservada y, aunque su pronóstico es igualmente desfavorable, hasta la fecha ningún tratamiento ha mostrado un claro beneficio en términos de mejoría pronóstica7 y quedan numerosas cuestiones por resolver respecto a sus distintos fenotipos y posibles tratamientos. Cabe destacar el creciente interés del papel de la disfunción del ventrículo derecho en el pronóstico de los pacientes con IC con FEVI conservada (ICFEc)8.
Ante la falta de tratamiento específico, el tratamiento sintomático y el de las diferentes comorbilidades continúa siendo la principal alternativa. El primer objetivo del tratamiento será aliviar la congestión y alcanzar un estado euvolémico. En este sentido, destaca el documento de posicionamiento sobre el uso de diuréticos en IC, en el que se hacen recomendaciones sobre la valoración clínica del estado volémico, la evaluación de la respuesta diurética y el desarrollo de resistencia a diuréticos, estrategias diuréticas escalonadas y el manejo de las alteraciones electrolíticas más frecuentes9.
Respecto a las comorbilidades, resaltamos el papel de la obesidad en la ICFEc. La obesidad no solo puede aumentar la sintomatología, sino que podría contribuir al desarrollo y progresión de la enfermedad y relacionarse con mayor grado de remodelado del ventrículo derecho y disfunción vascular pulmonar durante el ejercicio10. Un estado proinflamatorio, secundario a un exceso de grasa visceral y perivascular en estos pacientes, podría desempeñar un papel importante en la fisiopatología de la ICFEc11.
Los estudios publicados en 2018 en los que se han probado diferentes dianas terapéuticas en pacientes con ICFEc han mostrado, una vez más, resultados desalentadores. En el ensayo clínico INDIE-HFpEF no se encontró mejoría en la capacidad de ejercicio tras 12 semanas de administración de nitritos inorgánicos inhalados12. Por otra parte, tras la corrección con éxito de la valvulopatía, con persistencia de hipertensión pulmonar, debe evitarse el tratamiento con sildenafilo, según los resultados del estudio SIOVAC, que mostró una mayor tasa de eventos adversos13. El estudio MELODY-1 evaluó específicamente el papel del macitentán, inhibidor de la endotelina, en pacientes con ICFEc e hipertensión pulmonar combinada. Tras 12 semanas de tratamiento, el macitentán no produjo mejoría hemodinámica en ninguno de los parámetros exploratorios evaluados, aunque se asoció con mayor retención hídrica14.
La principal aportación en ICFEc del año ha sido en el tratamiento de la amiloidosis por transtiretina (TTR). En el ensayo clínico ATTR-ACT, el tafamidis mostró su seguridad y eficacia en el tratamiento de la miocardiopatía por depósito de amiloide TTR, hereditaria o adquirida. Tras 30 meses de seguimiento, los pacientes aleatorizados a tafamidis tuvieron menor número de hospitalizaciones y menor mortalidad15. El patisirán y el inotersén, otras 2 terapias basadas en ARN para inhibir la producción de TTR en el hígado, se han evaluado en sendos ensayos clínicos multicéntricos en fase 3 en pacientes con amiloidosis TTR hereditaria, con resultados prometedores respecto a la mejoría de síntomas16,17.
Tratamiento no farmacológico de la insuficiencia cardiacaEl diagnóstico precoz de la descompensación aguda en pacientes con IC es fundamental. En el estudio MultiSENSE se probó un nuevo dispositivo incorporado al resincronizador que, a través de algoritmos individualizados, anticipa la descompensación, lo que permite implementar el tratamiento para evitarla18.
Cada vez cobra más interés la telemonitorización ambulatoria de constantes. Este tipo de intervención permitiría mejorar el pronóstico, como demuestra el estudio TIM-HF219.
La modulación de la contractilidad miocárdica es una técnica consistente en la emisión de un impulso eléctrico en periodo refractario que ha demostrado activar las vías moleculares que implementan la eficiencia energética en el miocito. En 2018, se publicó un ensayo clínico en el que se demuestra su eficacia para mejorar síntomas, capacidad funcional y calidad de vida, en pacientes con alto grado funcional y FEVI 25-45%20.
Con la estimulación de los barorreceptores del seno carotídeo mediante el dispositivo Barostim Neo se ha objetivado mejoría en la capacidad funcional, síntomas y calidad de vida en pacientes con IC avanzada. Actualmente está en marcha el ensayo BeAT HF (NCT02627196) para evaluar su influencia sobre el pronóstico de estos pacientes.
