En los pacientes con fibrilación auricular (FA) anticoagulados con antagonistas de la vitamina K (AVK), un tiempo en rango terapéutico (TRT) bajo aumenta significativamente la incidencia de eventos tanto embólicos como hemorrágicos, lo que asocia una mayor mortalidad1. En España, entre el 40 y el 55% de los pacientes tratados ambulatoriamente con AVK tiene un control deficiente de la anticoagulación2. En este escenario, el informe de posicionamiento terapéutico del Ministerio de Sanidad permite el cambio del AVK en pacientes con FA no valvular por un anticoagulante oral de acción directa (ACOD), los cuales presentan un mejor perfil tanto de eficacia como de seguridad3. Sin embargo, la inercia terapéutica en anticoagulación no es infrecuente en nuestro medio, con una infrautilización manifiesta de los ACOD, lo que se asocia a un elevado coste sociosanitario4. Entre los factores que influyen en esta inercia terapéutica se encuentran, además de las propias restricciones de la administración, factores relacionados con las actitudes de los profesionales sanitarios. Entre estos factores destaca la inadecuada percepción, excesivamente optimista, de los médicos sobre la calidad de la anticoagulación de los pacientes tratados con AVK5. Sin embargo, aunque una percepción errónea de los pacientes sobre la calidad de su anticoagulación podría también favorecer el mantenimiento del AVK, no existen estudios que hayan analizado este fenómeno en nuestro entorno.

El objetivo de este estudio fue conocer la percepción de los pacientes con FA anticoagulados con acenocumarol sobre la calidad de su anticoagulación, comparando dicha percepción con el TRT y analizando los factores relacionados con una adecuada percepción.

Para ello, se diseñó un estudio descriptivo transversal que incluyó de forma consecutiva a todos los pacientes≥18 años en seguimiento en una consulta general de cardiología de un hospital universitario con diagnóstico de FA y anticoagulados con acenocumarol durante al menos un año antes de la inclusión. Mediante un cuestionario se recogieron variables clínicas, sociodemográficas y analíticas. El estudio contó con la aprobación del comité ético de investigación del centro (código 071-21). Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado.

Se calculó el TRT de los pacientes mediante el método de Rosendaal con los valores ambulatorios de la razón internacional normalizada del último año. Se debía disponer de al menos el 80% de las mediciones para la inclusión. En el caso de los pacientes anticoagulados durante solo un año, los controles del primer mes eran desechados. Se consideró como subóptima la anticoagulación en aquellos pacientes con un TRT<65%. La percepción correcta de la anticoagulación se definió cuando el TRT era≥65% en aquellos pacientes que referían una calidad buena o muy buena de la anticoagulación, y en aquellos que referían una calidad mala o muy mala con un TRT<65%.

El análisis estadístico se realizó con Stata 14.2 (StataCorp LLC, Estados Unidos). Las variables cuantitativas se presentan como media±desviación estándar y las comparaciones se realizaron mediante el test de la t de Student o el test de Mann-Whitney. Las variables cualitativas se expresan como frecuencia (porcentaje) y se compararon con el test de χ2 o el test exacto de Fisher en caso necesario. Se realizó un análisis multivariante a través de regresión logística incluyendo las variables con una p<0,2 en el análisis bivariante para calcular los valores de odds ratio (OR) junto con los intervalos de confianza del 95% (IC95%) e identificar predictores independientes de una adecuada percepción de la anticoagulación. Todos los test fueron de 2 colas y la significación estadística se consideró con una p<0,05.

Se incluyeron 305 pacientes entre agosto de 2021 y agosto de 2022. El 54,7% eran mujeres, con una edad media de 76,7±9,5 años y el 68,8% con diagnóstico de FA no valvular. Las puntuaciones medias en las escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED fueron de 3,7±1,5 y 1,67±0,9 respectivamente. La mayoría de los pacientes estaban jubilados (86,9%), carecían de estudios (40,3%) o habían completado solo estudios primarios (39,3%). El 88,8% refería tomar siempre su tratamiento anticoagulante. El 97,7% siempre acudía a los controles ambulatorios de la anticoagulación. Sin embargo, el 23,6% desconocía el objetivo de la toma del anticoagulante y solo el 2,6% refirió conocer el porcentaje de TRT que define un buen control de la anticoagulación. El resto de las características de los pacientes se describen en la tabla 1.

