La ecografía es una técnica no invasiva que forma parte del día a día en la aproximación diagnóstica de cualquier enfermedad en medicina. Su aplicación en la evaluación de las enfermedades cardiovasculares es clave tanto para el diagnóstico como para decidir el tratamiento, valorar la respuesta y estratificar el riesgo.

La ecocardiografía es la prueba complementaria por excelencia en la aproximación inicial de la estructura y función cardiaca. Habitualmente, se hace con ecógrafos sofisticados localizados en áreas concretas de cada servicio, lo cual, en ocasiones dificulta su desplazamiento para situaciones «a la cabecera» del paciente.

El uso de la ecografía como exploración física ampliada, conocida como «ecografía clínica», supone un salto cualitativo en la valoración cardiovascular del paciente, que se ha expandido desde cardiología hasta el ámbito de la atención primaria (AP), urgencias, medicina interna, nefrología, neurología, cuidados intensivos o anestesia. Los estándares de calidad, así como los requisitos y limitaciones para la valoración ecográfica del corazón como parte de la exploración física (también denominada «ecocardioscopia»), se han plasmado en un documento de consenso llevado a cabo por diferentes sociedades científicas1. El concepto «ecografía de bolsillo» (EB) hace referencia al uso de dispositivos portátiles de pequeño tamaño (generalmente <1kg), que permiten adquirir imágenes a la cabecera del paciente, lo que ha expandido su uso a distintos entornos, como consultas ambulatorias, urgencias o a pie de cama durante la hospitalización (fig. 1).

Figura 1.

Figura central. Papel integrador del ecógrafo de bolsillo en la exploración cardiovascular multidisciplinar.

El uso de la EB como parte de la exploración física extendida facilita una aproximación diagnóstica precoz de entidades como el síndrome coronario agudo, la insuficiencia cardiaca (IC), valvulopatías o presencia de derrame pericárdico. La precisión de la EB es comparable a la de la ecocardiografía estándar en lo que respecta al borde endocárdico, alteraciones de la contractilidad, fracción de eyección, valvulopatías significativas o la presencia de derrame pericárdico2. Su accesibilidad facilita decisiones más rápidas tanto en el entorno ambulatorio como en situaciones críticas, disminuye la necesidad de pruebas adicionales y mejora el flujo asistencial. La Sociedad Europea de Imagen Cardiovascular establece unas recomendaciones para el uso adecuado de la EB, incidiendo en que solo la deben utilizar operadores que hayan completado un programa de formación adecuado y que comprendan su alcance y limitaciones3.

En pacientes hospitalizados por síndrome coronario agudo, en comparación con la ecocardiografía transtorácica reglada, la EB ha mostrado no solo acortar el tiempo de exploración (8min frente a 20min) sino también reducir en 5 h la espera del paciente hasta hacerse la prueba, lo que permite identificar el 50% de las anomalías significativas y condiciona un cambio en el tratamiento del paciente en el 42% de los casos. La EB mostró excelente correlación con la ecocardiografía transtorácica y resulta útil tanto en el diagnóstico y la evaluación de la función ventricular como en el despistaje de complicaciones mecánicas. Un aspecto muy relevante es que el uso de la EB condicionó evitar una ecocardiografía transtorácica en el 85% de los pacientes. No obstante, conviene señalar que los estudios de EB los realizaron cardiólogos con conocimientos y experiencia en ecocardiografía, por lo que el acortamiento en los tiempos y la precisión diagnóstica hay que ponerlos en el contexto de personal entrenado4.

