En el 2018 se han publicado importantes novedades en el campo de la cardiología clínica, con implicaciones prácticas evidentes. A continuación se muestran algunas de las más relevantes, divididas en 5 apartados (factores de riesgo cardiovascular, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca [IC], fibrilación auricular [FA], y novedades sobre la regulación en la conducción de vehículos en el paciente cardiópata).

Actualmente la hipertensión arterial (HTA) continúa siendo una patología muy prevalente1. En el congreso de la Sociedad Europea de Cardiología ESC 2018 se publicó la nueva guía ESC sobre HTA2. Esta guía aporta recomendaciones para diagnosticar, evaluar el riesgo, tratar la HTA y reducir el riesgo cardiovascular con una combinación de cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico. La guía norteamericana de HTA publicada en 2017 fue un parteaguas en el diagnóstico de la HTA3, si bien la nueva guía europea mantiene el concepto previo de 140/90mmHg como cifra diagnóstica2.

En el apartado de lípidos, en el congreso del American College of Cardiology de marzo de 2018 se presentaron los resultados del estudio ODYSSEY Outcomes, que comparaba el alirocumab frente a placebo en la reducción de la morbimortalidad tras un síndrome coronario agudo reciente a pesar de tratamiento máximo tolerado con estatinas en pacientes con colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL)>70mg/dl. Los resultados mostraron una reducción del colesterol LDL del 54,7% así como una reducción significativa de los eventos cardiovasculares mayores y se asoció a un menor riesgo de muerte por cualquier causa. El alirocumab fue seguro y bien tolerado. Por otra parte, ha habido importantes adelantos que permiten una mejor estratificación del riesgo de los pacientes. Por una parte, los resultados de diferentes subanálisis del estudio FOURIER han demostrado que los pacientes con enfermedad arterial periférica4, diabetes mellitus (DM)5, aquellos que han tenido el infarto en los 2 años previos, que han sufrido>2 infartos y que tienen enfermedad multivaso, presentan un riesgo más elevado de un evento cardiovascular. Por otra parte, hay que destacar la publicación por primera vez de una ecuación de cálculo de riesgo específica para pacientes con hipercolesterolemia familiar tanto en prevención primaria como en prevención secundaria6.

En el campo de la DM (tabla 1), la publicación de subanálisis de estudios como el CANVAS y EMPA-REG OUTCOME ha reconfirmado los efectos beneficiosos de estos fármacos en el campo de la cardiología y muy especialmente en la IC. Tal es así que la Heart Failure Association de la ESC ha publicado un documento de posicionamiento en el que recomiendan la empagliflozina y la canagliflozina para el tratamiento de la DM en el paciente con IC7. De hecho, existen varios estudios en marcha para estudiar los inhibidores SGLT2 como tratamiento de la IC. Estos fármacos también han mostrado un marcado efecto nefroprotector; a comienzos de julio se interrumpió precozmente el estudio CREDENCE (NCT02065791) por el beneficio de la canagliflozina sobre el abordaje en pacientes con nefropatía establecida, lo cual debería hacer replantear la contraindicación existente de utilizar estos fármacos en pacientes con filtrado glomerular<45ml/min/1,73m2. Este documento también recomienda que no se debe utilizar glitazonas ni saxagliptina en pacientes con IC y DM y que habría que ser cautos con el uso de insulinas y sulfonilureas. Sobre estas últimas, se publicó recientemente un estudio observacional8 que comparaba el inicio del tratamiento con sulfonilureas o con metformina; las sulfonilureas se asociaban con mayor riesgo de hipoglucemia graves, que eran menos frecuente con sulfonilureas de acción corta (gliclazida) que con las de acción prolongada (clorpropamida, gliburida).

Tras los resultados positivos de la liraglutida y la semaglutida, había gran expectación con nuevos datos de otros agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1). Sin embargo, el estudio EXSCEL9, con exenatida semanal, cumplió el objetivo primario de no inferioridad, pero el análisis de superioridad no resultó estadísticamente significativo.

Conectando la DM con el tabaquismo, Hu et al.10 estudiaron la posible relación entre el aumento de peso al dejar de fumar y el desarrollo de nuevos casos de DM en una población de trabajadores sanitarios. Dejar el tabaco se asoció con un leve aumento en el riesgo de desarrollar DM, máximo a los 5-7 años, pero los que dejaron el tabaco, a pesar de su mayor riesgo de DM, tuvieron tasas significativamente menores de mortalidad total y cardiovascular que los que continuaron fumando.