De los pacientes incluidos en el estudio, solo el 38,4% tenía un TRT adecuado en el último año (TRT≥65%). Sin embargo, cuando los pacientes respondían a la pregunta de cómo definían la calidad de su anticoagulación en el último año, el 85,2% la definió como buena o muy buena frente al 14,8% que la definió como mala o muy mala. Entre los que indicaron una calidad buena o muy buena, el 43,8% presentaba un TRT≥65% frente a los pacientes que indicaron una calidad mala o muy mala, de los cuales el 93,3% presentaba un TRT<65%. En el análisis multivariante, 3 variables se asociaron de forma independiente con una adecuada percepción de la anticoagulación: puntuación en la escala HAS-BLED (OR=0,40; IC95%, 0,28-0,56; p<0,001), situación laboral jubilado (OR=3,01; IC95%, 1,34-6,75; p=0,007) y disponer de estudios superiores (OR=0,35; IC95%, 0,14-0,86; p=0,023) (tabla 2).

Nuestro trabajo pone de manifiesto una percepción excesivamente optimista de los pacientes con FA anticoagulados con AVK sobre la calidad de su anticoagulación, definiéndola en nuestro estudio como buena o muy buena en el 85,2% de los casos. Este dato contrasta con una calidad subóptima de anticoagulación, siendo incluso peor que en registros previos2, con solo el 38,4% de los pacientes con un TRT≥65%.

Aunque los AVK se han utilizado durante años como tratamiento anticoagulante de elección en pacientes con FA, estos fármacos presentan importantes limitaciones de uso entre las que destaca la dificultad para mantener una anticoagulación estable debido a su estrecho margen terapéutico y a su interacción con fármacos y alimentos. A diferencia de los AVK, los ACOD proporcionan una anticoagulación mucho más estable y predecible, siendo más eficaces en la prevención de ictus y embolia sistémica, junto con un menor riesgo de sangrado3. Por ello, estos fármacos son de primera elección frente a los AVK para pacientes con FA no valvular e indicación de anticoagulación. Sin embargo, la prescripción de ACOD y su financiación por el sistema sanitario público en España está sujeta al informe de posicionamiento terapéutico de 2016, que prácticamente restringe su uso como fármacos de segunda línea. Además, muchos profesionales siguen prescribiendo AVK a pacientes que serían candidatos a ACOD como consecuencia de los obstáculos administrativos para obtener su aprobación y por la falta de acceso directo a los controles de la razón internacional normalizada. A estos factores se suma la incorrecta percepción de los médicos respecto a la tasa de control adecuado de los AVK y posiblemente también la inadecuada percepción de los propios pacientes, lo que llevaría a no reclamar un cambio en el tratamiento anticoagulante cuando existe un control de la anticoagulación subóptimo.

Aunque en nuestro trabajo un amplio porcentaje de los pacientes acudía de manera regular a los controles de anticoagulación y presentaba una buena adherencia terapéutica, cerca de la cuarta parte desconocía el objetivo de la toma del anticoagulante y un porcentaje muy bajo conocía el porcentaje de TRT objetivo, si bien este concepto puede resultar confuso para los pacientes. Aunque 3 variables se relacionaron de forma independiente con una adecuada percepción de la anticoagulación, debido al alto porcentaje de pacientes con una anticoagulación subóptima que refirieron un control bueno de la misma, la estimación del TRT debería de ser parte de la rutina habitual de las consultas de pacientes con FA anticoagulados con AVK. Además, el tiempo necesario para su comprobación no es excesivamente prolongado, siendo en una encuesta de ámbito nacional reciente de 1,16±1,40min6.

Pese a las limitaciones metodológicas del trabajo, entre las que se destaca su carácter unicéntrico, nuestros resultados refuerzan la importancia de informar a todos los pacientes sobre los objetivos y las distintas alternativas terapéuticas de anticoagulación, además de calcular de manera sistemática el TRT en consulta.