El abordaje de la congestión requiere de una evaluación multiparamétrica en la que convergen clínica, biomarcadores y pruebas de imagen, de modo que se realice un fenotipado preciso del tipo de congestión (pulmonar frente a sistémica, intravascular frente a extravascular). La incorporación de la ecografía pulmonar en la evaluación del paciente con IC es fundamental para el diagnóstico, monitorización del tratamiento y la estratificación del riesgo5. Su uso complementa a biomarcadores como la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP) o el antígeno carbohidrato (CA-125) y aumenta la precisión del tratamiento de la IC y la sobrecarga hídrica. No solo detecta la presencia y cuantía de derrame pleural, sino también la presencia de líneas B (artefactos de reverberación hiperecoicos verticales tipo haz que surgen de la línea pleural y que se extienden hasta el fondo sin desvanecerse, moviéndose de forma sincronizada con el deslizamiento pleural6) que pudieran ser indicativas de congestión tisular. Además, la ecografía pulmonar va a ayudar a diferenciar el tipo de línea B. Durante la pandemia de la covid-19, el uso de la EB facilitó la diferenciación de patrones pulmonares de congestión pulmonar frente a distrés respiratorio, ya que ambos comparten la presencia de líneas B, pero presentan patrones que difieren en su distribución y línea pleural7 (tabla 1).

Otro campo en el que ha mostrado su potencial utilidad es en pacientes en hemodiálisis. En un pequeño estudio piloto aleatorizado simple ciego (n=71), se comparó el uso de la ecografía pulmonar frente a un abordaje estándar (clínico y analítico) de pacientes hipertensos en hemodiálisis para guiar la congestión y se observó una mayor reducción de las presiones de llenado que en el abordaje estándar. Aunque el estudio no presentaba la potencia estadística suficiente para analizar el impacto en términos de morbimortalidad, sí muestra el potencial de la ecografía pulmonar para guiar la descongestión8.

A pesar de su potencial, la ecografía pulmonar aún sigue siendo una herramienta infrautilizada durante la hospitalización. Son aspectos limitantes tanto el tiempo necesario para el entrenamiento del personal como la falta de acceso a ecógrafos «no portátiles» en algunos hospitales. El aumento de la disponibilidad de la EB en la sala de hospitalización podría agilizar el flujo de trabajo y facilitar su aplicación en el tratamiento de la congestión en el paciente agudo.

Para completar el abordaje de la congestión, es fundamental determinar la congestión venosa sistémica mediante ultrasonidos (VExUS): se han identificado ciertos patrones en las venas suprahepáticas, la vena porta y la vena renal como excelentes predictores para la detección de congestión venosa y fallo renal agudo con una elevada especificidad y valor predictivo positivo9. Del mismo modo, la valoración de la congestión venosa renal en IC aguda se ha mostrado útil para optimizar el tratamiento diurético de los pacientes, aparte de los biomarcadores, como en la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (tipo B)10. Un requisito imprescindible para la adquisición de todos los pasos del protocolo VExUS es que el programa de la EB disponga de Doppler pulsado que permita el rastreo de los distintos patrones venosos. Dentro de la oferta de modelos de EB, no todos incorporan el Doppler pulsado, por lo que es importante evaluar previamente las especificaciones técnicas antes de adquirir cada dispositivo (tabla 2).

Por otro lado, la EB ha mostrado su utilidad en el cribado de la hipertensión pulmonar, a través de la medición de la vena cava inferior, la visualización de derrame pericárdico, la valoración del tamaño del ventrículo derecho y, en aquellos dispositivos que dispongan de Doppler continuo, la cuantificación de la velocidad máxima de la insuficiencia tricuspídea11.

Por su portabilidad y accesibilidad, la EB puede marcar la diferencia en procedimientos intervencionistas, como son las punciones venosas y arteriales o los drenajes pleurales o pericárdicos. Por este motivo, la incorporación de la EB en laboratorios de hemodinámica o electrofisiología ayudará a reducir la incidencia de complicaciones vasculares (especialmente en la canalización de vías centrales), resultará muy útil ante complicaciones intraprocedimiento que requieren un diagnóstico y solución urgentes, como la sospecha de taponamiento cardiaco, y servirá de guía en una pericardiocentesis urgente. En esta misma línea, las sociedades internacionales recomiendan efectuar la pericardiocentesis o toracocentesis guiadas por ecografía, puesto que se asocia con una mayor tasa de éxito y menos complicaciones, como son la punción de órgano sólido o el neumotórax12-16.