La creación de un shunt interauricular permitiría aliviar los síntomas y mejorar la capacidad funcional en pacientes con aumento de presión auricular izquierda, especialmente en aquellos con ICFEc. En el ensayo clínico REDUCE-LAP HF21, el dispositivo Corvia IASD demostró una reducción de síntomas, mejoría funcional y de calidad de vida en pacientes con IC y FEVI > 40%. Actualmente está en marcha el ensayo fundamental de fase 3 para evaluar el impacto pronóstico del dispositivo (NCT03088033).
En 2018 se publicó la primera experiencia multicéntrica con el dispositivo V-Wave. Se trata de un estudio abierto realizado en pacientes con ICFEc o reducida, clase funcional III-IV de la New York Heart Association, que evidenció mejoría en síntomas, capacidad funcional y calidad de vida a 3 y 12 meses22. Aunque los dispositivos mantuvieron el shunt a 3 meses, al año de seguimiento se ocluyó el 14 % y el 36 % presentó estenosis, de manera que las menores tasas de eventos se produjeron en aquellos con shunt presente al año. En la actualidad se encuentra en marcha el ensayo esencial RELIEVE-HF (NCT03499236), para evaluar eficacia y seguridad del dispositivo.
En el campo de los dispositivos, probablemente las novedades más interesantes proceden de los ensayos que evaluaron la eficacia y seguridad del dispositivo MitraClip en pacientes con IC asociada a insuficiencia mitral funcional. Tras los decepcionantes resultados del ensayo clínico MITRA-FR23, el estudio COAPT24 objetivó una mejoría de síntomas, calidad de vida, capacidad funcional y reducción de mortalidad e ingresos por IC en los pacientes intervenidos mediante reparación mitral percutánea con este dispositivo. La comparación de ambos estudios establece que es fundamental una indicación individualizada, evitar procedimientos fútiles en pacientes con cardiopatía muy evolucionada y grados moderados de regurgitación mitral, así como seleccionar pacientes con regurgitación mitral realmente significativa, pero en fases iniciales de la cardiopatía y adecuadamente optimizados desde el punto de vista farmacológico y eléctrico.
Nuevos mecanismos fisiopatológicos y fármacos en desarrolloEn los últimos años cabe destacar el desarrollo de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (iSGLT2) como potenciales dianas terapéuticas en la IC. En 2018 ya se dieron a conocer los resultados del ensayo clínico DECLARE-TIMI 58 con dapaglifozina frente a placebo en el tratamiento de pacientes diabéticos de tipo 225. Es el estudio más grande con este tipo de fármacos, con 17.160 pacientes, el 40% de ellos con enfermedad cardiovascular establecida. No se observaron diferencias en el objetivo primario de seguridad, pero tanto la mortalidad cardiovascular y los ingresos por IC como los eventos renales fueron menores en los pacientes que recibieron dapaglifozina.
Además, hay un metanálisis que aúna la información disponible de los 34.322 pacientes incluidos en los ensayos clínicos aleatorizados realizados hasta la fecha con el cotransportador sodio glucosa 226. En este estudio, la empaglifozina, la canaglifozina y la dapaglifozina tienen un efecto protector para eventos cardiovasculares mayores en diabéticos con enfermedad arterioesclerótica. Su mayor efecto es en la reducción de ingresos por IC y en la protección renal.
Aunque existe alguna diferencia en las características de los pacientes incluidos, hay un beneficio claro, uniforme y sólido con los 3 fármacos, independiente del diagnóstico previo de IC que tenía el 10% de los pacientes.
En la actualidad, hay estudios en marcha dirigidos a pacientes con IC, independientemente de que sean diabéticos o no, para intentar dilucidar si estos fármacos se consolidan como una nueva herramienta terapéutica.
También se ha publicado el diseño de los estudios en fase 2b del agonista parcial del receptor A1 de la adenosina para tratamiento de la ICFEc o reducida27. Este fármaco podría mejorar el rendimiento cardiaco y musculoesquelético mediante una optimización del metabolismo intracelular, sin los efectos secundarios cardiacos y del sistema nervioso central descritos con los agonistas completos. Se ha comunicado un efecto neutro, pendiente de publicación en el momento de la redacción de este manuscrito.
Asistencia circulatoriaSe ha publicado un informe de posicionamiento de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el tratamiento de pacientes con IC avanzada, en el que el soporte mecánico circulatorio (SMC) tiene especial relevancia28. En este artículo y en otro de posicionamiento de la Extracorporeal Life Support Organization29 se incide en la importancia de organizar la atención de los pacientes tributarios de SMC en cada territorio mediante una red en la que se pueda transferir a los pacientes de forma inmediata de los hospitales comarcales a hospitales terciarios con capacidad para implante de SMC de corta duración o, de manera ideal, directamente a hospitales de alto volumen con capacidad de realizar trasplante cardiaco (TxC) o SMC de larga duración. Estos centros de alto volumen deberían disponer de un equipo de oxigenación extracorpóreo de membrana (ECMO) multidisciplinar con capacidad de entubar y trasladar a los pacientes desde hospitales sin capacidad de implantar un ECMO.
