El término amiloidosis agrupa a una serie de enfermedades que comparten el depósito de proteínas que se pliegan de manera incorrecta y se agrupan para formar depósitos insolubles que pueden interferir con la función normal de los órganos. En el caso de la amiloidosis cardiaca, se han descrito hasta 9 proteínas amiloidogénicas que pueden estar involucradas1. Sin embargo, en más del 98% de los casos el depósito amiloideo de debe a fibrillas compuestas por cadenas ligeras de inmunoglobulina monoclonal (AL) o transtirretina (ATTR), ya sea en su forma hereditaria (ATTRv) o adquirida (ATTRwt)2.

Hasta hace unos años, la única forma de diagnosticar la amiloidosis cardiaca era mediante biopsia endomiocárdica o biopsia extracardiaca junto con signos de amiloidosis en ecocardiograma o resonancia magnética cardiaca. El diagnóstico se basa en la demostración de depósitos de amiloide mediante tinción con rojo Congo y la característica birrefringencia «verde manzana» bajo el microscopio de luz polarizada. Posteriormente, la tipificación del amiloide se realiza mediante inmunohistoquímica o en algunos casos mediante espectrometría de masas o microscopia inmunoelectrónica3. Desde 2016, esta situación ha cambiado para los diagnósticos de ATTRwt y ATTRv, ya que Gillmore et al. demostraron que una captación de radiotrazador marcado con difosfonatos grado 2 o 3 en la gammagrafía ósea y ausencia de proteína monoclonal en suero u orina tuvieron una especificidad y un valor predictivo positivo para amiloidosis ATTR cardiaca del 100%4.

Carlos Gardel decía en su tango Volver: «Sentir que es un soplo la vida, que 20 años no es nada, que febril la mirada errante en las sombras, te busca y te nombra». Pues bien, en el trabajo recientemente publicado en REC: CardioClinics por Carretero et al.5, 2 décadas es mucho tiempo. Los autores muestras una serie de casos de amiloidosis diagnosticadas entre 2005 y 2022 en el Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. El trabajo es relevante porque pone en el contexto de Latinoamérica la evolución del diagnóstico de la amiloidosis con afectación cardiaca. El punto de inflexión aparece precisamente en 2016, cuando los autores describen que empiezan a llevar a cabo diagnósticos no invasivos en ATTR. La principal consecuencia del diagnóstico no invasivo ha sido el aumento exponencial de casos de ATTRwt, pasando de una ausencia de diagnósticos entre 2005-2010 a ser el subtipo más diagnosticado entre 2017 y 2022 (49% de los casos).

El aumento de la sospecha diagnóstica por un mayor conocimiento de la enfermedad, así como el desarrollo de fármacos dirigidos a la etiología, han hecho que la amiloidosis tienda a diagnosticarse en estadios más precoces. Esto se pone también de manifiesto de forma indirecta en el trabajo de Carretero et al., con menor prevalencia de insuficiencia renal, síntomas gastrointestinales o polineuropatía en el último periodo correspondiente a 2017-20225. Asimismo, estos hallazgos también traducen un aumento de los diagnósticos de ATTRwt, en donde la afectación es principalmente cardiológica. En este sentido, los autores recalcan que en el último periodo (2017-2022) se observa un aumento en la frecuencia de detección de insuficiencia cardiaca. Esto también traduce lo que se ha observado en otras partes del mundo, con una prevalencia del 13-14% de ATTRwt entre pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada en trabajos tanto europeos como americanos6,7. Sin embargo, también hay que tener en cuenta que más de un tercio de los pacientes con ATTRwt presentan FEVI <50%, por lo que la sospecha de esta enfermedad no se debe limitar a casos con FEVI conservada8.

A pesar de las diferencias temporales en cuanto al subtipo de amiloidosis en el trabajo de Carretero et al., la amiloidosis AL es la más prevalente en su serie. En este caso, tal y como establecen los autores, es muy importante tener en cuenta que el diagnóstico siempre debe ir acompañado de confirmación histológica2,9. Teniendo en cuenta el pronóstico de esta entidad, es fundamental llegar a un diagnóstico precoz.

A veces no es fácil por la disparidad de síntomas, pero debe considerarse en pacientes con señales de alarma como proteinuria inexplicable, neuropatía periférica con características autonómicas, hepatomegalia, coagulopatía por deficiencia del factor X adquirido, macroglosia o equimosis periorbitarias, así como miocardiopatía sugestiva de depósito amiloide. En ocasiones, son pacientes ya diagnosticados de mieloma múltiple o gammapatía monoclonal10. Asimismo, es muy importante recalcar que cuando existe una sospecha de amiloidosis cardiaca, las dos pruebas fundamentales para orientar el diagnóstico hacia AL o ATTR será el estudio hematológico y la gammagrafía con bifosfonatos. El estudio hematológico incluirá siempre determinación de cadenas ligeras libres en sangre e inmunofijación en sangre y orina, no debe faltar ninguno de los tres componentes2,9,10.

Carretero et al., exponen una serie de limitaciones en su trabajo publicado en REC: CardioClinics5. Hacen referencia al posible registro incompleto de datos clínicos y a las limitaciones de las técnicas diagnósticas en el pasado. Sin embargo, considero que más que limitaciones, suponen situaciones de vida real con las que se pueden identificar muchos otros centros que también han vivido una evolución similar en el diagnóstico de la amiloidosis en las últimas 2 décadas. El trabajo es por tanto relevante porque da a conocer la situación actual de la amiloidosis en un centro de referencia en Argentina y se llega a una conclusión superponible al resto del mundo: incremento en la detección de casos, muy relacionado con el desarrollo de técnicas diagnósticas no invasivas. Asimismo, podemos añadir que hoy existe una mayor sospecha de la enfermedad por el hecho de disponer de tratamientos específicos y porque se ha abandonado la idea de que es una enfermedad rara, en el caso de la amiloidosis ATTRwt (fig. 1). Por tanto, en lo que respecta a la amiloidosis, no solo no podemos decir que «20 años no es nada», sino que suponen una eternidad.

Figura 1.

Factores implicados en el aumento de diagnósticos de amiloidosis cardiaca en los últimos años. ATTR: amiloidosis por transtirretina; ATTRwt: amiloidosis por transtirretina nativa, no hereditaria; FEVIc: fracción de eyección de ventrículo izquierdo conservada; IC: insuficiencia cardiaca.

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