La educación de médicos especialistas en formación (médicos internos residentes, MIR) en simulación es esencial para brindar una alta calidad asistencial. Además, a todos los profesionales sanitarios se les debería ofertar y garantizar actividades formativas de manera continuada para mantener sus competencias actualizadas. En los últimos años, las sociedades europeas y norteamericanas de cardiología han desarrollado programas de aprendizaje basados en educación multimedia fácilmente accesible por e-learning1. Sin embargo, estos programas no dan respuesta a todas las necesidades de actualización o mantenimiento de competencias de los cardiólogos. El esquema más difundido en la evaluación de la competencia profesional es la pirámide de Miller2 (fig. 1). El tercer nivel, que trata de «mostrar cómo», integra la metodología docente de la simulación.

Figura 1.

Instrumentos de evaluación de las competencias clínicas según los distintos niveles de la pirámide de Miller. Elaborada con datos de Miller2. ABP: aprendizaje basado en problemas; ECOE: evaluaciones objetivas clínicas estructuradas; MiniCEX: Mini Clinical Evaluation Exercise.

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La simulación clínica, entendida como una metodología de aprendizaje que mejora la seguridad, el rendimiento asistencial y el grado de retención de lo aprendido3, en un entorno seguro y con claro aprendizaje experiencial, ha ido despertando el interés de los cardiólogos. Existe una necesidad de incorporar la simulación en los programas formativos de cardiología4,5, y aunque se recomienda firmemente, todavía no se ha integrado de manera formal en el currículo formativo6,7.

Es más que probable que los primeros procedimientos de la inmensa mayoría de cardiólogos se llevaran a cabo sin un entrenamiento previo con un simulador. Las sociedades científicas, como la Sociedad Española de Cardiología (SEC) o la British Cardiovascular Society, son sensibles a esta realidad y desde hace años ofrecen una serie de cursos de formación mediante simulación8,9. El Accreditation Council for Graduate Medical Education de los Estados Unidos (ACGME), entidad que establece y monitoriza los estándares educativos profesionales esenciales, establece que los médicos en subespecialización deben participar en la formación mediante simulación en su programa para la educación médica de posgrado en enfermedades cardiovasculares10.

Está claro que se ha iniciado el camino, pero queda mucho por recorrer. En una reciente encuesta internacional a 172 cardiólogos de 43 países, solo el 48% había participado en un programa de simulación, mientras que el 91% consideraba que este método de aprendizaje era necesario en cardiología11. En otra encuesta a 614 jóvenes cardiólogos de 39 países, los resultados fueron todavía más desalentadores: solo menos del 20% de los encuestados tuvieron la oportunidad de aprender mediante simulación12.

La SEC ha realizado actividades relacionadas con la simulación desde hace años. En especial, en 2018 comenzó un ambicioso proyecto, el Programa en Educación Médica para Residentes de Cardiología mediante Simulación9, con el objetivo de mejorar y reforzar el rendimiento en situaciones reales. En esta primera edición participaron 181 residentes procedentes de 62 hospitales nacionales y en distintas etapas de formación. Debido a la excelente aceptación, valoración y la demanda de los propios residentes, surgió la necesidad de seguir con una segunda edición, el II Programa, enfocado en esa ocasión a un debriefing no solo de análisis de acciones, sino también dirigido a explorar los modelos mentales. El programa se llevó a cabo durante 2019, y se beneficiaron 122 residentes de segundo año. En enero de 2020 se inició el III Programa, interrumpido por la pandemia de COVID-19, en el que se formaron un total de 34 residentes. Entre febrero y mayo de 2022 se ha implementado el IV Programa, en el que han participado 120 residentes de segundo año.

Para garantizar la máxima calidad docente, se han impartido 2 cursos de instructores en simulación (enero de 2020 y junio de 2021), con el objetivo de formar a cardiólogos docentes en esta metodología (18 hasta el momento) para poder desarrollar posteriormente actividades formativas que utilicen la simulación como herramienta dentro del programa formativo de la SEC. Además, en mayo de 2021 se crea el Grupo de Trabajo en Simulación, para integrar plenamente con todos los socios la simulación en la cardiología.

Esta experiencia de 4 años se ha materializado en comunicaciones, publicaciones, innovación y en la aplicación de todo lo aprendido en la práctica clínica, tanto por parte de alumnos como de docentes9. Sin duda, un gran trabajo de la SEC, que se ha posicionado y ha dado respuesta formativa con los métodos más innovadores y con más transferencia e impacto, que le ha permitido llegar a más de 400 residentes de cardiología.

La simulación clínica permite experimentar determinados actos médicos o eventos reales de la atención sanitaria con la finalidad de practicar, probar, compartir, reflexionar y evaluar y, por tanto, aprender y mejorar13. Es sabido que este método promueve la integración de conocimientos y habilidades clínicas más allá de conceptos teóricos y que potencia recursos tan importantes como el trabajo en equipo o la comunicación. Además, entre sus ventajas encontramos la potencial transferencia de estas nuevas habilidades adquiridas al resto del entorno de trabajo, con lo cual los resultados clínicos mejoran aún más (transmisión de conocimientos y buenas prácticas).

Para llevar a cabo este tipo de programas se necesita un estudio pormenorizado e individualizado de los objetivos y conocimientos iniciales del grupo en cuestión (adecuación). Existen infinidad de escenarios de simulación y niveles de exigencia, lo que permite encontrar situaciones para todos los participantes y niveles14. De forma general, el método común de todo escenario de simulación clínica se puede resumir en 3 partes bien diferenciadas: introducción, escenario práctico y discusión (fig. 2).

