En las últimas décadas, el abordaje del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) ha experimentado una revolución que marca un antes y un después en la cardiología moderna. En este horizonte temporal, una serie de hitos han permitido el cambio de paradigma global (fig. 1)1–20. La angioplastia primaria fue generalizándose como tratamiento de reperfusión del IAMCEST durante los años 90, ganando terreno gradualmente a la fibrinolisis6,7. El stent, que comenzó a emplearse en el escenario del infarto agudo en esta década, confirió seguridad a la angioplastia y se terminó generalizando9. Los stents convencionales dieron paso a los stents farmacoactivos en los años 2000, que presentaron constantes mejoras en seguridad y efectividad con las siguientes generaciones12,13. Paralelamente, el tratamiento antiagregante experimentó avances notables con la llegada de los potentes inhibidores del P2Y1214,15, que facilitaron un tratamiento antitrombótico mucho más fiable. Además, a nivel técnico, se produjo un abandono del uso sistemático de la tromboaspiración19 y una generalización del uso del acceso arterial radial16. Finalmente, la estrategia de revascularización completa en el IAMCEST se ha ido imponiendo como estándar20. Los notables progresos en el tratamiento del infarto solamente tienen sentido si se pueden hacer llegar a la población de forma adecuada. En este sentido, el desarrollo e implementación de redes de asistencia al IAMCEST han sido clave para disminuir la mortalidad de estos pacientes21.

Figura 1.

Hitos en la evolución del tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. DAPT: doble tratamiento antiagregante; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; SLF: stent liberador de fármaco. Las referencias bibliográficas mencionadas en esta figura corresponden a: TICSG (The International Collaborative Study Group)1; GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto Miocardico)2; ISIS-II3; Harvard4; GUSTO5; PAMI6; Zwolle: Zijlstra F, et al.7; CARE8; Stent-PAMI9; EPHESUS10; COMMIT11; TYPHOON: Spaulding et al.12; PASSION: Laarman et al.13; TRITON-TIMI 3814; PLATO15; RIVAL16; EXAMINATION17; COMFORTABLE-AMI18; TOTAL19 y COMPLETE20.

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En un reciente artículo publicado en REC: CardioClinics, Santás Álvarez et al. nos muestran los datos de más de 1.500 pacientes con IAMCEST atendidos en un centro de segundo nivel (Lugo, España) a lo largo de una década (2006-2016), que dividen en 2 periodos a partir de la implementación de la guardia de cardiología en 201222. Este estudio descriptivo muestra algunas de las mejoras comentadas en el tratamiento del IAMCEST, que quedan reflejadas en cambios clínica y estadísticamente significativos en variables clave. En el segundo lustro, se registra un franco aumento de la angioplastia primaria como estrategia de revascularización (del 34,3 al 75,7%), junto con una reducción drástica del porcentaje de pacientes no reperfundidos (del 37,6 al 19,0%), todo ello acompañado de una importante reducción en la mediana de tiempo desde el primer contacto médico hasta la reperfusión de la arteria culpable (de 220 a 156min). También se aprecia un aumento significativo del empleo de stents de segunda generación (del 6,1 al 51,9%) y del acceso radial (del 81,0 al 90,3%). Esta tendencia temporal hacia un tratamiento basado en la evidencia se ha descrito en otras cohortes como la nacional sueca. En el registro SWEDEHEART se recogieron más de 100.000 pacientes entre 1995 y 2014 y se analizó la asociación entre los cambios de tratamiento y la mejoría pronóstica en cada intervalo de 2 años23. Estos datos, que revelan una asociación entre los avances en el tratamiento y resultados clínicos, aportan una idea del componente multifactorial que ha condicionado la revolución del tratamiento global del IAMCEST. La incorporación de la guardia de cardiología es probablemente uno más de los elementos que influyen en esta mejora global.