Aunque el beneficio cardiovascular del abandono del tabaco es claro, las distintas estrategias que persiguen el cese del tabaquismo resultan poco eficaces, y los resultados obtenidos en su abandono no son muy alentadores. Un reciente estudio11 en 6.131 fumadores que comparaba distintas estrategias como el abordaje habitual (recomendaciones por parte del facultativo) con el uso cigarrillos electrónicos liberadores de nicotina o tratamientos farmacológicos (bupropión o vareniclina) o incluso cualquiera de estos tratamientos asociados a incentivos económicos por permanecer abstinente, mostró que en el mejor de los casos (tratamiento+incentivos económicos), en el análisis por intención de tratar solo el 2,9% de pacientes mantenían el abandono del tabaco a los 6 meses y si se analizaba solo aquellos que no habían abandonado el tratamiento precozmente, esta cifra subía al 12,7%. La Food and Drug Administration, con idea de reducir la adicción al tabaco, ha preparado una nueva normativa, que obligará a que los cigarrillos combustibles (los tradicionales) lleven una mínima cantidad de nicotina que no provoque adicción y aquellos fumadores que precisen de mayores cantidades de nicotina para saciar su adicción solo la podrán obtener con los nuevos dispositivos liberadores de nicotina, como los cigarrillos electrónicos. Según un reciente análisis teórico, la reducción del nivel de nicotina en los cigarrillos podría tener el potencial de reducir significativamente la mortalidad y las enfermedades relacionadas con el tabaquismo12.

El enfoque tradicional de doble antiagregación durante un año tras un síndrome coronario agudo y posteriormente continuar con antiagregación simple con ácido acetilsalicílico (AAS), o clopidogrel en caso de intolerancia/alergia, no es aplicable a un número cada vez mayor de pacientes, como demuestran las últimas evidencias. El estudio PEGASUS-TIMI 5413 demostró en pacientes que habían tenido un infarto de miocardio entre uno y 3 años antes, que añadir ticagrelor al AAS se asociaba con una reducción en el riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus, si bien había un aumento en el riesgo de sangrados mayores, lo que indica que esta aproximación terapéutica podría ser especialmente útil en pacientes con un elevado riesgo de eventos isquémicos y bajo riesgo de sangrado. Más recientemente, el estudio COMPASS14, realizado en sujetos con enfermedad vascular ateroesclerótica estable, objetivó que, en comparación con AAS 100mg/día, añadir dosis bajas de rivaroxaban (2,5mg/12h) a AAS 100mg/día reducía significativamente el riesgo de muerte cardiovascular, ictus o infarto de miocardio en un 24% tras un seguimiento medio de 23 meses (el estudio se interrumpió precozmente por los beneficios de esta alternativa), si bien se incrementó el riesgo de sangrados mayores, pero no de sangrados intracraneales o mortales. Y lo que es más relevante, hubo una reducción significativa tanto en el riesgo de muerte cardiovascular (hazard ratio [HR]=0,78; intervalo de confianza del 95% [IC95%] 0,64-0,96), como en el de muerte por cualquier causa (HR=0,82; IC95% 0,71-0,96). Nos encontramos, por tanto, ante un cambio de paradigma. El siguiente paso será perfilar mejor qué pacientes con cardiopatía isquémica se van a beneficiar más de cada una de las alternativas terapéuticas.

Otra de las enseñanzas del estudio COMPASS15 es que aquellos pacientes que tienen además enfermedad arterial periférica tienen un riesgo especialmente marcado de nuevos eventos isquémicos y el tratamiento antitrombótico más agresivo podría añadir beneficios adicionales, no solo en la reducción de eventos isquémicos, sino también de eventos adversos mayores de las extremidades (MALE, del inglés major adverse limb events). Esto no solo se ha visto en el estudio COMPASS, también en el estudio FOURIER4 se ha objetivado que añadir evolocumab, un inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9, al tratamiento hipolipemiante estándar podría ser especialmente beneficioso en los pacientes con enfermedad arterial periférica, no solo en la reducción de eventos cardiovasculares mayores, sino también de MALE4. Por lo tanto, los cardiólogos deberíamos prestar especial atención a la identificación precoz de los pacientes con enfermedad arterial periférica, ya que estos pacientes se van a beneficiar de un tratamiento más agresivo.

Por otra parte, aunque el tratamiento antiagregante estándar en el síndrome coronario agudo consiste en la asociación de AAS con ticagrelor/prasugrel, el estudio TOPIC16 muestra cómo a partir del mes tras el evento agudo desescalar el segundo antiagregante a clopidogrel reduciría el riesgo de sangrados sin aumentar el riesgo de eventos isquémicos, por lo que esta alternativa podría ser especialmente útil en aquellos pacientes que tienen un elevado riesgo de sangrados.