Figura 2.

Método de simulación y sus diferentes etapas.

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Una de las etapas más importantes, aunque a menudo poco comentada y estudiada, es la introducción, también conocida como prebriefing. Esta fase inicial de orientación es clave para el correcto desarrollo del ejercicio práctico. Constituye todo un reto para los docentes o instructores, que deberán hacer ver la importancia de reproducir situaciones lo más reales posibles, así como presentar las soluciones y reacciones profesionales a dichas situaciones15. Es en estos primeros momentos cuando se debe establecer una comunicación fluida, un ambiente de trabajo favorable donde las opiniones divergentes, la controversia, la duda o incluso las posturas contrarias deben verse como elementos enriquecedores para la práctica. El éxito de la simulación vendrá dado en gran parte por esta fase inicial, que hace valer la participación, discusión y aprendizaje colectivo a lo largo del resto de la actividad.

Aunque cada escenario es adaptable a las necesidades y disponibilidades, vista la importancia de esta fase, su duración no debería ser inferior a los 20 minutos y próxima al 25% del total del tiempo. A su vez, antes de cada escenario práctico se contextualizará el caso (briefing), en esta fase destacan la distribución de funciones dentro del equipo, la presentación de la práctica y ambiente de trabajo. La duración de esta fase es más limitada y no suele superar los 5 o 10 minutos16.

Como hemos comentado, los escenarios prácticos pueden ser muy variados y abarcar todas las áreas de interés de nuestro medio. Las situaciones comunes o excepcionales, los casos complejos, las circunstancias de gran responsabilidad o estrés y muy especialmente la interacción entre diferentes profesionales son algunos de los temas más recurrentes17. Adquirir el papel especificado, la integración en el caso y la colaboración con el resto del equipo hacen de la práctica un éxito.

El desarrollo tecnológico de los últimos años permite ya realizar actividades de un realismo y habilidad envidiables. Las técnicas quirúrgicas o el intervencionismo avanzado son elementos de alta fidelidad cada vez más frecuentes en los escenarios actuales.

Aún con todo, la interacción entre profesionales, el reconocimiento del ambiente o escenario de trabajo y la identificación, diagnóstico o complicaciones del caso, continúan siendo el pilar fundamental de este periodo.

La discusión, entendida como conversación reflexiva —también conocida como debriefing—, será la última etapa bien definida de este método de aprendizaje. La revisión de las acciones realizadas, la reflexión de las decisiones y sus consecuencias serán indispensables para asentar el conocimiento, la adquisición de habilidades tanto teóricas como prácticas. Lamentablemente, esta fase final podría ser objeto de interpretaciones erróneas o enfrentamiento entre los diferentes profesionales, lo cual limitaría enormemente estas conclusiones tan enriquecedoras para la actividad, por lo que resulta crucial disponer de un facilitador experimentado.

Numerosas son las técnicas que tratan de abordar este campo, potenciando la participación de los involucrados, valorando todas sus acciones, pero sin dejar de comentar o señalar los errores o puntos de mejora.

El análisis de resultados clínicos basado únicamente en las acciones podría resultar poco efectivo. No permitiría discutir, valorar las distintas opciones o pensamientos del implicado ni los caminos o modelos mentales que llevan a una determinada acción. La valía del facilitador se muestra en estos momentos como clave; el conocimiento del escenario y sus múltiples opciones, las dudas más frecuentes y las posibles soluciones se deben transmitir de una manera educada pero eficiente, cuestionando y discutiendo todas las opciones que se puedan plantear18.

Teóricamente se describe una «discusión con juicio» como aquella en la que la verdad absoluta será la del responsable o instructor del caso, lo que puede llevar a una situación de superioridad sobre los participantes que sea recibida con reticencia, desmotivación o incluso miedo o falta de colaboración.

El debriefing sin juicio sería un abordaje más protector o amigable, en el que se evita en todo momento la crítica y se potencian los elogios. Esta técnica, que busca ser más respetuosa, puede terminar generando una falsa sensación de benevolencia que nada aporta a la práctica ni a los profesionales involucrados.

Ninguna de las técnicas es perfecta ni aplicable a todos los alumnos o escenarios. Por ello se ha ido definiendo una discusión, conocida como «buen juicio», en la cual se potencia la controversia entre todos los participantes, facilitadores y alumnos, la crítica enriquecedora, la discusión de errores y posibles alternativas, las experiencias vividas o las herramientas utilizadas19; todo ello con el fin de mejorar, comprender los caminos o métodos que nos han llevado hasta ahí e intentar potenciar los recursos, habilidades o experiencia en una determinada acción o situación.

Hay diversos instrumentos validados que pretenden medir lo previamente descrito. A continuación describimos los mos extendidos22, aunque todos ellos se han utilizado en algún momento en alguno de los programas en educación médica para residentes de cardiología mediante simulación.

Los sistemas de salud son vulnerables e imperfectos, por lo que es frecuente que se comentan errores sanitarios, aceptando además que errar es humano. En el caso de un evento adverso, la repercusión sobre el paciente y sus familiares se conoce como «primera víctima», y se ha estudiado previamente. Menos atención ha recibido cómo afecta a los profesionales sanitarios involucrados, que constituyen la segunda víctima (SV)28,29. Para su evaluación se disponen de diversos cuestionarios, de entre los que a continuación se abordan 2.