Aunque los autores han realizado un esfuerzo considerable para minimizar los sesgos de confusión mediante la realización de un análisis multivariable, resulta difícil despejar una posible relación causal entre la implementación de la guardia de cardiología y las mejoras observadas. De hecho, en el estudio se revela que, durante el primer periodo (2006-2011), un 24,6% del total de pacientes no recibieron revascularización debido a demoras atribuibles al propio paciente, cifra que disminuyó a un 11,8% tras el inicio de la guardia de cardiología (datos que se deducen de las proporciones presentadas en la figura 1 del artículo de Santás Álvarez et al.22). Esta disminución del 50% en pacientes no reperfundidos por demora propia, junto al resultado de la reducción en el tiempo mediano desde el inicio de los síntomas hasta el primer contacto médico en 25 min (p=0,005), reflejan el impacto de factores independientes al equipo médico y más atribuibles a mejoras en la educación poblacional y en el acceso a la atención médica. Del mismo modo, la reducción observada en la mediana de tiempo entre contacto médico y reperfusión de 64 min (p<0,001) puede venir explicada por una multitud de mejoras aplicadas en el sistema. En el caso de este estudio, hay que destacar el potencial impacto de la disponibilidad de sala de hemodinámica abierta desde 2014 en horario de oficina (de 8:00 a 15:00h), reflejado en el aumento de un 0,3 a un 6,1% de primer contacto médico en hospital con hemodinámica. Por otra parte, es esperable una probable optimización del sistema de coordinación del 061 y comunicaciones regionales por carretera que resulte en una llegada más rápida y eficiente de la atención médica al paciente (el primer contacto por el 061 pasa de un 7,7 a un 17,6%).

A pesar de todas las mejoras tangibles en el periodo de tiempo analizado en este estudio, el impacto en las variables pronósticas del cambio de periodo en la cohorte estudiada por los autores es limitado. En el registro sueco se documentaron incrementos en la supervivencia anual a lo largo del tiempo (desde una mortalidad total al año del 22,1% en 1995 a un 14,1% en 2013), aunque esta mejoría se estabilizaba a partir de 2008. De manera similar, en el registro francés FAST-MI, la mortalidad también presentó una disminución a lo largo del seguimiento, que se mantuvo (aunque de forma más moderada) entre 2010 y 2015 con unas cifras de mortalidad que cayeron de un 6,9 a un 5,3%24. A nivel nacional, Cequier et al. demuestran una fuerte asociación entre el aumento de la angioplastia primaria y la disminución de la mortalidad en el periodo entre 2003 y 201221. El grupo de trabajo del estudio actual, en su publicación multicéntrica previa sobre el impacto de la instauración del Programa Gallego de Atención al Infarto Agudo de Miocardio (PROGALIAM), comunican la disminución de la mortalidad en todas las regiones implicadas (A Coruña, Lugo y Ferrol). La progresiva disminución en la mortalidad parece extenderse hasta el final del periodo estudiado (2013) paralelamente al aumento de la angioplastia primaria25.

De lo observado en estos otros análisis con mayor recorrido longitudinal, se desprende que la modificación pronóstica de los pacientes con IAMCEST es más ostensible tras la instauración de una red de angioplastia primaria y la incorporación de las recomendaciones basadas en la evidencia; mientras que posteriormente, el margen de mejoría pronóstica se estrecha, precisando de mayor potencia estadística para demostrar diferencias. La ausencia de diferencias significativas en el trabajo que presentan Santás Ávarez et al.22 puede deberse al menor tamaño muestral respecto a los registros nacionales; pero también se deben considerar otros aspectos como las pérdidas en el seguimiento, la no consideración de la mortalidad intrahospitalaria (11,7 frente al 8,5%; p=0,04) en la mortalidad total, y el potencial sesgo de selección muestral al contar únicamente con códigos de diagnóstico al alta. Por otro lado, un adecuado análisis del impacto pronóstico a largo plazo requeriría conocer las medidas de prevención secundaria implementadas, que incluyen el tratamiento farmacológico al alta. Estos datos no se presentan.

Los resultados de este estudio son reflejo de la evolución en el tratamiento del IAMCEST a nivel global. Evidencian el impacto positivo tanto de los tratamientos basados en la evidencia como de las innovaciones y las reformas organizativas en la cardiología. Estas conclusiones resaltan la necesidad de adaptar y mejorar continuamente las prácticas de atención al paciente con IAMCEST, marcando un camino de mejora constante en el futuro de la cardiología.