La insuficiencia cardiaca (IC) descompensada, frecuente causa de hospitalización, presenta alta morbimortalidad. El tratamiento busca la euvolemia y la recuperación funcional precoz, con esquemas personalizados según las características fenotípicas del paciente. Para ello resulta interesante identificar biomarcadores predictivos de respuesta diurética y que orienten a la personalización del esquema diurético. En los pacientes con IC, la hipocloremia se ha relacionado con menor eficiencia diurética y peores resultados clínicos1. Así, la suplementación de cloro y el empleo de fármacos ahorradores de cloro podrían ser estrategias útiles en el sujeto hipoclorémico. Se presentan 3 casos donde el tratamiento diurético se guió en función de los niveles de cloro.

El primer caso es el de una mujer de 88 años con IC con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada que presentó disnea progresiva, edema de miembros inferiores grado II, signos ecográficos de congestión intravascular con vena cava inferior (VCI) de 24mm, flujo portal pulsátil y líneas B, aumento de la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP) hasta 4.007pg/ml y deterioro de la función renal, definido como incremento de creatinina (Cr) superior a 0,3mg/dl, con Cr 1,3mg/dl, indicando descompensación de IC. Se administró furosemida intravenosa ambulatoriamente, se aumentó la dosis oral a 120mg/día y se inició administración de clortalidona 50mg/día. Presentó mejoría clínica y ecográfica, de la función renal y de la NT-proBNP (fig. 1A). Posteriormente se constató hipopotasemia de 3,2mmol/l e hipocloremia de 95mmol/l, por lo que se disminuyó la dosis de tiazida, y se asoció cloruro potásico 600mg/8h, con estabilidad clínica posterior. Tras 6 meses presentó nueva descompensación con VCI de 21mm, flujo portal pulsátil 30-50%, reaparición de líneas B, Cr 1,4mg/dl y elevación de NT-proBNP a 4.400pg/ml y CA125 a 41U/ml. Además, empeoró la hipocloremia hasta 91mmol/l. Ante datos sugerentes de resistencia diurética con congestión a pesar de tratamiento diurético optimizado, se añadió acetazolamida 250mg/48h con mejoría clínica y ecográfica, descenso de CA125 a 25U/ml, la NT-proBNP similar a basal y mejoría de la cloremia hasta 97mmol/l (fig. 1A). Continuó el tratamiento sin nuevas descompensaciones de IC.

Figura 1.

Evolución de parámetros analíticos e intervenciones realizadas. Se describe la evolución temporal de los resultados analíticos de los pacientes (A: primer paciente; B: segundo paciente; C: tercer paciente), así como sus cambios tras las intervenciones. IC: insuficiencia cardiaca.

El segundo caso es un varón de 90 años con IC con FEVI ligeramente reducida (42%) y síndrome cardiorrenal, en tratamiento con furosemida 80mg/día y dapagliflozina. Presentó descompensación de la IC con disnea de esfuerzo, edema grado III, congestión intravascular con VCI 23mm, puntuación de congestión venosa por ecografía (VExUS) 2, incremento de Cr de 0,9mg/dl hasta Cr 2,17mg/dl y NT-proBNP de 5.318pg/ml. Se inició tratamiento con clortalidona 25mg/48h; sin embargo, persistió el deterioro clínico, aumentando disnea, edema, congestión con VCI 30mm, VExUS 3 y Cr hasta 2,48mg/dl, observándose un llamativo descenso del cloro hasta 87mmol/l y del Na hasta 129mmol/l. Se administró furosemida 125mg por vía parenteral con suero salino hipertónico al 2,9% (100ml de suero fisiológico al 0,9% y 10ml de suero salino al 20%) y se añadió acetazolamida 250mg/día, con objetivo de restaurar la cloremia y favorecer la respuesta diurética. Tras ello, mejoraron los signos clínicos y ecográficos de congestión y se corrigió progresivamente la cloremia hasta 92mmol/l, quedando en tratamiento crónico con acetazolamida 250mg/día y furosemida 120mg/vo/día, manteniéndose estable clínicamente con reducción de un 30% de NT-proBNP (4.311pg/ml) (fig. 1B).