Soporte mecánico circulatorio de corta duraciónEl registro ASIS-TC demuestra que el SMC exclusivo izquierdo de corta duración como puente al TxC se asocia con una supervivencia del 78% al alta, pero el puente al TxC con ECMO o SMC biventricular se asocia con una supervivencia al alta del 55%30. Un análisis posterior de este registro evidenció que el puente al TxC con balón de contrapulsación intraórtico es una opción válida en pacientes del grupo 3-4 de la escala Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS), sin embargo, la mortalidad era superior en INTERMACS 1-231. En la actualidad, el implante del balón de contrapulsación no permite un mayor grado de urgencia en lista de TxC, por lo que algunos pacientes en INTERMACS 2-3 van al TxC con dispositivos tipo Impella CP, preferentemente por vía axilar, con resultados preliminares aceptables32. Estos datos hicieron cambiar los criterios de urgencia de TxC en España y actualmente a un paciente en ECMO o SMC izquierdo parcial (Impella CP o superior) solo se le permite estar 10 días en el grado de urgencia 0 y, a partir de ese tiempo, pasa a urgencia 1.
Soporte mecánico circulatorio de larga duraciónEl estudio MOMENTUM33, un ensayo clínico con 1.028 pacientes, demostró la superioridad de una bomba centrífuga de levitación magnética (Heartmate 3) como asistencia ventricular izquierda en comparación con una bomba axial (Heartmate II). Con un 60% de pacientes usándolo como tratamiento de destino, la supervivencia libre de accidente cerebrovascular incapacitante o recambio del dispositivo fue del 77% frente al 65% a 2 años. Esta reducción de la morbimortalidad y el coste del SMC de larga duración permitiría mayor implementación de esta terapia como estrategia de destino34.
A partir de un análisis del registro EUROMACS, se ha desarrollado una escala de riesgo de fracaso del ventrículo derecho posimplante de SMC de larga duración que, además, predice la mortalidad35.
Por último, el estudio LATERAL demuestra la factibilidad del implante del dispositivo HVAD mediante toracotomía lateral, especialmente útil en pacientes como puente al TxC36.
Trasplante cardiacoEn 2018 se realizó el primer TxC con incompatibilidad del grupo sanguíneo ABO en España37. El procedimiento supone la incorporación de nuestro país a este exigente tipo de procedimiento, con el que se amplía la probabilidad de TxC en la población infantil, particularmente afectada por la escasez de donaciones apropiadas.
También se ha publicado la experiencia de la Clínica Mayo con el uso de un inhibidor de la proteína m-TOR (sirolimus) como alternativa a los inhibidores de calcineurina en receptores estables (mediana de un año postrasplante)38. En este estudio se demuestra el efecto preventivo del sirolimus sobre la progresión de la enfermedad vascular del injerto valorada mediante ecografía intracoronaria, acompañado de una disminución muy significativa de eventos clínicos propios de la enfermedad y de la mortalidad por cualquier causa. En el mismo ámbito, se han publicado los resultados del ensayo SCHEDULE a los 3 años de la aleatorización39. Este ensayo ha investigado el efecto de la sustitución precoz de la ciclosporina por everolimus (7-11 semanas postrasplante), y ha demostrado la prevención de la progresión de la enfermedad vascular del injerto evaluada mediante ecografía intracoronaria e histología virtual, fundamentalmente en receptores sin enfermedad coronaria transmitida por el donante, así como una disminución en el deterioro de la función renal. En la era del trasplante con supervivencia prolongada, la enfermedad vascular del injerto constituye la principal limitación para la viabilidad de dicho injerto. Estos 2 estudios, con diferentes metodologías, confirman que los inhibidores de m-TOR, con su efecto fundamentalmente antiproliferativo y antifibrótico, son la principal herramienta terapéutica para su prevención, siempre que su uso sea lo más precoz posible.
La adherencia al tratamiento inmunosupresor es un aspecto clave para asegurar el resultado del TxC. En una iniciativa multinacional40, que incluye 36 centros de 4 continentes, se ha evidenciado que la no adherencia es un problema muy relevante (34% de los receptores). Curiosamente, los factores asociados al fenómeno no solo afectan al paciente o a la familia/cuidadores, sino también a aspectos organizativos y de política sanitaria. Identificar estos factores es un buen inicio para plantear actuaciones específicas dirigidas a disminuir el problema.
Abordaje multidisciplinar de la insuficiencia cardiacaLos programas multidisciplinares combinan la coordinación e integración de los diferentes ámbitos asistenciales para el manejo de la IC en beneficio de las necesidades de las personas, lo que repercute en mejores resultados de salud41.