Un nuevo estudio confirma la asociación entre las infecciones respiratorias, especialmente el virus influenza, y el infarto agudo de miocardio17. En consecuencia, se debe recomendar no solo la vacunación anual de la gripe en el paciente cardiópata, sino también una dosis única para toda la vida de la vacuna antineumocócica conjugada 13-valente18.

Dado que la prevalencia de IC sigue aumentando progresivamente, la labor asistencial del cardiólogo clínico cada vez se verá más implicada en el tratamiento del paciente con IC crónica. Por otra parte, la necesaria colaboración entre cardiología y atención primaria en los procesos crónicos, como es la IC, hace de esta patología un foco de especial interés en la actividad del cardiólogo clínico19.

En los últimos 3 años, las principales novedades en IC han venido de las aportaciones procedentes del estudio PARADIGM-HF, que ha revolucionado el abordaje de la IC con fracción de eyección reducida (IC-FEr). Así, en este artículo de actualización comentaremos algunos de los hallazgos principales y enseñanzas que este estudio ha aportado para la cardiología clínica.

Uno de los retos más importantes en el abordaje terapéutico de la IC-FEr que puede llevar a condicionar la optimización del tratamiento médico es la aparición de hiperpotasemia. En este punto, análisis secundarios del PARADIGM-HF han demostrado que el riesgo de hiperpotasemia en los pacientes que estaban con antagonistas de la aldosterona fue menor en los del grupo tratado con sacubitrilo/valsartán que en los del grupo asignado a enalapril20. Este aspecto es de gran interés porque puede facilitar la optimización del tratamiento farmacológico de estos pacientes, reduciendo el riesgo de hiperpotasemia y sus consecuencias clínicas potencialmente muy graves.

Otro de los retos que pueden también limitar el tratamiento óptimo de la IC-FEr es la enfermedad renal. En ese sentido, se han publicado recientemente los datos renales del PARADIGM-HF21. Se observó que en los pacientes tratados con sacubitrilo/valsartán el deterioro de la función renal valorado por la tasa de filtrado glomerular estimado fue menor que en los tratados con enalapril, acompañado además de una reducción de eventos cardiovasculares. Este efecto se demostró incluso en los pacientes con enfermedad renal crónica. Sin embargo, en el grupo de sacubitrilo/valsartán se produjo un mayor aumento del cociente albúmina/creatinina en orina que en el grupo de enalapril. Por otra parte, hay que destacar que globalmente el efecto del sacubitrilo/valsartán sobre la mortalidad cardiovascular u hospitalización por IC no se modificó por la tasa de filtrado glomerular estimado, el cociente albúmina/creatinina en orina o el cambio en el cociente albúmina/creatinina en orina21.

Un aspecto de gran trascendencia que puede limitar el uso del sacubitrilo/valsartán en la práctica clínica o reducir los beneficios observados por no poder dosificar el fármaco a la dosis objetivo es la aparición de hipotensión. Por ello, es muy relevante el análisis sobre la presión sistólica y sus consecuencias cardiovasculares del estudio PARADIGM-HF22. Este subestudio mostró que los pacientes que tenían la presión sistólica más baja en la aleatorización, tras tolerar la dosis completa durante el periodo de preinclusión aunque tenían riesgo mayor de complicaciones, habitualmente toleraban el sacubitrilo/valsartán y obtenían el mismo beneficio relativo sobre el enalapril que el observado en los que tenían una presión basal más alta. Si bien la mortalidad total y cardiovascular fue superior en los pacientes con presión sistólica basal más baja, se observó una curva en J entre la presión basal y la tasa de hospitalización por IC. Lógicamente la hipotensión, la reducción de dosis y la discontinuación fueron más frecuentes en los sujetos con menor presión sistólica, pero el beneficio del sacubitrilo/valsartán fue consistente a lo largo de los diferentes niveles de presión arterial. Por tanto, el mensaje es que si bien la hipotensión puede limitar el uso del sacubitrilo/valsartán a las dosis más altas, se debe intentar utilizar el fármaco en los pacientes con IC-FEr y clase funcional ii-iv, aunque requiere de una vigilancia cuidadosa de la presión arterial.

Se han publicado 2 ensayos clínicos cuyo objetivo es evaluar si los dispositivos de monitorización cardiaca basados en las tecnologías de la información pueden mejorar los resultados clínicos. El estudio REHEARSE-AF23 investigó la detección de FA con un sistema de captura de una única derivación basado en un teléfono inteligente. Se aleatorizó a 1.001 pacientes≥65 años con una puntuación en la escala CHA2DS2-VASc≥2 y sin historia previa de FA a realizar registros electrocardiográficos con el dispositivo o a seguimiento habitual durante 12 meses. En el primer grupo se diagnosticaron más episodios de FA que en el grupo control.