Además, en el paradigma del paciente agudo, la parada cardiaca, la EB también se recoge dentro de muchos de los algoritmos de reanimación cardiopulmonar. En este campo se ha observado, en un estudio observacional prospectivo en 20 hospitales de Estados Unidos y Canadá con más de 700 pacientes tras una parada cardiorrespiratoria, que la detección de la actividad cardiaca mediante EB durante la reanimación cardiopulmonar avanzada se asoció a mayor tasa de supervivencia y que ayudó a identificar las causas reversibles de la parada17. No obstante, conviene señalar que la gran mayoría de los estudios en este escenario son muy heterogéneos, de carácter observacional y retrospectivo, y con potencial riesgo de sesgos18. Las recomendaciones internacionales coinciden en que el uso de la EB no debe retrasar las compresiones torácicas, por lo que debe usarla personal entrenado y bajo una adecuada coordinación del líder de la reanimación cardiopulmonar19.

Otro potencial escenario para la EB es la canalización de vías venosas periféricas. De hecho, la Infusion Nurses Society recomienda el uso de la ecografía como guía para la inserción de catéteres periféricos en vías venosas de difícil acceso20. En 8 estudios con ecógrafos de menos de 1kg se evaluó el rol de la EB en esta indicación, si bien solo uno de ellos es un ensayo clínico aleatorizado21, el resto son estudios observacionales (prospectivos y retrospectivos)22-28. Existe una amplia heterogeneidad entre los distintos estudios, algunos llevados a cabo por médicos y otros por personal de enfermería y en formación. En estos estudios, la tasa de éxito al primer intento fue superior al 75%, con un periodo de formación variable (1-12 h). Si se destaca el único ensayo clínico, en el que se aleatorizaron los pacientes en 3 grupos (venopunción totalmente controlada por ecografía, parcialmente guiada por ecografía o sin ninguna guía ecográfica), se observó una tasa de éxito al primer intento del 88, 94 y 76%, respectivamente (p<0,001), con una mayor tasa de dolor local del grupo no ecoguiado. Conviene destacar que aún existe falta de estandarización con respecto al uso de protectores estériles de sonda o la descontaminación entre pacientes, lo que puede condicionar el riesgo de infecciones, por lo que es importante que el desarrollo de la técnica se acompañe tanto de una formación previa suficiente como de precauciones, cons unas medidas adecuadas de asepsia.

La facilidad de uso de la EB ha posibilitado su implementación en múltiples niveles asistenciales. En AP mejora la capacidad diagnóstica y ayuda a reducir derivaciones al hospital29. Incorporar la EB en la evaluación el paciente con disnea y sospecha clínica de neumonía en AP ha mostrado, en comparación con la radiografía de tórax, una elevada sensibilidad (93,4%) y especificidad (97,7%), con una razón de verosimilitud positiva y negativa de 40,5 y 0,07, respectivamente, aunque también conviene destacar que un 8% de las lesiones no eran detectables por ecografía, lo que resalta la importancia de integrar todos los hallazgos con el juicio clínico30. Probablemente, la ecografía pulmonar sea más fácil de integrar en AP, ya que requiere una menor curva de aprendizaje que la ecocardioscopia y facilita alcanzar un nivel de experto tras periodos cortos de formación presencial y online31.

En el ámbito hospitalario, en el entorno de la medicina interna y urgencias, la EB agiliza el diagnóstico diferencial en pacientes con disnea o dolor torácico32. Particularmente en medicina interna, en pacientes con comorbilidades y edad media de 80 años, la EB ha mostrado una concordancia superior al 80% con la ecografía estándar en la identificación de líneas B, consolidaciones pulmonares, derrame pleural y alteraciones en la vena cava inferior, con un menor tiempo de exploración (8±1,5min frente a 10±2,5min, p <0,0001) y sin influencia significativa del índice de masa corporal, aunque los estudios los realizaron operadores expertos33.