Una reciente revisión sistemática incluyó 47 ensayos aleatorizados (10.869 participantes), de los cuales solo 9 aportaban intervenciones multidisciplinares. Los resultados demostraban que los equipos multidisciplinares reducían la mortalidad por cualquier causa, el riesgo de readmisión por IC y por todas las causas de hospitalización, a los 12 meses42. En su metanálisis, Oyanguren et al.43 analizaron 66 ensayos clínicos (13.535 pacientes) y estudiaron la efectividad de los programas de atención a pacientes con IC sobre la reducción de la mortalidad y de los reingresos, describieron la organización y contenido del programa e identificaron los factores determinantes de su éxito. El número de componentes del equipo multidisciplinar reducía significativamente la mortalidad y los ingresos por cualquier causa o por IC. Respecto a los contenidos de la intervención, la organización y coordinación de la asistencia, los aspectos psicosociales y el aviso precoz ante descompensaciones se asociaron a la reducción de la mortalidad. La reducción de ingresos por cualquier causa se asoció al uso del diario de autocuidado y la reducción de ingresos por IC, al uso de una pauta flexible de diuréticos.
Comín-Colet et al.44 describen un nuevo enfoque organizativo multidisciplinar para la atención de la IC. El modelo integral se centra en el paciente, el equipo multidisciplinar y las transiciones de cuidados en los diferentes niveles asistenciales. Los componentes de la atención transicional se basan en la evaluación integral del paciente durante la hospitalización, la elaboración de un documento de consenso entre ámbitos asistenciales, las necesidades de coordinación, la planificación del alta y la visita precoz domiciliaria tras el alta, la continuidad en el proceso educativo, la revisión de la medicación y la conciliación del tratamiento médico, la accesibilidad a la atención sanitaria, el seguimiento estructurado tras el alta, telefónico o telemonitorización y, por último, las transacciones de cuidados avanzados.
Para terminar, la colaboración interprofesional y la coordinación entre los diferentes ámbitos asistenciales durante la enfermedad son una de las claves del éxito de estos programas41.
Modelos de abordaje de la insuficiencia cardiaca aguda y el shock cardiogénicoMúltiples ensayos dirigidos a evaluar el efecto de diversos fármacos en la IC aguda han fracasado en su intento de encontrar un beneficio pronóstico. Uno de estos fue el estudio ASCEND-HF, que mostró el efecto neutro de la nesiritida en una amplia población de pacientes con IC aguda (> 7.000). Recientes análisis post hoc de dicho estudio han contribuido a encontrar factores asociados a un peor pronóstico en esta población: signos de congestión (ingurgitación yugular y edemas) al ingreso45, ausencia de una reducción > 30% en los niveles de NT-pro-BNP durante el ingreso46 y mayor elevación de los niveles de troponina I ultrasensible47.
En cuanto a nuevos intentos de tratamiento en la IC aguda, destaca el ensayo aleatorizado y controlado con placebo Relax-AHF 2, que mostró la ausencia de beneficio de la infusión intravenosa de serelaxina, análogo de la relaxina-2 en más de 6.500 pacientes con IC aguda48.
El shock cardiogénico es la forma más grave de IC aguda y conlleva una elevada mortalidad. Su forma mejor estudiada es la asociada al infarto agudo de miocardio y la única medida que ha demostrado beneficio pronóstico es la revascularización precoz. La cuestión de si es preferible tratar solamente la lesión causante del infarto o si deben intervenirse también lesiones de otros vasos en pacientes con shock cardiogénico se ha abordado en el estudio CULPRIT-SHOCK49, que demostró beneficio cuando se trata solo la lesión causante. Otros trabajos recientes han evaluado el papel de tratamientos adicionales en el shock cardiogénico posinfarto. Así, el estudio SHOCK-COOL50 mostró ausencia de beneficio de la hipotermia terapéutica. Otro ensayo comparó perfusiones de adrenalina con noradrenalina para el soporte de estos pacientes, pero se interrumpió precozmente por diferencias evidentes en favor de la noradrenalina51. No obstante, el mayor avance en el shock cardiogénico en la última década ha sido la generalización del uso de diferentes dispositivos mecánicos de asistencia circulatoria de corta duración. Aunque no se ha podido demostrar en estudios aleatorizados el beneficio de estos dispositivos, la experiencia de diversos centros especializados y numerosos casos individuales apuntan en esta dirección, así como hacia la necesidad de establecer redes asistenciales en torno a centros expertos en shock cardiogénico (cardiac shock care centers) para una atención más rápida y eficiente de estos pacientes52.
Conflicto de interesesNo se declara ninguno.