El estudio mSToPS24 investigó el efecto de un dispositivo de monitorización continua del electrocardiograma en forma de parche autoaplicable en la detección de FA, con una mayor tasa de detección de FA en el grupo con monitorización activa. Sin embargo, la frecuencia y duración de los episodios de FA subclínica suficiente para justificar el inicio del tratamiento anticoagulante aún no se ha establecido con certeza.

En el campo de los anticoagulantes directos, recientemente se han conocido los resultados de 2 interesantes estudios. El ensayo EMANATE25, en 1.500 pacientes aleatorizados a apixabán o a heparina/antagonistas de la vitamina K con vistas a la cardioversión de la FA, demostró una menor incidencia de ictus con apixabán y tasas muy bajas y comparables de sangrados y mortalidad con ambas estrategias, lo que confirmó una vez más la seguridad de los anticoagulantes directos en este procedimiento. El estudio BRUISE CONTROL-226, en 662 pacientes con FA, puntuación CHA2DS2VASc≥2, programados para implante de un desfibrilador o marcapasos y anticoagulados con anticoagulantes directos, aleatorizados a interrupción de la terapia o a tratamiento ininterrumpido, no demostró diferencias en la tasa de hematoma clínicamente significativo en la zona del implante del dispositivo entre ambas estrategias. Los resultados sugieren que ambos enfoques podrían ser razonables en pacientes similares a los incluidos en el estudio.

Por otro lado, en marzo de 2018, la European Heart Rhythm Association publicó una nueva versión de la guía práctica sobre anticoagulantes directos en la FA27. Entre sus novedades destaca un mayor énfasis en el empleo de las dosis adecuadas de estos fármacos, habida cuenta de los recientes hallazgos de tasas mayores de ictus en pacientes con dosis inapropiadamente bajas28. El nuevo algoritmo insiste en el empleo de las dosis estándar de los fármacos y solo usar las dosis reducidas en aquellos pacientes en que claramente esté justificado según la ficha técnica27.

Finalmente, el ensayo RACE 329 ha demostrado que el control estricto de los factores de riesgo, incluida la rehabilitación cardiaca, mejora el mantenimiento del ritmo sinusal al año en pacientes con FA persistente e IC leve-moderada. Este estudio confirma las observaciones previas de que un abordaje agresivo de las condiciones subyacentes a la FA (obesidad, HTA, IC...) no solo es beneficioso para dichas patologías, sino que también se asocia a mayores tasas de mantenimiento del ritmo sinusal.

Las causas subyacentes de los accidentes de tráficos suelen ser el incumplimiento en la normativa, la falta de atención y el mal estado de la vía pública; las enfermedades son la causa de menos del 0,5% de accidentes con heridos. Sin embargo, se ha constatado un mayor riesgo relativo de accidentes en personas con enfermedades de base, lo cual ha condicionado que la legislación contemple restricciones en determinadas condiciones clínicas que podrían poner en riesgo tanto al conductor como a terceros30,31.

Los cardiólogos clínicos hemos de conocer dicha legislación y aconsejar adecuadamente a los pacientes, sin caer en la restricción excesiva que limitaría su independencia y autonomía más allá de lo necesario, además de saber qué se ha de recoger en dicho informe. El BOE del 11 de abril del 2018 modifica sustancialmente el reglamento general de conductores aprobado por Real Decreto en la normativa previa (2009), en general es menos restrictiva31. Esta normativa, actualmente vigente, se resume en la tabla 2, en la que constan las restricciones para conducción y, en los casos que requieren informe cardiológico favorable, con requisitos específicos.

En definitiva, en el último año se han producido importantes novedades en el campo de la cardiología clínica, muchas de las cuales modificarán nuestra práctica clínica en los próximos años. En esta revisión se han resumido algunas de las más relevantes. Sin embargo, no queríamos finalizar sin comentar el papel fundamental que tiene la Sociedad Española de Cardiología en la promoción de la salud cardiovascular. Un ejemplo de ello es el proyecto SEC Primaria32, cuyo objetivo es mejorar la coordinación entre diferentes niveles asistenciales, principalmente atención primaria y cardiología, sobre diferentes aspectos de la patología cardiovascular. Este proyecto ha sido desarrollado y promovido por la Sociedad Española de Cardiología y han estado implicados activamente numerosos miembros de la sección de cardiología clínica.

No se declara ninguno.