En urgencias, la EB es útil en el diagnóstico diferencial del paciente con disnea o dolor torácico, ya que permite una mayor precisión diagnóstica y ayuda en la distinción entre IC, síndrome coronario agudo y tromboembolia pulmonar34. Por otro lado, la inclusión de la EB en departamentos de urgencias en entornos de recursos limitados ha cambiado la primera impresión diagnóstica en el 29% de los casos, aunque la mayor evidencia proviene de estudios observacionales, con las potenciales limitaciones y sesgos inherentes35.

Otro ámbito interesante para la aplicación de la EB son los cuidados paliativos domiciliarios. Aquí, la EB ayuda a diagnosticar causas de malestar o disnea potencialmente solucionables de forma ambulatoria, como el derrame pleural o la ascitis, y que condicionan visitas frecuentes a urgencias o ingresos hospitalarios, lo que empeora la calidad de vida del paciente e incrementa los costes directos e indirectos36.

Además, la introducción de la EB dentro de la formación de médicos internos residentes en el uso de la EB, con sesiones cortas y supervisadas, incrementa el rendimiento diagnóstico en comparación con la exploración convencional de pacientes ingresados por disnea al ayudar a distinguir entre enfermedad pulmonar obstructiva crónica, IC y neumonías32. El entrenamiento en la EB también puede tener su papel entre el personal de enfermería, especialmente en aquella especializada en cardiología. Existen datos que respaldan su uso por enfermería no experta en imagen cardiaca a través de un entrenamiento estandarizado y criterios sencillos, y mostró una alta sensibilidad y especificidad en la detección de valvulopatía reumática en la evaluación de 1.217 niños de 9-10 años llevada a cabo in situ en los colegios37. Además, la realización de la EB por enfermería especializada en IC analizando la vena cava inferior, líneas B o derrame pleural permite la detección de congestión en pacientes ambulatorios de unidades de IC, y ha mostrado un alto grado de acuerdo con el criterio del cardiólogo, con una media de 9 min en concluir la exploración38. Del mismo modo, la EB en manos de enfermería de cuidados intensivos tras un breve entrenamiento también ha mostrado un elevado grado de acuerdo con el médico responsable en la evaluación de la vena cava inferior y de derrame pericárdico y pleural en pacientes críticos ingresados en UCI por disnea39.

Un entorno en el que la EB está cada vez está más frecuente es la universidad. De hecho, muchas facultades de medicina (especialmente de Estados Unidos, Reino Unido o Canadá) llevan años incorporando el uso de la EB en sus programas de estudios, lo que pretende fomentar la adquisición temprana de habilidades diagnósticas y refuerza su aprendizaje práctico40-53. Las recomendaciones educativas sobre las habilidades en ultrasonidos que adquirir durante la carrera de medicina se recogen en el Consenso Internacional de 2022, en el que hay un alto grado de acuerdo y recomendación en la adquisición de los planos paraesternal, apical de 4 cámaras y subcostal, en la identificación de estructuras y función cardiaca básica, así como de los planos de ecografía pulmonar y la identificación de patrones normales y patológicos54 (tabla 3).

Para la adquisición de un nivel de competencia básico en ecocardioscopia, existe consenso de que se deben realizar un mínimo de entre 50 y 75 estudios supervisados en diferentes situaciones clínicas1,55,56. Respecto a la ecografía pulmonar, el número mínimo para adquirir competencias básicas en la técnica está en torno a los 20 estudios5,57. Estos datos también se han corroborado con la EB, en la que algunos estudios llevados a cabo con estudiantes de medicina o con médicos residentes indican que unas 25-50 exploraciones supervisadas permiten adquirir habilidades suficientes para ser independiente en la técnica5,54.

La evidencia es escasa en lo que respecta al efecto de la EB en estudios de coste-efectividad, coste-eficiencia o coste-utilidad. No obstante, un uso adecuado de la EB tiene un papel relevante en la reducción de costes, al disminuir el número de solicitudes de pruebas complementarias, hospitalizaciones y tiempo de atención. En la valoración del paciente hospitalizado por IC, permite comprobar que existe una adecuada descongestión antes del alta, un aspecto que es fundamental no solo para reducir reingresos sino también para reducir la mortalidad58. El uso de la EB también ha mostrado ser una herramienta coste-efectiva en la detección oportunista de aneurismas de aorta abdominal en varones fumadores mayores de 65 años. Su detección incidental implica un menor coste (en comparación con la cirugía emergente), lo que aumenta los años de vida ajustados por calidad59.