El tercer caso corresponde a una mujer de 67 años con IC con FEVI preservada con hipertensión pulmonar grave, tratada con furosemida (80mg/día) y espironolactona (25mg/día). Presentó deterioro funcional con disnea de mínimos esfuerzos, sobrecarga de volumen con edema grado IV e ingurgitación yugular, VCI 25mm, flujo portal pulsátil y renal bifásico, líneas B y elevación de biomarcadores con NT-proBNP de 4.000pg/ml y CA125 de 190U/ml. Ante la descompensación de IC se administró una dosis única de furosemida intravenosa de 125mg y perfusión subcutánea de 100mg/día durante 5 días, asociada a clortalidona oral 25mg/día. Alcanzó descongestión efectiva con pérdida de 10kg, desaparición del edema y ecografía con flujo portal continuo y disminución del diámetro de VCI. Secundariamente aparecieron hiponatremia de 129 mmol/l, hipopotasemia de 2,9mmol/l, hipocloremia de 68mmol/l y alcalosis metabólica, se sustituyó la tiazida por acetazolamida 250mg/día y se inició el aporte de cloruro potásico (1.200mg/8 h). Presentó mejoría clínica y ecográfica, reducción del NT-proBNP del 75% y del CA125 a 22U/ml. Asimismo, se normalizaron los niveles de cloro a 100mmol/l (fig. 1C), de sodio a 140mmol/l y de potasio a 4,2mmol/l. Se mantuvo acetazolamida 250mg/día a largo plazo y se disminuyó furosemida hasta 80mg/día, sin desarrollar nuevos episodios de descompensación durante 12 meses.

En los pacientes con IC descompensada con tratamiento diurético vigoroso la hipocloremia puede identificar una respuesta diurética insuficiente y una situación donde los diuréticos ahorradores de cloro y la suplementación de este anión podrían incrementar la respuesta diurética, como muestra esta serie de casos.

La reabsorción renal de cloro ocurre en el túbulo proximal pasivamente, en el asa de Henle por cotransportadores sensibles a diuréticos y en el túbulo colector por contratransportadores de bicarbonato y cloro2. La hipocloremia, a menudo asociada a alcalosis metabólica, se relaciona con la respuesta reducida al tratamiento diurético por varios mecanismos. La hipocloremia, no la hiponatremia, estimula la mácula densa, activa el feedback tubuloglomerular y el sistema renina-angiotensina-aldosterona y reduce así la diuresis y la natriuresis. Además, la hipocloremia activa proteínas cinasas, que aumentan la actividad de los cotransportadores iónicos, facilitando la reabsorción de sodio, potasio y cloro, contrarrestando el efecto de los diuréticos de asa y tiazidas y provocando resistencia diurética1,2. Se ha sugerido que la hipocloremia empeora el pronóstico en los pacientes con IC, independientemente de la FEVI, a corto y medio plazo3, asociándose con mayor riesgo de mortalidad por todas las causas4.

En los casos expuestos, la hipocloremia advirtió una deficiente respuesta diurética, y se observó que, guiando el tratamiento para incrementar los niveles de cloro plasmático, se obtuvo mejoría clínica y mayor descongestión. Por tanto, la hipocloremia puede mostrar el empleo de estrategias terapéuticas encaminadas a corregirla: a) diuréticos ahorradores de cloro o b) suplementación con cloro. La acetazolamida, diurético proximal, ha demostrado eficacia en la descongestión en los pacientes con IC aguda5, inhibiendo la reabsorción de sodio y bicarbonato, y manteniendo los niveles de cloro. En ausencia de estudios que comparen directamente ambas estrategias, según la opinión de los autores, el uso de acetazolamida sería prioritario en los casos en que coexisten congestión y alcalosis metabólica, ya que su efecto sobre la descongestión parece ser especialmente beneficioso en este escenario5. En todos los casos su adición asoció un incremento de los niveles de cloro y de la respuesta diurética. Aunque en estos casos no se observaron efectos adversos, la monitorización del cloro debe acompañarse de monitorización del pH, dado que la acetazolamida favorece la acidosis, especialmente en los pacientes con enfermedad renal avanzada. Los aportes directos de cloro podrían ser de ayuda en combinación con acetazolamida o cuando está contraindicada, especialmente cuando estén indicados por otro motivo. Como expone el segundo caso, la administración de cloro vía intravenosa con suero salino hipertónico podría ser una opción terapéutica, especialmente si la hipocloremia coexiste con hiponatremia6. Como ilustra el tercer caso, en los pacientes con altas dosis de diuréticos y tendencia a alcalosis que requieren aportes de potasio, podría priorizarse el uso de cloruro potásico sobre otros preparados con acetato o aspartato potásico. Finalmente, administrar cloro libre de sodio por vía oral podría mejorar los niveles de cloremia, un estudio en curso evaluará el efecto de administrar cloro lisina en los pacientes con IC estable (NCT03440970).

En resumen, en esta serie de casos la hipocloremia identificó un perfil de pacientes con IC descompensada y mala respuesta diurética. El empleo de estrategias encaminadas al incremento de los niveles de cloro se asoció paralelamente con la mejoría en parámetros de congestión. Se necesitan estudios adicionales que confirmen el papel de la hipocloremia en la fisiopatología de la resistencia diurética y si su corrección podría ser un objetivo terapéutico.