La integración de algoritmos de inteligencia artificial (IA) dentro del campo de la imagen cardiovascular facilita un análisis automatizado de imágenes, mejora la precisión diagnóstica y acorta la curva de aprendizaje. En ocasiones, la baja calidad de las imágenes adquiridas con EB por limitaciones del equipo de las sondas, debido a personal con poca experiencia o a la adquisición de planos particularmente difíciles (apical de 2 cámaras; A2C) pueden ser factores limitantes. Sin embargo, la incorporación de algoritmos del aprendizaje profundo (deep learning) puede ayudar a mejorar la calidad de las imágenes de A2C hasta un 30%, lo que permite incluso el análisis automático a partir de imágenes de baja calidad60.

Un aspecto importante de la IA es su capacidad para indicar al operador dónde y cómo debe colocar la sonda y adaptarla a cada paciente para adquirir los distintos planos (fig. 2) e incluso aplicar etiquetas automáticas de cada estructura del corazón. La incorporación de los nuevos dispositivos de EB con IA integrada posibilita su uso por operadores no expertos que facilitan la adquisición de los estudios, apoya el cálculo de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y ayuda en la discriminación entre lo normal y lo patológico. Una vez adquiridas las imágenes, si existen dudas, se pueden transferir a un experto para su interpretación.

Figura 2.

Sistema de inteligencia artificial que sirve de guía al operador para maniobrar la orientación de la sonda y adquirir los planos óptimos de ecocardioscopia en función de las imágenes observadas en tiempo real (Sistema Caption AI de Vscan Air SL). Figura traducida de la original, cortesía de GE HealthCare.

La incorporación de la IA no solo está contemplada en la ecocardioscopia, sino también en la evaluación de la ecografía pulmonar. Mediante la exploración pulmonar en 8 puntos utilizando un programa específico, se ha observado una fuerte correlación entre el número de líneas B identificadas con IA y las detectadas por un médico cualificado en pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal, con un valor predictivo similar para la detección de congestión61,62. En pacientes que acuden a urgencias por disnea, la integración de algoritmos de IA con EB en la detección de líneas B también ha mostrado una elevada correlación en comparación con la evaluación manual (correlación 0,84)63. También se han desarrollado diversos algoritmos de aprendizaje profundo y de IA en tiempo real en la evaluación del sliding pleural para detectar o descartar neumotórax, con una sensibilidad del 92,1-93,5%, una especificidad del 80,2-87,3% y un área bajo la curva de 0,885-0,973, discriminando la presencia de artefactos de la línea pleural64,65.

La integración de la IA con la EB también se ha explorado para facilitar la punción de vías femorales, en las que identifica el centro de la luz del vaso y proporciona una ayuda a la inserción semiautomática de la aguja. En modelos animales se ha observado una elevada tasa de éxito en la canulación, comparable a la de clínicos experimentados66.

Cabe destacar que el uso de algoritmos de IA en combinación con la EB no pretende sustituir al operador sino facilitarle la exploración con una menor curva de aprendizaje y ayudando en la automatización del proceso diagnóstico.

En áreas con recursos limitados, la EB ayuda a detectar enfermedades cardiovasculares de manera precoz. Su bajo costo y portabilidad son clave para su adopción en países en desarrollo. En zonas endémicas, la EB ha demostrado ser una herramienta valiosa en el cribado de valvulopatías reumáticas37. La incorporación de equipos de EB con IA facilita el diagnóstico en países de bajos recursos, en los que el acceso a la formación es limitado: ha mostrado un incremento en el rendimiento diagnóstico de la ecografía pulmonar del 68,9% al 82,9%67.

La llegada de la EB a zonas de dispersión geográfica acerca el diagnóstico y la toma de decisiones a la cabecera del paciente. Cabe esperar que su integración con sistemas de IA y telemedicina (formación continuada, envío de imágenes dudosas a centros de referencia,…) mejore el rendimiento de la técnica en entornos rurales o de bajos recursos.

Además, la capacitación del personal sanitario en comunidades rurales amplía el alcance de una atención más especializada. Algunos programas de entrenamiento focalizados en el uso de EB han demostrado un impacto significativo en la calidad asistencial en estas regiones: se ha mostrado factible la capacitación de estos profesionales en tan solo 8h, con un nivel profesional alcanzado por el 95% de los operadores68. La formación telemática y dirigida en periodos cortos (4 días) también ha demostrado ser eficaz en áreas con bajos-medios recursos (Cotonou, Benín; Tintswalo, Sudáfrica). No obstante, es crucial que exista una comunicación bidireccional y constante con centros de referencia para evitar que la toma de decisiones complejas esté basada exclusivamente en interpretaciones de la IA69.

Por su versatilidad, portabilidad y resolución, la EB es, sin duda, una herramienta que debe formar parte de la exploración ampliada. La exploración física clásica seguirá siendo una pieza importante del abordaje inicial de cualquier paciente, pero complementarla con la EB incrementará su precisión diagnóstica, ayudará a dirigir el tratamiento y a estratificar el riesgo según cada caso. Para su uso eficaz y de alta calidad es fundamental contar con una formación teórica y práctica en la técnica que ofrezca independencia al operador, principalmente para que diferencie entre lo normal y lo patológico y para que sepa responder preguntas dicotómicas en la toma de decisiones. Es importante reconocer las propias limitaciones del operador, por las que deberá consultar con un especialista o solicitar pruebas complementarias regladas.

Las áreas con mayor potencial en su implementación son tanto la AP como la medicina de urgencias, en las que puede ayudar en la decisión de derivar a determinados pacientes a la atención hospitalaria mediante herramientas como la teleconsulta. Asimismo, se podrían adjuntar vídeos adquiridos mediante la EB para su valoración por otros especialistas.

Una vez consideradas sus ventajas y limitaciones, el uso de la EB en distintas áreas sanitarias ayudará a optimizar los recursos de los sistemas de salud sobrecargados. En la tabla 4 se resume el posicionamiento de la EB como complemento a la exploración cardiovascular multidisciplinar.

El uso de la EB en distintos ámbitos sanitarios supone un salto de calidad de la exploración física clásica. La evidencia avala su utilidad en la mejora del proceso diagnóstico y terapéutico, y resulta una oportunidad para optimizar el uso de otros recursos sanitarios. Para un uso adecuado de la EB como complemento de la exploración física es fundamental integrar los conocimientos teóricos con habilidades prácticas y establecer unos límites por los que sea necesario solicitar pruebas complementarias regladas. Su integración con programas de IA y herramientas de telemedicina facilitarán su inclusión desde la AP a otras áreas de atención hospitalaria, facilitando una expansión segura y de calidad.

La presente investigación no ha recibido ninguna financiación específica de agencias de los sectores público, comercial, o sin ánimo de lucro.

Se han considerado los aspectos éticos acordes con el tipo de artículo redactado. Al no tratarse de un trabajo con pacientes, no ha sido necesario someter el artículo a comité ético ni se ha precisado consentimiento. Se han seguido las directrices SAGER con respecto a los posibles sesgos de sexo/género.

No se ha usado inteligencia artificial.

D. Segura-Rodríguez: concepción, diseño, elaboración y corrección del manuscrito. C. Bonanad, E. Fortuny, A. Prades-Sánchez, R. Freixa-Pamias, S. Raposeiras-Roubín y D. Vivas Balcones: concepción, diseño, revisión crítica y corrección.

S. Raposeiras-Roubín es editor jefe de REC: CardioClinics; se ha seguido el procedimiento editorial establecido en la revista para garantizar la gestión imparcial del manuscrito. El resto de los autores declaran no tener ningún conflicto de interés en relación con este trabajo.